新农合定点督查考核制度

PAGE新农合定点督查考核制度一、总则（一）目的为加强新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）定点医疗机构管理，规范定点医疗机构服务行为，提高新农合基金使用效率，保障参合农民的医疗权益，根据国家有关法律法规和新农合政策规定，结合本地区实际情况，制定本督查考核制度。（二）适用范围本制度适用于本地区内所有新农合定点医疗机构，包括乡镇卫生院、村卫生室、县级定点医院及其他符合条件的定点医疗机构。（三）基本原则1.客观公正原则：督查考核应依据明确的标准和程序，确保考核结果真实、准确、公正，不受任何主观因素干扰。2.科学合理原则：考核指标和方法应科学合理，全面反映定点医疗机构的服务质量、医疗费用控制、参合农民满意度等方面的情况。3.激励约束原则：通过督查考核，对表现优秀的定点医疗机构给予奖励，对存在问题的医疗机构进行督促整改，建立有效的激励约束机制。4.动态管理原则：根据新农合政策的调整和定点医疗机构的运行情况，适时调整督查考核内容和标准，实行动态管理。二、督查考核组织与职责（一）组织架构成立新农合定点督查考核工作领导小组（以下简称“领导小组”），由卫生健康行政部门主要领导担任组长，分管领导担任副组长，成员包括相关业务科室负责人、医保部门负责人等。领导小组下设办公室，负责日常督查考核工作的组织协调。（二）职责分工1.领导小组职责负责制定和修订新农合定点督查考核制度、标准和方案。审定督查考核结果，研究解决督查考核工作中的重大问题。对督查考核工作进行指导和监督。2.领导小组办公室职责：组织实施新农合定点医疗机构的督查考核工作，制定具体的考核计划和工作安排。组建督查考核工作队伍，培训考核人员，明确考核人员职责。收集、整理和分析考核资料，撰写考核报告，提出考核意见和建议。负责与定点医疗机构沟通协调，反馈考核结果，督促整改落实。建立督查考核档案，妥善保管考核资料。3.考核人员职责：严格按照考核标准和程序进行考核，确保考核结果客观公正。认真收集、记录考核过程中的相关信息和数据，及时反馈发现的问题。保守考核工作中涉及的商业秘密和个人隐私。接受考核工作培训，不断提高考核业务水平。三、督查考核内容与标准（一）医疗服务质量1.医疗行为规范严格执行诊疗规范和临床路径，合理检查、合理用药、合理治疗，杜绝过度医疗。病历书写规范、完整，医嘱与收费项目相符，诊断与治疗相符。严格执行医疗技术准入制度，按照规定开展诊疗服务。2.医疗质量安全建立健全医疗质量管理制度，定期开展医疗质量检查和评估，持续改进医疗质量。加强医疗安全管理，严格执行医院感染控制、医疗风险防范等制度，确保医疗安全。急救设备完好率达到规定标准，急救药品配备齐全，能够及时有效开展急救服务。3.护理服务质量护理人员配备符合要求，护理工作制度健全，护理操作规范。加强基础护理和分级护理，落实护理措施，提高患者满意度。定期开展护理质量检查和培训，提升护理人员业务水平。（二）医疗费用控制1.费用结算管理严格执行新农合费用结算制度，及时准确上传结算数据，结算账目清晰。按照规定的结算周期和方式与新农合经办机构进行结算，无拖欠费用现象。2.费用指标控制门诊次均费用、住院次均费用、药品占比、耗材占比等指标控制在规定范围内。严格控制目录外费用，目录外费用占比不超过规定标准。（三）参合农民满意度1.就医环境与服务态度医院环境整洁、舒适，设施设备齐全，就医流程便捷。医务人员服务态度热情、耐心、周到，尊重患者知情权和选择权。2.政策宣传与沟通积极开展新农合政策宣传，在医院显著位置公示报销政策、就医流程等信息。加强与参合农民的沟通交流，及时解答疑问，提高参合农民对新农合政策的知晓率和满意度。四、督查考核方式与频率（一）考核方式1.日常督查：由领导小组办公室组织考核人员不定期对定点医疗机构进行现场督查，重点检查医疗服务质量、费用结算等情况。2.定期考核：每年组织一次全面的定点医疗机构考核，考核内容包括医疗服务质量、医疗费用控制、参合农民满意度等方面。3.专项考核：根据新农合工作需要，针对特定问题或重点工作开展专项考核，如医保扶贫工作考核、打击欺诈骗保专项考核等。（二）考核频率日常督查每月不少于[X]次，定期考核每年[具体时间]进行，专项考核根据实际情况适时开展。五、督查考核程序（一）制定计划领导小组办公室根据年度工作安排和实际情况，制定督查考核计划，明确考核对象、内容、标准、时间和方式等。（二）组织实施1.考核准备：考核人员提前熟悉考核标准和程序，准备考核所需的资料和工具，如考核表格、调查问卷等。2.现场检查：考核人员到定点医疗机构进行现场检查，通过查阅病历、财务账目、药品清单等资料，实地查看医疗设施设备、就医环境等，与医务人员、参合农民进行交流访谈，收集相关信息和数据。3.数据收集与分析：考核人员对现场检查获取的数据和信息进行整理、分析，按照考核标准进行评分。4.综合评价：领导小组办公室根据考核人员的评分结果，结合日常督查和其他相关情况，对定点医疗机构进行综合评价，确定考核等级。（三）结果反馈考核结束后，领导小组办公室及时向定点医疗机构反馈考核结果，指出存在的问题和不足，提出整改意见和建议。（四）整改落实定点医疗机构收到考核结果后，应在规定时间内制定整改方案，明确整改措施、责任人和整改期限，并将整改情况书面报告领导小组办公室。领导小组办公室对整改情况进行跟踪检查，确保整改工作落实到位。六、考核结果运用（一）通报表彰1.对考核结果优秀的定点医疗机构进行通报表彰，授予“新农合定点优秀医疗机构”称号，并给予一定的物质奖励。2.在新农合政策宣传、培训、项目合作等方面给予优先支持，鼓励其发挥示范带头作用，提高整体服务水平。（二）督促整改1.对考核结果不合格的定点医疗机构，下达整改通知书，责令限期整改。整改期间，暂停其新农合新增业务申请，限制其费用报销额度。2.整改期满后进行复查，如仍未达到要求，取消其新农合定点资格，并依法依规追究相关责任。（三）与资金拨付挂钩1.根据考核结果，对定点医疗机构的新农合资金拨付进行适当调整。考核优秀的医疗机构，可适当增加资金拨付额度；考核不合格的医疗机构，相应核减资金拨付额度。2.将考核结果作为年终绩效评价的重要依据，与医疗机构的绩效考核、评先评优等挂钩，激励医疗机构提高服务质量和管理水平。七、监督管理（一）投诉举报处理设立新农合定点督查考核投诉举报电话和邮箱，接受参合农民、社会各界对定点医疗机构的投诉举报。对投诉举报事项及时进行调查核实，经查实存在问题的，按照本制度严肃处理，并将处理结果及时反馈投诉举报人。（二）信息公开定期将新农合定点督查考核结果向社会公开，接受社会监督。公开内容包括考核对象名单、考核结果、存在问题及整改情况等，增强考核工作的透明度和公信力。（三）责任追究对在督查考核中发