处方书写管理与考核制度

PAGE处方书写管理与考核制度一、总则1.目的为加强处方书写管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本公司/组织内所有开具处方的医师及相关管理人员。3.基本原则处方书写应遵循安全、有效、经济的原则，严格按照相关法律法规、行业标准及本制度的要求进行书写，确保处方信息准确、完整、清晰，便于药师审核调配和患者理解使用。二、处方书写规范1.一般规定处方必须用蓝黑墨水、碳素墨水书写，不得使用铅笔、圆珠笔等易褪色的笔书写。处方书写应字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方一律用阿拉伯数字书写。剂量、规格、数量、单位等必须书写清楚，不得模糊不清或省略。2.患者信息处方前记应填写患者的姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系方式等基本信息。患者为未成年人的，应注明监护人姓名及联系方式。患者姓名应当书写清晰、完整，并与病历记载一致。对患者实行实名制管理，确保信息准确无误。3.药品信息药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具处方应当使用药品通用名称，医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。4.处方正文处方正文应包括药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等内容。每张处方限于一名患者的用药。医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。临床诊断应清晰、准确地表述患者的病情，与病历记载一致。诊断名称应规范、完整，避免使用模糊、笼统或易引起歧义的诊断术语。5.处方后记处方后记包括医师签名或者加盖专用签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。医师签名应与在本公司/组织注册的签名一致，不得代签。药师签名应清晰可辨，确保责任明确。三、处方审核1.审核流程药师在收到处方后，应首先对处方前记、正文、后记进行全面审核。审核内容包括患者信息的完整性、准确性，药品信息的合理性、规范性，处方书写的清晰性、完整性等。药师应重点审核药品的用法用量、配伍禁忌、用药合理性等。对于存在疑问的处方，应及时与开具处方的医师沟通，核实情况。审核合格的处方，药师应在处方上签字确认，并进行调配、核对、发药等后续操作。审核不合格的处方，药师应注明原因，拒绝调配，并及时反馈给医师进行修改。2.审核内容合法性审核：检查处方是否符合本制度及相关法律法规的规定，医师是否具有相应的处方权，处方开具日期是否在有效期内等。规范性审核：审核处方书写是否符合本制度规定的格式、字体、书写要求等，药品名称、剂量、规格、用法用量等是否准确规范。适宜性审核：评估处方用药与临床诊断的相符性，选用药品的品种、剂型、规格、数量是否适宜，用药方法是否正确，是否有重复用药、相互作用、配伍禁忌等情况，是否考虑患者的过敏史、不良反应等因素。四、处方点评1.点评组织本公司/组织成立处方点评小组，由药学部门负责人担任组长，成员包括临床药师、医师代表等。处方点评小组负责定期对本公司/组织内的处方进行点评工作。2.点评周期处方点评小组应每月随机抽取一定数量的处方进行点评，点评数量应不少于当月处方总数的1%。对于重点科室、重点药物的处方，应增加点评比例。3.点评内容处方书写质量：包括处方格式、内容完整性、字迹清晰度、修改规范性等方面的评价。用药合理性：对处方用药与临床诊断的相符性、药品选择的合理性、用法用量的正确性、药物相互作用及配伍禁忌等情况进行分析评价。抗菌药物使用情况：重点点评抗菌药物的使用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，包括适应证、用药时机、剂量、疗程、联合用药等方面的合理性。4.点评结果处方点评小组应根据点评结果，对处方质量进行综合评价，分为合理处方、不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。对于合理处方，应予以肯定和鼓励。对于不合理处方，应详细分析原因，提出改进措施，并将点评结果及时反馈给相关医师和科室。对连续出现不合理处方较多或存在严重不合理用药问题的医师，应进行诫勉谈话、警告等处理，并纳入绩效考核。五、考核制度1.考核对象本制度考核对象为开具处方的医师及参与处方审核、调配、核对、发药等工作的药师。2.考核内容医师考核内容：处方书写质量：包括处方格式规范、内容完整准确、字迹清晰、修改符合要求等方面的情况。用药合理性：依据临床诊断，评价药品选择、用法用量、药物配伍等是否合理，有无超说明书用药、重复用药等问题。抗菌药物使用：考核抗菌药物的适应证、用药时机、剂量、疗程、联合用药等是否符合相关规定。处方点评结果：根据处方点评小组的点评结果，考核医师开具不合理处方的比例及改进情况。药师考核内容：处方审核质量：审核处方的准确性、完整性，及时发现并纠正处方中存在的问题，对不合理处方的干预情况。调配发药准确性：药品调配的品种、规格、数量准确无误，发药时向患者交代用药注意事项清晰明了。根据处方点评结果，考核药师对不合理处方的发现及反馈情况，以及协助医师改进用药的工作成效。3.考核方式定期考核：每月对医师和药师的处方工作进行统计分析，结合处方点评结果，对其进行定期考核评分。不定期抽查：公司/组织质量管理部门不定期对医师和药师的处方工作进行抽查，检查其处方书写、审核、调配等工作的实际执行情况。4.考核评分标准考核实行百分制，各项考核内容根据其重要性设定相应分值。具体评分标准如下：处方书写质量（30分）：处方格式规范、内容完整准确、字迹清晰、修改符合要求得2530分；存在轻微缺陷得2024分；存在较多问题得1519分；存在严重问题得014分。用药合理性（40分）：用药合理，无明显问题得3540分；存在一般用药不合理情况得3034分；存在较多用药不合理情况得2029分；存在严重用药不合理情况得019分。抗菌药物使用（15分）：严格按照规定使用抗菌药物，无违规情况得1215分；存在轻微违规得911分；存在较多违规得68分；存在严重违规得05分。处方点评结果（15分）：不合理处方比例低，且能积极改进得1215分；不合理处方比例适中，改进情况较好得911分；不合理处方比例较高，改进不明显得68分；不合理处方比例高，且无改进得05分。5.考核结果应用考核结果与绩效奖金挂钩。根据考核得分，确定医师和药师的绩效奖金发放系数。得分越高，奖金系数越高；得分低于一定标准的，扣发部分绩效奖金。对于考核结果优秀的医师和药师，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予物质奖励等，并在职称晋升、岗位聘任等方面予以优先考虑。对于考核结果不合格的医师和药师，进行诫勉谈话，要求其限期整改。连续多次考核不合格的，暂停其处方权或调离相关岗位，并进行进一步的培训和考核，直至合格为止。六、培训与教育1.培训计划本公司/组织应制定年度处方书写管理与考核制度培训计划，定期组织医师、药师参加相关培训。培训内容包括法律法规、行业标准、处方书写规范、审核要点、点评方法等。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析讨论、在线学习等多种形式，以提高培训效果。2.培训内容法律法规培训：组织学习《处方管理办法》《药品管理法》等相关法律法规，使从业人员了解法律责任和义务，依法规范处方书写行为。行业标准培训：讲解处方书写的各项行业标准和规范要求，明确处方格式、内容、书写字体、修改规定等具体内容，确保从业人员熟练掌握。处方书写规范培训：针对处方书写的各个环节，如患者信息填写规范、药品名称使用规范、剂量规格书写要求、用法用量标注方法等进行详细培训，通过实例分析加深理解。审核与点评培训：培训药师处方审核的方法和要点，以及处方点评的组织实施、内容分析、结果应用等方面的知识，提高审核和点评水平。