ICU护士操作规程与注意事项手册

ICU护士操作规程与注意事项手册前言本手册旨在为ICU护士提供一套系统、规范的操作指引，涵盖日常工作中的核心流程与关键注意事项。ICU工作环境特殊，患者病情危重、变化迅速，护理工作责任重大。希望通过本手册的内容，帮助护士同志们进一步提升专业素养与操作技能，确保护理质量与患者安全。本手册将随着医学发展与临床实践不断修订完善，恳请各位同仁在使用过程中提出宝贵意见。第一章总则1.1工作宗旨ICU护理工作应以患者为中心，以病情监测为基础，以生命支持为核心，强调精准操作、快速反应与团队协作，最大限度挽救患者生命，促进其康复。1.2职业道德遵守职业道德规范，尊重患者人格与权利，保护患者隐私。工作中做到严谨、慎独、诚信、廉洁，对患者极端负责，对技术精益求精。1.3核心原则*安全第一：任何操作都必须将患者安全放在首位，严格执行查对制度与操作规程。*预防为主：积极预防并发症，如感染、压疮、深静脉血栓等。*动态评估：持续、动态评估患者病情变化，及时调整护理方案。*有效沟通：加强与医生、其他护士及相关科室人员的沟通，确保信息传递准确、及时。*人文关怀：在提供专业护理的同时，关注患者及家属的心理需求，提供必要的心理支持与安慰。第二章患者评估与病情监测2.1入院与转入评估2.1.1评估内容接收新入院或转入患者时，应立即协同医生对患者进行全面、快速的初始评估。内容包括但不限于：*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，注意其数值与波形变化趋势。*意识状态：采用GCS评分或镇静评分等工具进行评估，观察瞳孔大小、对光反射。*呼吸系统：呼吸频率、节律、幅度，氧疗方式与浓度，呼吸音，有无呼吸困难征象。*循环系统：心率、心律，有无心律失常，皮肤黏膜色泽、温度、湿度，毛细血管充盈时间，尿量。*神经系统：肢体活动度、肌张力、有无病理征。*消化系统：腹部体征、肠鸣音、排便情况、有无消化道出血。*泌尿系统：尿液颜色、性质、量，肾功能指标。*皮肤与黏膜：完整性、有无压疮、皮疹、出血点，黏膜有无水肿、溃疡。*管路情况：各类引流管、气管插管/切开、中心静脉导管、动脉导管等的在位情况、固定是否妥善、引流液性质与量。*治疗与用药：当前主要治疗措施，正在使用的药物（尤其是血管活性药物、镇静镇痛药物、抗凝药物等）。*心理状态与家庭支持：患者情绪反应，家属的焦虑程度与理解配合度。2.1.2注意事项*评估应迅速、有序，重点突出，先关注危及生命的情况。*详细查阅转运交接记录，与转出科室护士充分沟通，明确患者目前存在的主要问题及潜在风险。*对于躁动或不合作患者，评估时需注意自身及患者安全，必要时遵医嘱使用镇静药物后再进行详细评估。*评估结果应及时、准确记录于护理文书，并向医生汇报重要异常发现。2.2病情动态监测2.2.1生命体征监测*根据患者病情严重程度及治疗需求，设定合理的监测频率，常规包括每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，并记录。*对于使用呼吸机、血管活性药物或病情不稳定的患者，应持续监测相关参数，并密切观察其变化趋势。*注意识别异常生命体征的早期信号，如心率突然增快或减慢、血压波动、氧饱和度下降等，及时报告医生。2.2.2意识状态监测*常规采用GCS评分，每1-2小时评估一次，病情变化时随时评估。*对于镇静患者，应根据镇静目标（如RASS评分）进行评估与调整，避免过深或过浅镇静。*观察患者对刺激的反应、瞳孔大小、形状、对光反射的变化，警惕颅内压增高或脑疝等情况。2.2.3有创压力监测（动脉压、中心静脉压）*确保监测管路通畅、无气泡、压力传感器归零准确，并与患者心脏在同一水平。*密切观察压力波形变化，其形态改变往往早于数值变化，能提示病情变化或导管位置异常。*严格无菌操作，定期更换敷料与冲洗液，观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液。2.2.4其他重要指标监测*尿量：准确记录每小时尿量，观察尿色、尿比重变化，评估肾功能及循环灌注情况。*血气分析：根据病情需要及时采集，准确解读结果，为呼吸支持与酸碱平衡调整提供依据。*实验室检查结果：及时追踪血常规、生化、凝血功能等指标变化，结合临床进行分析。*疼痛评估：对于清醒患者，常规进行疼痛评估（如NRS评分），并采取相应镇痛措施。