贵州省医疗保障系统单位人员招聘考试模拟试题及答案解析

贵州省医疗保障系统单位人员招聘考试模拟试题及答案解析一、单项选择题（共15题，每题1分，共15分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员若将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，医疗保障行政部门可责令改正；造成基金损失的，可处造成损失金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.1倍以上3倍以下D.3倍以上5倍以下2.贵州省2023年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为（）。A.320元/年B.350元/年C.380元/年D.400元/年3.下列不属于医疗保障基金支付范围的是（）。A.符合基本医疗保险药品目录的住院费用B.交通事故中由第三方承担的医疗费用C.符合诊疗项目目录的门诊特殊病种费用D.符合医疗服务设施标准的急诊抢救费用4.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由（）负责监督基金使用。A.财务部门B.医保管理部门C.临床科室D.患者服务中心5.贵州省异地就医直接结算备案中，“异地长期居住人员”备案有效期原则上不短于（）。A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月6.根据《社会保险法》，基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用，由（）支付。A.统筹基金B.大病保险基金C.个人D.医疗救助基金7.医疗保障行政部门开展监督检查时，被检查对象拒绝、阻碍调查的，可处（）的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。A.1万元以上2万元以下B.2万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下8.贵州省城乡居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额原则上不低于（）。A.200元B.300元C.400元D.500元9.下列关于医保电子凭证的表述，错误的是（）。A.由国家医保局统一签发B.具有身份凭证、医保结算等功能C.仅限在参保地使用D.可通过“国家医保服务平台”APP申领10.定点医疗机构通过虚记药品费用套取医保基金，医疗保障行政部门除责令退回基金外，还可处（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下11.贵州省职工基本医疗保险参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限（含视同缴费年限）须满（）方可享受退休人员医保待遇。A.15年B.20年C.25年D.30年12.医疗保障基金监督检查中，“飞行检查”是指（）。A.针对特定机构的突击检查B.定期对定点机构的常规检查C.通过大数据筛查的线上检查D.跨区域交叉检查13.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险（）。A.不予支付B.按规定支付C.支付50%D.由医疗机构承担14.贵州省2023年职工医保个人账户改革后，在职职工个人账户划入比例为本人参保缴费基数的（）。A.2%B.2.5%C.3%D.3.5%15.下列不属于医保基金智能监控范围的是（）。A.过度检查B.合理用药C.挂床住院D.虚构医疗服务项目二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，少选、错选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用应当遵循（）原则。A.安全B.可控C.公开D.便民2.贵州省城乡居民医保参保人员可享受的待遇包括（）。A.普通门诊统筹B.住院报销C.大病保险D.门诊慢特病待遇3.定点医药机构不得有下列哪些行为（）。A.诱导参保人员重复住院B.串换药品、医用耗材C.按规定为参保人员提供服务D.虚列诊疗项目4.医疗保障行政部门实施监督检查时，有权采取的措施包括（）。A.查阅、复制与基金使用相关的资料B.询问与检查事项有关的人员C.对可能被转移、隐匿的资料予以封存D.直接冻结定点机构银行账户5.贵州省异地就医直接结算备案方式包括（）。A.线上通过“国家医保服务平台”APP备案B.线下到参保地医保经办机构备案C.通过定点医疗机构协助备案D.无需备案直接结算6.下列属于医保基金支出范围的有（）。A.符合规定的药品费用B.工伤事故医疗费用C.计划生育手术费用D.境外就医费用7.职工医保参保人员发生的下列费用中，由个人账户支付的有（）。A.普通门诊个人自付部分B.住院起付标准以下费用C.大病保险起付线以上费用D.药店购药费用8.医疗保障基金监督的社会力量包括（）。A.参保人员B.新闻媒体C.行业协会D.医保医师9.贵州省推进DRG（按病种分值付费）支付方式改革的目的包括（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.降低参保人员个人负担D.扩大医保基金支出规模10.参保人员涉嫌骗取医保基金的，医疗保障行政部门可采取的措施有（）。A.暂停其医疗费用联网结算B.要求其提供相关证明材料C.直接对其进行行政拘留D.向公安机关移送涉嫌犯罪线索三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.医疗保障基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金和医疗救助基金。（）2.定点零售药店可以按参保人员要求，将医保目录外药品串换为目录内药品结算。（）3.参保人员在定点医疗机构住院期间，经批准转院到上级医院的，起付标准按一次计算。