姑息治疗与安宁疗护基本用药指南(2025版)

姑息治疗与安宁疗护基本用药指南(2025版)一、疼痛管理用药原则与实践疼痛是姑息治疗与安宁疗护中最常见的症状，约70%-80%的终末期患者存在中重度疼痛，其中癌性疼痛占比超60%。疼痛管理需遵循“评估-干预-再评估”的动态循环，结合疼痛类型（伤害感受性、神经病理性、混合性）、强度（数字评分法NRS0-10分）及患者个体特征（年龄、肝肾功能、合并症）制定方案。（一）基础用药选择1.非阿片类镇痛药适用于轻中度疼痛（NRS1-3分）或与阿片类联合用于中重度疼痛。-非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选对乙酰氨基酚（成人最大剂量4g/日，肝功能不全者≤2g/日），因其胃肠道及血小板抑制风险较低；次选塞来昔布（200-400mg/日），注意心血管风险，禁用于重度心衰及消化道溃疡活动期。-cox-2抑制剂：仅推荐用于无NSAIDs禁忌且需长期用药者，剂量需减半（如依托考昔30-60mg/日），避免与激素联用。2.弱阿片类药物用于轻中度疼痛（NRS4-6分）或阿片耐受患者的剂量滴定过渡。-曲马多：起始剂量50mgq6h，最大剂量400mg/日（肾功能不全者≤200mg/日），需监测5-羟色胺综合征（与SSRIs联用时风险升高）。-可待因：因生物利用度低（约15%）且依赖风险较高，仅作为二线选择，推荐剂量15-30mgq4-6h，避免与单胺氧化酶抑制剂联用。3.强阿片类药物为中重度疼痛（NRS≥7分）核心用药，需遵循“口服优先、按时给药、个体化滴定”原则。-吗啡：口服即释片起始剂量5-15mgq4h，缓释片起始剂量10-30mgq12h；滴定期间每24小时评估疼痛，增量幅度为当前剂量的25%-50%（爆发痛时予即释片10%-20%的日剂量）。肾功能不全（GFR＜30ml/min）者推荐减量50%或换用芬太尼。-羟考酮：口服即释片起始剂量2.5-5mgq4h，缓释片5-10mgq12h，生物利用度（约80%）高于吗啡，更适用于胃肠吸收功能减退者。-芬太尼：透皮贴剂（12-100μg/h）适用于无法口服或需长期稳定镇痛者，初始剂量根据吗啡等效剂量转换（1mg口服吗啡≈1μg/h芬太尼），注意发热（＞38℃）时经皮吸收增加30%-50%，需调整贴剂更换间隔（从72小时缩短至48小时）。（二）神经病理性疼痛辅助用药约30%的癌性疼痛合并神经病理性特征（如电击样、烧灼样痛），需联合辅助药物：-抗惊厥药：加巴喷丁起始300mg/日，逐步滴定至900-3600mg/日（分3次），肾功能不全者按GFR调整（GFR30-60ml/min，剂量减半；＜30ml/min，每48小时给药）；普瑞巴林起始75mgbid，最大剂量300mgbid，对糖尿病周围神经痛效果更优。-抗抑郁药：阿米替林起始10-25mgqn，逐步增至50-150mg/日（避免用于前列腺增生及QT间期延长者）；度洛西汀60-120mg/日，对癌性神经痛及抑郁共病者更适用。二、常见症状控制用药规范（一）呼吸困难终末期患者中发生率约50%-70%，需区分病因（心源性、肺源性、肿瘤压迫、贫血）后针对性用药。-阿片类药物：为核心治疗，口服吗啡起始2.5-5mgq4h（或芬太尼透皮贴25μg/h），可快速缓解“空气饥饿感”，注意呼吸抑制风险（发生率＜1%），滴定期间密切监测血氧饱和度（维持≥90%）。-苯二氮䓬类：劳拉西泮0.5-1mgq4-6h（或舌下含服），用于焦虑相关呼吸困难，避免与阿片类联用超过3天以防过度镇静。-支气管扩张剂：沙丁胺醇雾化（2.5-5mg/次）或异丙托溴铵（500μg/次），适用于COPD或哮喘相关呼吸困难，每日3-4次。