第二章治疗性操作2.1给药治疗2.1.1口服给药*确认患者意识清楚，吞咽功能正常，无恶心呕吐。*协助患者取舒适体位，将药物碾碎（如需要）并用水送服，观察服药过程，确认药物服下。*对于鼻饲患者，给药前应确认胃管在位且胃排空良好，将药物研碎溶解后注入，给药前后用温水冲洗胃管，避免药物相互作用或堵塞管腔。*观察药物疗效及不良反应。2.1.2注射给药（含静脉输液与泵注）*查对制度：严格执行“三查七对”，核对药品名称、规格、剂量、用法、时间、患者信息、药品有效期及配伍禁忌。*静脉输液：*选择合适的静脉通路，评估穿刺部位皮肤及血管情况。*严格无菌操作，消毒皮肤，正确穿刺，妥善固定。*根据患者年龄、病情、药物性质调节输液速度，特殊药物使用输液泵控制。*密切观察输液部位有无红肿、渗液、疼痛，有无输液反应。*静脉泵注药物：*常用于血管活性药物、镇静镇痛药物、抗心律失常药物等。*专用通路，最好是中心静脉通路，避免与其他药物共用通路，以防相互作用或剂量误差。*精确配置药物浓度，清晰标注药物名称、剂量、浓度、配制时间、泵注速度。*更换药液或结束泵注时，注意药物的延续性，防止血压、心率等剧烈波动。*密切监测患者生命体征及药效，根据医嘱及患者反应调整泵速。*肌内注射与皮下注射：选择合适部位，避开红肿、硬结、瘢痕处，严格无菌操作，缓慢推注，观察有无局部反应。2.1.3输血治疗*严格执行输血查对制度，双人核对医嘱、输血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果。*核对患者床号、姓名、住院号、血型。*检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色、性状是否正常。*输血前将血袋轻轻摇匀，避免剧烈震荡。*建立单独的静脉通路，开始时速度宜慢（15-20滴/分），观察15-20分钟无不良反应后，再根据病情调整速度。*输血过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难、腰痛、酱油色尿等输血反应，一旦发生，立即停止输血，报告医生，保留血袋及输血器以备核查，并遵医嘱处理。*输血完毕后，继续观察患者有无迟发性输血反应，并将输血记录单填写完整。2.2穿刺技术2.2.1动脉血气标本采集*常用部位：桡动脉、股动脉、足背动脉。首选桡动脉，穿刺前需做Allen试验。*严格无菌操作，消毒皮肤，操作者戴无菌手套。*用专用血气针或2ml注射器（肝素化），以合适角度进针，见鲜红色回血（搏动性）后，抽取所需血量。*拔针后立即用无菌干棉签或纱布按压穿刺点5-10分钟（有凝血功能障碍者适当延长），力度适中，避免出血或血肿。*立即将标本轻轻摇匀，排出气泡，用橡皮塞封闭针头，标注患者信息、采血时间、体温、吸氧浓度（或呼吸机参数），及时送检。2.2.2中心静脉置管护理*导管维护：*严格无菌操作，定期更换敷料（透明敷料每72-96小时一次，纱布敷料每48小时一次，污染、松动或渗血时立即更换）。*更换敷料时，应自下而上或由外向内去除旧敷料，观察穿刺点有无红肿、渗液、渗血。*消毒皮肤时，以穿刺点为中心，用含氯己定或碘伏的无菌棉签进行螺旋式消毒，直径≥8cm，待干后再贴新敷料。*妥善固定导管，避免牵拉、扭曲。*冲管与封管：*每次输液前后、输血或输注高浓度液体（如脂肪乳、血液制品）后，以及治疗间歇期，均需用生理盐水脉冲式冲管，确认导管通畅。*治疗结束或暂停输液时，用肝素盐水（浓度根据导管类型及患者情况而定）正压封管。*禁止用含血液或药液的注射器直接冲管或封管。*并发症观察：密切观察有无导管相关感染、导管堵塞、空气栓塞、血栓形成、气胸、血胸等并发症的征象。第三章呼吸支持与气道管理3.1氧疗*根据患者病情、血氧饱和度监测结果选择合适的吸氧方式（鼻导管、面罩、文丘里面罩等）和吸氧浓度。*密切监测血氧饱和度、呼吸频率、节律、深度及患者舒适度，根据监测结果调整氧疗方案。*注意湿化氧气，避免气道干燥。*观察氧疗效果及不良反应（如氧中毒、二氧化碳潴留加重等）。3.2人工气道护理（气管插管/气管切开）3.2.1固定与位置确认*气管插管：妥善固定，每班测量并记录插管深度（门齿或鼻尖至管口距离），听诊双肺呼吸音是否对称，必要时通过X线确认导管位置。*气管切开：固定带应系死结，松紧度以能容纳一指为宜，防止过紧影响血液循环或过松导致导管脱出。