乡医院医疗质量考核制度

PAGE乡医院医疗质量考核制度一、总则（一）目的为加强乡医院医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务水平，保障医疗安全，根据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，结合本乡医院实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于乡医院全体医护人员、医技人员及其他相关工作人员。（三）考核原则1.客观公正原则：以事实为依据，全面、准确、客观地评价医疗服务质量，确保考核结果公平公正。2.科学合理原则：考核指标设定科学合理，符合医疗行业特点和乡医院实际情况，具有可操作性和导向性。3.动态持续原则：医疗质量考核是一个动态过程，应根据医院发展和医疗需求不断调整完善，持续改进医疗质量。4.激励约束原则：通过考核结果的应用，激励先进，鞭策后进，促进全体工作人员积极提升医疗服务质量。二、考核组织与职责（一）考核领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的医疗质量考核领导小组。负责制定考核制度、审核考核方案、审定考核结果、研究解决考核工作中的重大问题。（二）考核工作小组由医务科、护理部、质控科、药剂科、检验科等相关职能科室人员组成考核工作小组。具体负责考核方案的实施，按照考核标准对各科室及工作人员进行日常考核、定期考核和不定期抽查，并汇总考核数据，撰写考核报告。（三）职责分工1.院长职责：全面负责医疗质量考核工作的领导与决策，确保考核制度的有效执行和考核结果的公正应用。2.副院长职责：协助院长开展考核工作，负责组织协调各职能科室实施考核，对考核过程进行监督指导，审核考核结果。3.医务科职责：负责医疗质量核心制度执行情况的考核，包括病历书写质量、诊疗规范执行、医疗安全管理等；组织医疗纠纷及事故的调查分析，提出改进措施；参与制定考核标准和方案。4.护理部职责：负责护理质量的考核，包括基础护理、专科护理、护理文书书写、护理安全管理等；组织护理人员培训与考核，提高护理服务水平；参与考核方案的制定和实施。5.质控科职责：负责制定医疗质量考核指标体系，定期对全院医疗质量数据进行收集、分析和反馈；对考核结果进行统计汇总，撰写考核报告；督促各科室针对存在问题进行整改，跟踪整改效果。6.药剂科职责：负责药品管理质量的考核，包括药品采购、储存、调配、使用等环节的质量管理；监督药品不良反应监测工作；参与考核标准中涉及药品管理部分的制定和考核。7.检验科职责：负责检验质量的考核，包括检验报告准确性、及时性、检验项目开展情况等；确保检验设备的正常运行和质量控制；参与考核方案中有关检验工作的考核。8.其他职能科室：根据各自职责范围，参与相关医疗质量考核工作，如后勤保障科室对医疗设备、设施运行维护情况的考核等。三、考核内容与标准（一）医疗质量核心制度执行情况（25分）1.首诊负责制度（5分）严格执行首诊负责制，对患者认真检查、及时诊断、妥善处理，不得推诿患者。发现违反一次扣1分。对急危重症患者应立即组织抢救，及时报告上级医师，如因推诿或延误抢救导致不良后果，该项不得分。2.三级医师查房制度（5分）住院医师每日查房不少于2次，主治医师每周查房不少于2次，副主任医师以上人员每周查房不少于1次，缺一次记录扣0.5分。查房记录内容完整、准确，能反映患者病情变化、诊疗措施及效果评估等，不符合要求酌情扣分。3.疑难病例讨论制度（5分）对诊断不明、治疗困难的疑难病例应及时组织讨论，讨论记录规范，参加人员签名完整。未按规定组织讨论一次扣1分。通过讨论能明确诊断、制定合理治疗方案，否则酌情扣分。4.会诊制度（5分）严格执行会诊制度，按规定及时申请会诊和安排会诊。会诊申请单填写规范，会诊意见明确。未及时会诊或会诊记录不规范一次扣1分。因会诊不及时导致患者病情延误，该项不得分。5.病历书写与管理制度（5分）病历书写应符合《病历书写基本规范》要求，及时、准确、完整。甲级病历率不低于[X]%，每低一个百分点扣1分。严格病历质量控制，对存在问题的病历及时督促整改，病历缺陷率过高酌情扣分。（二）医疗安全管理（20分）1.医疗风险评估与防范（5分）对新入院患者、手术患者、特殊检查治疗患者等进行医疗风险评估，制定相应防范措施。未按要求评估一次扣1分。因风险评估不到位导致医疗纠纷或事故，该项不得分。2.