（二）恶心呕吐需根据病因选择药物（化疗相关性、肠梗阻性、中枢性）：-化疗/术后恶心呕吐（CINV）：5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼8mgbid，格拉司琼1mgbid）为一线，联合NK1受体拮抗剂（阿瑞匹坦125mgd1，80mgd2-3）可提高控制率。-肠梗阻相关呕吐：避免使用促动力药（如甲氧氯普胺），推荐抗胆碱能药物（东莨菪碱透皮贴1.5mgq72h）或奥曲肽（100-200μg皮下注射q8h）减少消化液分泌。-中枢性呕吐（如脑转移）：地塞米松4-8mgqd（或甲泼尼龙8-16mgqd）联合氟哌啶醇0.5-2mgq6h（注意QT间期延长风险）。（三）便秘阿片类使用患者中发生率＞90%，需“预防+治疗”双管齐下：-预防用药：阿片类起始即联用缓泻剂，推荐刺激性（比沙可啶5-10mgqn）+渗透性（聚乙二醇10-20gqd）联合方案。-治疗用药：若3天未排便，予甘油灌肠剂（110ml/次）或磷酸钠灌肠液（90ml/次）；粪块嵌塞时需手工取便联合矿物油（30mlqn）软化。三、精神心理症状干预用药（一）抑郁终末期患者抑郁发生率约25%-40%，需排除“适应障碍”后谨慎用药：-SSRIs类：舍曲林（25-50mgqd）或西酞普兰（10-20mgqd）为首选，起效需2-4周，避免与曲马多联用（5-羟色胺综合征风险）。-SNRIs类：文拉法辛（37.5-75mgqd）对躯体疼痛共病者更优，注意血压监测（增量时收缩压升高5-10mmHg）。（二）焦虑急性焦虑发作（如濒死感）首选短效苯二氮䓬类：劳拉西泮0.5-1mg舌下含服（起效5-10分钟）；慢性焦虑推荐丁螺环酮（5-10mgtid），无依赖性但起效较慢（需2-3周）。（三）谵妄发生率约20%-40%，核心是控制诱因（如感染、电解质紊乱），药物仅作为辅助：-非典型抗精神病药：奥氮平（1.25-2.5mgqn）或喹硫平（25-50mgqn）为一线，锥体外系反应风险低；避免使用氟哌啶醇（QTc延长风险＞20%）。-剂量调整：老年患者起始剂量减半，密切监测意识状态（目标为“安静合作”而非“深度镇静”）。四、支持治疗用药策略（一）食欲改善恶病质患者（6个月内体重下降＞5%）推荐：-甲地孕酮：160-320mgqd（最大剂量800mg/日），用药2周后评估食欲改善（有效率约60%），注意血栓风险（需监测D-二聚体）。-醋酸甲地孕酮：与甲地孕酮等效，但胃肠道耐受性更优（恶心发生率降低30%）。（二）脱水管理终末期患者常因吞咽困难出现脱水，需权衡补液利弊：-口服补液：优先选择含电解质的口服补液盐（ORS，钠90mmol/L、钾20mmol/L），每次10-20ml，每15-30分钟1次。-皮下补液：适用于无法口服者，选择手背/腹部皮下输注（0.9%氯化钠或乳酸林格液，500-1000ml/日），速度≤100ml/h以减少组织水肿。五、特殊人群用药调整（一）老年患者（＞75岁）-药物代谢：肝肾功能减退（肌酐清除率每10年下降10ml/min），起始剂量为成人的1/2-2/3，滴定间隔延长至48-72小时。-高风险药物：避免使用苯二氮䓬类（跌倒风险增加50%）、长效阿片类（如美沙酮，半衰期＞24小时易蓄积）。（二）肝肾功能不全-肝功能Child-PughB级：吗啡（经肝代谢）需减量50%，换用芬太尼（经皮肤吸收，肝代谢依赖低）；曲马多（CYP2D6代谢）禁用。-肾功能GFR＜30ml/min：避免使用哌替啶（代谢产物去甲哌替啶神经毒性），吗啡缓释片剂量减半，氢吗啡酮（肾排泄少）为优选（起始2.5mgq12h）。六、用药安全与监测要点1.用药记录：建立“疼痛-症状-用药”电子档案，记录每日疼痛评分（NRS）、症状频率（如呕吐次数）及药物剂量/不良反应。2.不良反应监测：阿片类需监测便秘（每周排便＜3次）、恶心（持续＞3天需换用羟考酮）、镇静（嗜睡评分＞2分需减量或换用芬太尼）；抗抑郁药需监测5-羟色胺综合征