护理文书规范化书写指南及范例

护理文书规范化书写指南及范例护理文书是护理工作的重要组成部分，它不仅是对患者病情观察、护理措施落实以及护理效果评价的客观记录，更是医疗质量、法律凭证与护理专业水平的直接体现。规范化书写护理文书，是每一位护理人员必须掌握的核心技能。为帮助临床护理人员提升文书书写质量，特制定本指南，并辅以范例说明。一、护理文书规范化书写的意义与基本原则（一）意义1.医疗质量保障：准确、完整的护理记录是患者得到连续、有效治疗与护理的基础。2.法律依据：在医疗纠纷、事故处理中，护理文书是重要的原始证据。3.护理专业发展：规范的文书反映了护理程序的应用和护理专业的科学性。4.信息沟通：为医疗团队内部及跨科室、跨机构间的信息传递提供清晰、准确的依据。5.教学科研：是临床教学、科研工作不可或缺的第一手资料。（二）基本原则1.真实性原则：记录的内容必须是患者客观存在的情况、护士亲自观察到的事实以及执行的医嘱和护理措施。严禁虚构、篡改、隐瞒。2.准确性原则：用词确切，数据准确，避免模糊、歧义的描述。3.完整性原则：记录应包含患者病情变化、所施护理措施、效果及相关沟通等所有重要信息，确保病程的连续性。4.及时性原则：护理行为完成后应立即记录，避免拖延和回忆性记录，确保信息的时效性。5.规范性原则：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确，格式统一。6.客观性原则：如实记录观察到的情况，避免主观臆断和个人情感色彩。7.保密性原则：严格遵守医疗保密制度，不得泄露患者隐私信息。二、护理文书书写的基本要求（一）内容要求1.主题明确：围绕患者病情、治疗、护理展开，突出重点。2.逻辑清晰：按时间顺序或病情发展顺序记录，条理清楚。3.重点突出：对关键病情变化、重要治疗护理措施、特殊检查结果及患者主诉等应详细记录。4.客观描述：对患者的症状、体征应进行客观描述，避免使用“估计”、“可能”、“大概”等不确定词汇（除非在描述患者主诉或医生判断时）。5.措施具体：护理措施应具体、可操作，能体现护理行为。6.效果评价：对实施的护理措施应进行效果评价和记录。（二）语言文字要求1.使用规范汉字：避免错别字、自造字。2.运用医学术语：术语应准确、规范，避免口语化。3.语句通顺：语法正确，表达清晰。4.标点正确：正确使用标点符号，以准确表达语意。（三）格式要求1.统一规范：按照医疗机构规定的格式和项目书写。2.眉栏完整：各项楣栏如患者姓名、床号、住院号等应填写齐全。3.日期时间：采用24小时制记录，日期用年、月、日，时间精确到分钟。4.签名清晰：记录后需签署当班护士全名，实习或进修护士应在带教老师指导下书写并双签名（带教老师在前）。（四）修改要求1.保持原貌：书写错误时，不得随意涂改、刮擦、粘贴。2.规范修改：应在错字上划双线（手写时），保留原字迹清晰可辨，然后在其上方或旁边书写正确内容，并注明修改日期、时间及修改人签名。电子病历按系统规定进行修改痕迹保留。三、常见护理文书的书写要点及范例（一）体温单（T/P/R/BP单）书写要点：*准确测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量、大便次数、身高（入院时）等。*按规定符号和单位记录，点圆线直。*体温不升、高热惊厥等特殊情况需在相应时间栏内注明。*住院日期、手术/分娩后天数等按规范填写。（注：体温单格式相对固定，此处重点强调数据准确性和符号规范性，范例从略，各医疗机构有标准模板。）（二）入院护理评估单书写要点：*全面系统：从生理、心理、社会、文化等多维度进行评估。*重点突出：对与本次发病相关的既往史、现病史、过敏史等应详细询问并记录。*客观准确：评估所得信息应客观记录，对患者的主观感受应加引号。*及时完成：一般要求患者入院后2小时内完成（具体按医院规定）。范例：入院护理评估单*患者基本信息：*姓名：张三性别：男年龄：XX岁民族：汉*婚姻：已婚职业：退休出生地：XX省XX市*入院日期：XXXX年X月X日X时X分入院方式：步行/轮椅/平车*记录日期：XXXX年X月X日X时X分记录护士：李四*床号：X床住院号：ZYXXXX*主要诊断（医生诊断）：冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛*入院主诉：“间断胸痛X天，加重X小时”*简要病史：患者缘于X天前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨感，持续约X分钟后自行缓解，未予重视。X小时前上述症状再次发作，程度较前加重，伴出汗，休息后无明显缓解，遂来我院，急诊以“冠心病心绞痛”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。*既往史：高血压病史X年，最高血压XX/XXmmHg，长期口服“XX”药物，血压控制尚可。否认糖尿病、脑血管病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。*生活状况及自理能力：*饮食：普食，口味偏咸。*睡眠：每日约X小时，偶有入睡困难。*排便：每日1次，成形软便。排尿：正常，无尿频尿急尿痛。*活动：日常活动可，发病时活动耐力下降。*自理能力：Barthel指数评分XX分（中度/轻度依赖或自理）。*心理社会评估：*情绪状态：焦虑，对疾病预后有担忧。*认知能力：清楚，能准确回答问题。*家庭支持：家人关心，能提供照顾。*体格检查（护理部分）：*T:XX.X℃P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XXmmHgSpO2:XX%（未吸氧状态下）*神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。*皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性可，双下肢无水肿。*淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。*头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。*四肢：四肢无畸形，关节活动自如，肌力、肌张力正常。*专科评估：（针对冠心病患者）*疼痛：目前胸骨后疼痛评分X分（VAS评分），性质为压榨感，放射至左肩背部。*心电图：入院时心电图示：窦性心律，ST段在II、III、aVF导联压低约0.1mV。*护理诊断（初步）：1.急性疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。2.焦虑：与疾病发作及担心预后有关。3.活动无耐力：与心肌氧供失衡有关。4.知识缺乏：与对疾病认识不足有关。5.潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心源性休克。范例解析：此范例涵盖了入院评估的主要内容，对患者的基本情况、病史、生活状况、心理状态及体格检查（护理视角）进行了较为全面的记录。主诉部分使用引号，体现了患者的主观感受。专科评估突出了与疾病相关的重点。护理诊断初步形成，为后续护理计划提供了依据。（三）护理记录单（护理病程记录）书写要点：*动态记录：及时记录患者病情变化、治疗执行情况、护理措施落实情况及效果。*重点记录：对危重症患者、病情不稳定患者、特殊治疗患者应加强记录频次和详细程度。*沟通记录：与医生、患者及家属的重要沟通内容应记录，特别是病情告知、特殊检查/治疗同意书的签署过程等。*突发事件：患者发生病情突变、意外事件等情况时，应详细记录事件发生的时间、地点、经过、所采取的抢救措施、患者转归及上报情况。范例1：常规病情观察与护理记录（PIO格式）[日期][时间]患者神志清楚，精神尚可。主诉“胸口不疼了”。生命体征：TXX.X℃，PXX次/分，RXX次/分，BPXX/XXmmHg，SpO2XX%（未吸氧）。遵医嘱予“阿司匹林肠溶片”100mg口服，患者无不适主诉。指导患者卧床休息，避免情绪激动及剧烈活动，讲解冠心病饮食注意事项，患者表示理解。[日期][时间]巡视病房，患者卧床休息中，无不适主诉。双下肢无水肿。遵医嘱监测血压，BPXX/XXmmHg。范例2：病情变化及处理记录[日期][时间]患者于[具体时间，如14:30]突然出现胸闷、胸痛，呈压榨样，伴出汗，自述“和入院时感觉一样，比上次重一点”。立即通知医生王五主治医师。[日期][时间]查体：PXX次/分，RXX次/分，BPXX/XXmmHg，SpO2XX%（鼻导管吸氧3L/min状态下）。心电图示：II、III、aVF导联ST段较前压低0.1mV。[日期][时间]遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服。[日期][时间]患者胸闷、胸痛症状较前缓解，自述“好多了”。生命体征：PXX次/分，RXX次/分，BPXX/XXmmHg，SpO2XX%。继续密切观察病情变化。范例解析：范例1为常规情况下的护理记录，记录了患者主诉、生命体征、医嘱执行、护理措施及健康指导。范例2记录了患者病情突发变化的过程，包括发现时间、症状、报告医生、查体结果、遵医嘱处理及处理后的效果评价，体现了及时性和动态性。记录中对患者的主诉使用了引号，对医疗措施注明了“遵医嘱”。（四）护理计划单书写要点：*个体化：根据患者的具体病情、护理诊断及个体需求制定。*可操作性：护理措施应具体、明确，具有可操作性。*阶段性：根据患者病情变化及时调整护理计划。*包括评估、诊断、目标、措施、评价：形成一个完整的护理程序闭环。范例：（针对上述冠心病患者的部分护理计划）护理诊断护理目标护理措施效果评价(日期/时间):-------------------:-------------------------------------------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:-------------------急性疼痛：与心肌缺血、缺氧有关患者疼痛评分降至3分以下或疼痛缓解1.卧床休息，协助取舒适体位。[日期]疼痛评分X分2.遵医嘱给予止痛、扩血管药物，观察疗效及不良反应。3.密切监测生命体征及心电图变化，观察疼痛性质、部位、程度、持续时间及诱发因素。4.提供安静、舒适的病室环境，减少不良刺激。焦虑：与疾病发作及担心预后有关患者焦虑情绪减轻，能配合治疗护理1.主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理支持。[日期]患者情绪较前平稳2.向患者解释疾病相关知识、治疗方案及预后，减轻其不确定感。3.鼓励家属陪伴，给予情感支持。范例解析：此护理计划单清晰列出了护理诊断、期望达到的护理目标、为达成目标所采取的具体护理措施以及对效果的追踪评价。体现了护理程序的应用，使护理工作更具计划性和针对性。四、常见问题与注意事项1.记录不及时、不连贯：易导致遗漏重要信息或回忆错误。应做到“做什么，记什么，何时做，何时记”。2.内容空洞、千篇一律：如“生命体征平稳，病情无特殊变化”等，缺乏具体描述。应根据患者实际情况记录。3.重点不突出：对关键病情变化和重要护理措施记录简略。4.主观臆断：如记录“患者看起来好多了”，应改为客观描述如“患者神志清楚，能自主下床活动，无不适主诉”。5.医学术语使用不当或不规范。6.字迹潦草（手写时）、签名不清晰。7.修改不规范：随意涂改