3.2.2气囊管理*维持气囊适当压力，理想的气囊压力为25-30cmH₂O。*可采用手动测压法或专用气囊压力监测仪定期监测（每4-6小时一次）。*对于无需严格密闭的患者，可采用最小漏气技术或最小闭合容积技术，但需权衡误吸风险。*吸痰前、放气囊前应充分吸净口鼻腔及气囊上方分泌物。3.2.3吸痰护理*指征：患者出现咳嗽、听诊有痰鸣音、呼吸机气道压力升高、血氧饱和度下降等情况时。*无菌操作：严格执行无菌技术，使用一次性吸痰管，每吸痰一次更换一根吸痰管。*操作方法：*吸痰前给予高浓度氧气吸入1-2分钟（根据呼吸机设置或遵医嘱）。*吸痰管直径不超过气管导管内径的1/2。*轻柔插入吸痰管至遇到阻力时后退1-2cm，打开负压（成人-120至-150mmHg，儿童酌情降低），边旋转边缓慢退出，每次吸痰时间不超过15秒。*吸痰过程中密切观察患者心率、血压、血氧饱和度及面色，如有异常立即停止操作。*吸痰后再次给予高浓度氧气吸入，待血氧饱和度恢复稳定后再调回原吸氧浓度。*先吸气管内，再吸口鼻腔分泌物。*气道湿化：根据患者情况选择合适的湿化方式（如加热湿化器、人工鼻、气道内滴注等），保持气道湿化满意，痰液稀薄易咳出或吸出。3.3呼吸机应用与护理配合*熟悉呼吸机性能：掌握所使用呼吸机的基本操作、模式选择、参数调节及报警处理。*连接与调试：根据医嘱正确连接呼吸机管路，检查管路连接是否紧密、有无漏气，湿化器水位是否合适，参数设置是否准确。*病情观察：*密切观察患者呼吸与呼吸机是否同步，有无人机对抗。*监测潮气量、分钟通气量、气道压力（峰压、平台压、PEEP）、呼吸频率、吸入氧浓度等参数。*观察患者神志、面色、胸廓起伏、皮肤黏膜颜色、尿量等。*定期监测血气分析，根据结果遵医嘱调整呼吸机参数。*报警处理：呼吸机报警时，应立即查看原因，常见原因包括气道阻塞、管路脱落或漏气、患者病情变化等，及时处理，确保患者安全。*呼吸机管路护理：保持管路通畅，妥善固定，避免受压、扭曲、折叠。集水杯应处于最低位置，及时倾倒冷凝水，避免反流。根据情况定期更换呼吸机管路及附件。*撤机与拔管配合：当患者病情好转，符合撤机指征时，协助医生进行撤机评估（如自主呼吸试验），做好拔管前准备（吸痰、准备吸氧装置、急救物品等），拔管后密切观察患者呼吸情况，防止拔管后呼吸困难。第四章基础护理与舒适管理4.1体位管理与活动*根据患者病情协助采取合适体位，如平卧位、半卧位、侧卧位等。*对于机械通气患者，无禁忌证时抬高床头30°-45°，可减少反流误吸风险。*定时协助患者翻身、叩背，每2小时一次（或根据病情及皮肤情况调整），预防压疮及肺部并发症。翻身时注意保护各种管路，避免牵拉、脱出。*在病情允许的情况下，鼓励并协助患者进行早期活动，如床上肢体被动/主动活动，促进血液循环，预防深静脉血栓，改善呼吸功能。4.2压疮预防与护理*风险评估：对所有患者入院时及定期进行压疮风险评估（如Braden评分），对高危患者采取重点预防措施。*皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、压力等刺激。使用温和的清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿、尿湿的衣物及床单。*减压措施：使用气垫床、减压床垫、软枕等，避免骨隆突处长期受压。正确使用便盆，避免拖拉动作。*营养支持：保证患者充足的营养摄入，必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持，改善皮肤营养状况。*创面处理：一旦发生压疮，应根据压疮分期及创面情况，遵医嘱采取相应的换药方法与治疗措施，促进创面愈合。4.3口腔护理*对于清醒合作患者，协助其每日刷牙2次，饭后漱口。*对于昏迷、禁食或气管插管/切开患者，每日进行口腔护理2-3次，根据口腔pH值选择合适的口腔护理液（如生理盐水、呋喃西林、碳酸氢钠等）。*操作时动作轻柔，避免损伤口腔黏膜及牙龈，观察口腔有无溃疡、出血、真菌感染等。对于气管插管患者，操作前妥善固定插管，防止脱出。4.4导尿管护理*妥善固定导尿管，避免牵拉、扭曲，引流管应低于膀胱水平，防止尿液反流。*保持引流系统密闭，更换尿袋时严格无菌操作，引流袋每周更换1-2次（根据产品说明），出现破损或污染时及时更换。*观察尿液颜色、性质、量，准确记录尿量，