门急诊病历质量考核制度

PAGE门急诊病历质量考核制度一、总则（一）目的为加强门急诊病历质量管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构门急诊科室及参与门急诊诊疗工作的所有医务人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关医疗卫生管理的法律法规、部门规章和诊疗规范。2.客观公正原则：考核过程和结果应客观、公正，以事实为依据，确保考核结果真实可靠。3.持续改进原则：通过考核发现问题，及时采取措施进行改进，不断提高门急诊病历质量。二、病历书写基本要求（一）格式规范1.门急诊病历应按照规定的格式书写，包括封面、首页、病历记录、检查检验报告粘贴页等。2.各部分内容应填写完整、准确，不得空项。（二）内容完整1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。2.就诊信息：就诊时间、科室、诊断等。3.病历记录：详细记录患者的症状、体征、病史、过敏史、诊疗经过等。4.检查检验结果：及时粘贴相关检查检验报告，并在病历中注明检查项目、结果及日期。（三）字迹清晰病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹工整，不得涂改。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。（四）语言准确病历书写应使用规范的医学术语，表述准确、简洁、明了，避免使用模糊、歧义或生僻的词汇。三、病历质量考核标准（一）完整性1.患者基本信息完整，无遗漏。2.就诊信息准确，包括就诊时间、科室、诊断等。3.病历记录内容完整，涵盖症状、体征、病史、诊疗经过等关键信息。4.检查检验报告粘贴齐全，与病历记录内容相符。（二）准确性1.诊断准确，依据充分，符合疾病诊断标准。2.治疗方案合理，用药规范，剂量准确。3.检查检验申请合理，结果解读正确。（三）及时性1.病历书写及时，在规定时间内完成。2.检查检验报告及时出具，并及时归入病历。（四）规范性1.病历格式符合要求，各部分内容填写规范。2.医学术语使用准确，无错别字、语病。3.签名完整，字迹清晰可辨。四考核组织与实施（一）考核组织成立门急诊病历质量考核小组，由门急诊管理部门负责人、医疗质量管理专家、临床科室主任等组成。考核小组负责制定考核方案、组织实施考核工作、汇总考核结果并提出改进意见。（二）考核周期门急诊病历质量考核实行定期考核与不定期抽查相结合的方式。定期考核每月进行一次，不定期抽查根据实际情况随时开展。（三）考核方法1.随机抽取：从门急诊病历档案中随机抽取一定数量的病历进行考核。2.现场检查：对门急诊科室的病历书写情况进行现场检查，包括病历书写是否及时、规范等。3.数据分析：对门急诊病历的各项数据进行分析，如诊断准确率、治疗有效率等。（四）考核评分考核小组按照本制度规定的考核标准对每份病历进行评分，满分为100分。具体评分细则如下：1.完整性（40分）：患者基本信息、就诊信息、病历记录、检查检验报告粘贴等每缺一项扣510分。2.准确性（30分）：诊断错误、治疗方案不合理、用药错误等每发现一处扣510分。3.及时性（15分）：病历书写或检查检验报告未按时完成，每次扣35分。4.规范性（15分）：病历格式不规范、医学术语使用错误、签名不全等每处扣13分。（五）结果反馈考核结束后，考核小组应及时将考核结果反馈给被考核科室和个人。对于存在问题的病历，应详细指出问题所在，并提出整改要求。五、考核结果应用（一）绩效挂钩将门急诊病历质量考核结果与医务人员的绩效挂钩。对于病历质量考核成绩优秀的医务人员，给予适当的奖励；对于考核成绩不合格的医务人员，按照医院绩效管理制度进行相应的处罚。（二）培训与改进针对考核中发现的共性问题，组织相关培训，提高医务人员的病历书写水平。各科室应根据考核结果，分析原因，制定改进措施，不断提高门急诊病历质量。（三）评优评先在医务人员评优评先、职称晋升等方面，将门急诊病历质量考核结果作为重要参考依据。六、病历质量缺陷的处理（一）缺陷记录对考核中发现的病历质量缺陷进行详细记录，包括缺陷内容、所在病历编号、考核时间、考核人员等信息。（二）缺陷整改1.对于一般性缺陷，医务人员应在接到反馈后及时进行整改，并将整改情况书面报告科室负责人。2.对于严重缺陷，如诊断错误、治疗失误等，科室应组织讨论，分析原因，制定整改措施，并跟踪整改效果。整改完成后，将整改报告提交给门急诊管理部门。（三）再次考核对存在病历质量缺陷的医务人员，在规定时间内进行再次考核。如再次考核仍不合格，按照医院相关规定进行严肃处理。七、病历质量投诉处理（一）投诉受理设立专门的病历质量投诉渠道，如投诉电话、邮箱等。对于患者或家属提出的病历质量投诉，应及时受理，并做好记录。（二）调查核实接到投诉后，门急诊管理部门应组织相关人员对投诉内容进行调查核实。通过查阅病历、询问当事人等方式，了解投诉情况的真实性。（三）处理反馈1.如投诉属实，按照本制度相关规定对责任人进行处理，并将处理结果及时反馈给投诉人。2.如投诉不属实，应向投诉人做好解释说明工作，消除误解。八、病历质量监督与管理（一）日常监督门急诊管理部门应加强对门急诊病历书写情况的日常监督，定期巡查门急诊科室，及时发现和纠正病历书写中存在的问题。（二）定期总结每月对门急诊病历质量考核情况进行总结分析，形成质量报告。针对存在的问题，提出改进措施和建议，不断完善门急诊病