盆腔器官脱垂中国诊治指南

盆腔器官脱垂中国诊治指南盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse,POP）是因盆底支持结构缺陷或功能障碍导致的阴道前壁、后壁、子宫或阴道穹窿向下移位的一组疾病，常合并下尿路、肠道及性功能障碍，严重影响患者生活质量。我国流行病学调查显示，已婚已育女性POP总体患病率约为14.6%，60岁以上女性患病率可达28.0%，且随年龄增长呈上升趋势，是妇科及盆底外科的常见问题。一、病因与危险因素POP的发生是多因素共同作用的结果，涉及解剖结构、生物力学、遗传及环境等多维度改变。1.解剖结构异常：盆底支持结构包括盆底肌（如肛提肌）、筋膜（如耻骨宫颈筋膜、直肠阴道筋膜）及韧带（如主韧带、骶韧带）。分娩过程中，尤其是难产、产钳助产或巨大儿分娩时，可导致肛提肌撕裂（发生率约15%-35%）、神经（阴部神经）损伤及筋膜分离，破坏盆底“吊床”结构的完整性。2.生物力学改变：长期腹压增加是重要诱因，如慢性咳嗽（COPD、哮喘）、便秘（排便时Valsalva动作）、肥胖（BMI≥25kg/m²者风险增加1.5-2倍）及重体力劳动（每日负重＞10kg持续5年以上）。腹压持续作用于盆底，可加速已受损支持结构的进一步松弛。3.激素水平变化：绝经后雌激素缺乏（血清雌二醇＜50pg/ml）可导致盆底组织胶原合成减少、降解增加，阴道黏膜萎缩，支持力下降。研究显示，绝经时间每增加5年，POP风险升高1.2倍。4.遗传与医源性因素：家族史阳性（一级亲属患病）者风险增加2-3倍，可能与胶原代谢相关基因（如COL1A1、COL3A1）多态性有关。此外，子宫切除术后（尤其是经阴道子宫切除术）可能破坏骶韧带-主韧带复合体，导致阴道穹窿脱垂（发生率约0.2%-4.4%）。二、临床表现与评估（一）症状POP的症状具有多样性，与脱垂部位及严重程度相关：-局部症状：主要表现为阴道内肿物脱出，初期于久站、咳嗽或劳累后出现，平卧可还纳；重度脱垂（Ⅲ-Ⅳ度）时肿物持续脱出，伴摩擦感、疼痛，甚至表面溃疡、出血。-排尿异常：前壁脱垂（膀胱膨出）常合并压力性尿失禁（SUI），表现为咳嗽、打喷嚏时漏尿；若合并尿道膨出或膀胱颈抬高，可出现排尿困难（需手助还纳肿物后排尿）、残余尿增加（＞100ml），甚至尿潴留。-排便异常：后壁脱垂（直肠膨出）可导致排便不尽感、排便费力，约30%患者需手指压迫阴道后壁辅助排便（称为“手法辅助排便”）；严重者可合并乙状结肠膨出，出现慢性便秘或肠梗阻症状。-性功能障碍：约40%-60%患者存在性交不适、性欲减退，与阴道解剖结构改变及心理因素相关。（二）体征体格检查需在膀胱充盈（约300ml）及静息、Valsalva动作（最大用力屏气）状态下进行，重点评估脱垂程度及伴随功能障碍。1.POP-Q评分系统：通过测量阴道内6个点（Aa、Ap、Ba、Bp、C、D）及3条径线（gh、pb、tvl），将脱垂分为Ⅰ-Ⅳ度（表1）。该系统具有量化、可重复性高的特点，是目前国际通用的评估标准。-Aa/Ap：阴道前/后壁距处女膜3cm处的点，范围-3（未脱出）至+3（完全脱出）。-Ba/Bp：阴道前/后壁的最远脱垂点，需低于Aa/Ap。-C：宫颈或阴道穹窿的最远端，子宫切除术后为阴道残端。