医疗差错事故管理（5分）建立医疗差错事故登记报告制度，及时上报并妥善处理。发生医疗差错事故未及时报告一次扣2分。对发生的医疗差错事故进行原因分析，制定整改措施，有效防范类似事件再次发生，否则酌情扣分。3.医院感染管理（5分）严格执行医院感染管理制度，落实消毒隔离措施，加强重点科室、重点部位的感染防控。医院感染发生率控制在[X]%以内，每超过一个百分点扣1分。出现医院感染暴发事件，该项不得分。4.输血安全管理（5分）严格执行输血相关制度，规范输血流程，确保输血安全。输血前检查、核对等环节符合要求，无输血不良反应漏报情况。发现一处不符合要求扣1分。（三）护理质量（20分）1.基础护理质量（5分）患者生活护理到位，包括病情观察、基础生活照料、皮肤护理等。护理不到位导致患者出现压疮等不良事件，一次扣2分。病房环境整洁、舒适、安全，物品摆放有序，不符合要求酌情扣分。2.专科护理质量（5分）按照专科护理常规进行护理操作，护理措施得当，能有效促进患者康复。未按专科护理要求操作一次扣1分。对专科护理新技术、新业务掌握应用情况良好，否则酌情扣分。3.护理文书书写质量（5分）护理记录及时、准确、完整，与医疗记录相符，能体现护理工作动态。记录不规范一处扣0.5分。护理文书书写合格率不低于[X]%，每低一个百分点扣1分。4.护理安全管理（5分）严格执行护理查对制度、交接班制度等，防止护理差错事故发生。违反一次扣1分。加强护理人员培训，提高安全意识，对护理安全隐患及时排查整改，否则酌情扣分。（四）医技科室工作质量（15分）1.检验质量（5分）检验报告准确、及时，检验结果符合质量标准。报告差错率不超过[X]%，每超过一个百分点扣1分。定期对检验设备进行校准和质量控制，确保检验结果可靠性，不符合要求酌情扣分。2.放射、超声等检查质量（5分）检查报告规范、准确，影像清晰，诊断符合率达到[X]%以上，每低一个百分点扣1分。严格执行检查操作规程，做好检查前准备和患者防护，否则酌情扣分。3.药剂科工作质量（5分）药品管理规范，账物相符，无过期、变质药品。发现一次不符情况扣1分。药品调配准确无误，发放及时，无差错事故。出现差错一次扣2分。临床药学服务到位，能为临床合理用药提供指导，否则酌情扣分。（五）医疗服务满意度（20分）通过定期开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务的评价。患者满意度达到[X]%以上，每低一个百分点扣1分。调查内容包括医疗技术水平、服务态度、就医环境、费用合理性等方面。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常考核：由各职能科室按照分工，对本科室及相关科室日常工作进行实时监督检查，发现问题及时记录并反馈，作为考核依据。2.定期考核：每月或每季度由考核工作小组组织对全院各科室进行全面考核，按照考核标准进行评分。3.不定期抽查：考核领导小组不定期对各科室医疗质量进行抽查，重点检查关键环节和薄弱环节，并将抽查结果纳入考核。（二）考核周期考核周期为每月或每季度一次定期考核，结合日常考核和不定期抽查结果，综合评定各科室及工作人员的医疗质量考核成绩。五、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将考核结果与科室绩效奖金分配挂钩，根据考核得分确定科室绩效奖金系数。考核得分高的科室，绩效奖金系数相应提高；得分低的科室，绩效奖金系数降低，并扣减一定比例的绩效奖金。2.个人考核结果与绩效工资、职称晋升、评先评优等挂钩。年度考核优秀的个人，在绩效工资分配上给予适当倾斜，优先推荐职称晋升和评先评优；考核不合格的个人，视情节轻重给予警告、扣发绩效工资、延缓职称晋升等处理。（二）科室奖惩1.对考核成绩优秀的科室，给予通报表扬，并在医院内部进行经验推广；对连续多次考核成绩突出的科室，给予一定的物质奖励。2.对考核成绩较差的科室，下达整改通知书，限期整改。整改期间，科室负责人应制定详细的整改计划，明确整改措施和责任人，定期向考核领导小组汇报整改情况。如整改后仍未达到要求，将对科室负责人进行诫勉谈话，直至采取进一步组织调整措施。（三）个人奖惩1.对在医疗质量考核中表现优秀的个人，给予表彰奖励，如颁发荣誉证书、给予奖金奖励等。2.对违反考核制度、医疗质量存在严重问题的个人，视情节轻重给予批评教育、警告、记过、辞退等处理。六、考核申诉与处理（一）申诉渠道被考核科室或个人对考核结果有异议的，可在考核结果公布后[X