-D：后穹窿（仅未切除子宫者测量）。-gh：尿道口至处女膜后缘的距离（代表会阴体长度）。-pb：处女膜后缘至肛门口的距离（代表会阴后体长度）。-tvl：完全还纳脱垂后的阴道总长度。分度标准：Ⅰ度（所有测量点≤-1cm）；Ⅱ度（至少1个点＞-1cm但＜+1cm）；Ⅲ度（至少1个点≥+1cm但≤tvl-2cm）；Ⅳ度（所有脱垂点≥tvl-2cm，阴道完全外翻）。2.伴随功能评估：-尿动力学检查：用于鉴别压力性尿失禁（腹压漏尿点压＜60cmH₂O）与膀胱过度活动症（逼尿肌不自主收缩），合并排尿困难者需检测最大尿流率（Qmax＜15ml/s提示梗阻）及残余尿量。-排粪造影：评估直肠膨出深度（＞3cm为重度）、会阴下降（静息时会阴平面低于坐骨结节下缘＞2cm）及直肠前突。-盆底肌电图：检测肛提肌（尤其是耻尾肌）的收缩力及神经损伤（如纤颤电位提示神经源性损害）。-超声/磁共振（MRI）：经会阴超声可动态观察Valsalva动作时膀胱颈下降程度（＞2cm提示支持薄弱）；盆腔MRI能直观显示肛提肌形态（如撕裂、萎缩）及各器官移位情况。三、治疗原则与方案治疗需遵循个体化原则，综合考虑患者年龄、症状严重程度、生育需求、合并症及生活质量期望，优先选择创伤小、疗效确切的方案。（一）非手术治疗适用于Ⅰ-Ⅱ度脱垂、症状轻微或不能耐受手术者（如严重心肺疾病），目标是缓解症状、延缓脱垂进展。1.生活方式干预：-控制体重（BMI＜24kg/m²），每减重5%可降低脱垂进展风险15%-20%。-治疗慢性腹压增高疾病：使用抗胆碱能药物（如奥昔布宁）控制慢性咳嗽，调整饮食（增加膳食纤维至25-30g/d）及使用缓泻剂（如聚乙二醇）改善便秘。-避免久站、负重（单次负重＜5kg）及长时间Valsalva动作（如长时间蹲厕）。2.盆底肌训练（PFMT）：是POP非手术治疗的核心，通过主动收缩肛提肌增强盆底支持力。训练方案：收缩盆底肌（想象中断排尿或排便动作），持续5秒，放松10秒，重复15次为1组，每日3组；4周后可增加收缩时间至10秒，放松5秒。需配合生物反馈治疗（通过肌电或压力传感器指导正确收缩）以提高依从性，疗程至少3个月。研究显示，规范PFMT可使30%-50%患者症状改善，脱垂程度降低1度。3.子宫托治疗：子宫托是利用机械支撑将脱垂器官还纳至阴道内的装置，适用于不愿手术或手术禁忌者。-类型选择：支撑型（如环形、喇叭形）适用于轻中度脱垂；填充型（如立方体）适用于重度脱垂或阴道松弛明显者。-佩戴方法：选择大小合适的托（放入后无明显异物感，Valsalva动作时不脱出），首次佩戴需在医生指导下完成。每日晨起放入，睡前取出清洁（用肥皂水清洗后晾干），避免长期佩戴导致阴道溃疡（建议每3个月复查1次）。-注意事项：绝经后女性需联合局部雌激素（如雌三醇乳膏，每日1次，连用2周）以改善阴道黏膜弹性，降低溃疡风险。4.药物治疗：绝经后女性可局部使用雌激素（如雌二醇阴道环，每3个月更换1次），通过促进阴道上皮增生、增加胶原合成改善盆底支持力，但需排除雌激素禁忌证（如乳腺癌、子宫内膜癌病史）。（二）手术治疗手术指征：症状明显影响生活质量（如肿物脱出无法还纳、反复溃疡）、非手术治疗无效、脱垂程度≥Ⅲ度或合并重度尿失禁/排便障碍。手术目标是恢复解剖结构、改善功能并减少复发。1.重建性手术：旨在修复或加强盆底支持结构，保留阴道功能，适用于年轻、有性生活需求者。-阴道前壁修补术：沿阴道前壁切开，分离并折叠缝合耻骨宫颈筋膜，适用于单纯膀胱膨出（Ba点≥+1cm）。术后复发率约20%-30%，常需联合PFMT降低复发风险。-骶骨阴道固定术：经腹或腹腔镜将网片（聚丙烯网片）一端固定于骶骨岬前纵韧带，另一端缝合于阴道穹窿（子宫切除术后）或宫颈（保留子宫者）。该术式解剖复位率高（5年复发率＜10%），但需注意腹膜后出血（发生率约2%）及网片侵蚀（＜5%）。-骶棘韧带固定术：经阴道将阴道穹窿或宫颈缝合固定于单侧骶棘韧带（右侧为主），无需网片，适用于子宫切除术后穹窿脱垂或合并轻度前壁脱垂者。术后需注意坐骨神经损伤（短暂性下肢麻木，发生率＜3%）。2.封闭性手术：通过部分或完全闭合阴道腔达到支撑效果，适用于高龄（＞75岁）、无性生活需求、全身状况差者。-阴道半封闭术（LeFort手术）：切除阴道前后壁部分黏膜，将剩余黏膜对缝闭合阴道中段，保留两侧通道（排尿、排液）。手术时间短（约30分钟），复发率低（＜5%），但需排除宫颈/阴道恶性病变（术前需行TCT+HPV筛查）。3.子宫相关手术：对未绝经、希望保留子宫者，可选择曼氏手术（宫颈部分切除+主韧带缩短+阴道前后壁修补），但需严格评估宫颈病变（排除CINⅡ及以上）。子宫切除术仅适用于合并子宫病变（如多发肌瘤、腺肌病）者，需同时行阴道穹窿悬吊（如骶韧带悬吊）以降低术后穹窿脱垂风险（从4.4%降至1.2%）。四、围手术期管理与随访（一）术前准备-全面评估：包括心、肺、肝、肾功能（如心电图、肺功能、血生化），排除手术禁忌（如急性感染、凝血功能障碍）。-肠道准备：术前1天流质饮食，口服缓泻剂（如复方聚乙二醇电解质散）清洁肠道，减少术中肠损伤风险。-阴道准备：绝经后女性术前1周局部使用雌激素乳膏（如雌三醇，每日1次），改善阴道黏膜血供；合并阴道炎症者需先抗感染治疗（如甲硝唑阴道栓，每日1次，连用7天）。（二）术后管理-早期活动：术后6小时可床上翻身，24小时后下床活动，预防深静脉血栓（D-二聚体升高者可使用低分子肝素）。-排尿管理：保留导尿24-48小时，拔除后监测残余尿量（＜50ml为正常），残余尿＞100ml者需间歇导尿直至恢复自主排尿。-并发症处理：-出血：术后24小时内阴道出血量＞200ml提示活动性出血，需急诊探查止血。-网片侵蚀：表现为阴道异常分泌物、出血，需局部使用雌激素或手术修剪暴露的网片。-尿瘘/粪瘘：发生率＜1%，多因术中损伤膀胱或直肠，需术后3个月待组织水肿消退后修补。（三）随访术后1个月、3个月、6个月及1年需定期随访，评估内容包括：-症状评估：采用PelvicOrganProlapse/UrinaryIncontinenceSexualQuestionnaire（PISQ-12）评价生活质量改善情况。-解剖评估：通过POP-Q评分判断复发（≥Ⅱ度为复发）。-功能评估：尿流率、残余尿量（排尿功能）；排粪造影（排便功能）；盆底肌电图（肌肉收缩力）。五、特殊人群管理1.生育期女性：轻中度脱垂（Ⅰ-Ⅱ度）优先非手术治疗（PFMT+生活方式干预），避免妊娠及分娩加重脱垂。计划妊娠者需评估肛提肌损伤程度（经会阴超声），严重撕裂（缺损＞2cm）可考虑孕前修补以降低孕期脱