（）4.贵州省职工医保参保人员退休后，若未达到累计缴费年限，可一次性补缴至规定年限。（）5.医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可同时使用。（）6.定点医疗机构为完成考核指标，限制参保人员住院天数的行为属于违规。（）7.医疗保障行政部门对举报属实的，应当给予举报人奖励并公开其个人信息。（）8.参保人员因自杀、自残产生的医疗费用，基本医疗保险不予支付。（）9.贵州省城乡居民医保实行个人缴费与政府补贴相结合的筹资机制。（）10.医保基金智能监控系统可以实时分析医疗机构诊疗行为的合理性。（）四、案例分析题（共3题，共55分）案例1（15分）2023年8月，贵州省某市医保局通过大数据筛查发现，某二级医院近3个月“脑梗死”住院患者数量同比增长200%，且平均住院天数15天（远高于同级别医院8天的均值），医保基金支出增长180%。经现场检查，发现该医院存在以下问题：（1）将“头晕”“头痛”等轻症患者诊断为“脑梗死”收入院；（2）对住院患者重复开具头颅CT、血液检查等项目；（3）医嘱记录显示患者已出院，但系统仍继续收取床位费、护理费至第15天。问题：1.该医院的行为违反了哪些医保基金使用规定？（5分）2.医保行政部门应如何处理？（10分）案例2（20分）参保人张某（贵州省贵阳市城乡居民医保参保人员）2023年10月因突发急性阑尾炎在广州市某三甲医院（全国异地就医直接结算定点机构）住院治疗，总费用1.8万元，其中医保目录内费用1.5万元，目录外费用0.3万元。已知贵阳市城乡居民医保住院起付标准为：省内三级医院1200元，省外三级医院2000元；报销比例为：目录内费用，省内三级医院60%，省外三级医院50%。问题：1.张某是否需要办理异地就医备案？若需要，可通过哪些方式办理？（5分）2.计算张某本次住院需个人自付的费用（需列出计算步骤）。（15分）案例3（20分）2023年11月，某参保人王某向某市医保局投诉，称其在定点药店购买降血压药“苯磺酸氨氯地平片”时，药店要求其必须同时购买维生素C片（非医保目录药品），否则拒绝出售降压药。经调查，该药店为完成销售任务，强制搭售非医保药品，且存在将维生素C片费用混入医保结算的行为。问题：1.该药店的行为属于哪种医保违规类型？（5分）2.结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，分析医保行政部门应采取的处理措施。（15分）答案及解析一、单项选择题1.B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成基金损失的，处造成损失金额2倍以上5倍以下的罚款。2.B解析：贵州省2023年城乡居民医保个人缴费标准为350元/年，政府补贴不低于610元/年。3.B解析：《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。4.B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，定点医药机构应设立专门机构或指定专人负责医保基金使用管理和监督检查。5.B解析：贵州省异地就医备案政策明确，异地长期居住人员备案有效期原则上不短于6个月，备案后可在就医地多次就诊并直接结算。6.C解析：基本医疗保险统筹基金起付标准以下的费用由个人自付，起付标准以上、最高支付限额以下的部分按比例由统筹基金和个人共同承担。7.B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十五条规定，拒绝、阻碍调查的，处2万元以上5万元以下罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。8.C解析：贵州省2023年城乡居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额原则上不低于400元，部分地区可根据实际提高。9.C解析：医保电子凭证全国通用，支持跨区域使用，无需切换参保地。10.B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点机构虚记费用套取基金的，责令退回，处2倍以上5倍以下罚款。11.C解析：贵州省职工医保退休待遇享受条件为累计缴费满25年（含视同缴费年限），其中实际缴费年限不少于10年。12.A解析：“飞行检查”是医疗保障行政部门为强化基金监管，采取不预先通知、突击现场检查的方式，重点排查可疑违规行为。13.B解析：参保人员因急诊抢救在非定点机构就医的，符合规定的医疗费用按参保地政策支付。14.A解析：贵州省2023年职工医保个人账户改革后，在职职工个人账户划入比例为本人缴费基数的2%（个人缴费部分），单位缴费部分全部划入统筹基金。15.B解析：医保智能监控重点关注不合理诊疗行为，如过度检查、挂床住院、虚构项目等；合理用药属于正常医疗行为，不在监控范围内。二、多项选择题1.ACD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四条规定，基金使用应遵循安全、公开、便民原则。2.ABCD解析：贵州省城乡居民医保待遇包括普通门诊、住院、大病保险、门诊慢特病等，覆盖全流程医疗需求。3.ABD解析：诱导重复住院、串换药品、虚列项目均属于《条例》禁止的骗保行为；按规定提供服务是定点机构的义务。4.ABC解析：医疗保障行政部门可采取查阅资料、询问人员、封存资料等措施，但冻结银行账户需经法院批准，不可直接实施。5.ABC解析：贵州省异地就医备案支持线上（国家医保APP、微信/支付宝小程序）、线下（经办机构）、医疗机构协助备案等方式；异地急诊抢救可事后补办备案，但普通就医需先备案。6.AC解析：工伤医疗费用由工伤保险基金支付，境外就医费用不纳入基本医保；计划生育手术费用属于医保支付范围（《社会保险法》第二十八条）。7.ABD解析：大病保险起付线以上费用由大病保险基金或统筹基金支付，个人账户用于支付门诊自付、住院起付线、药店购药等费用。8.ABCD解析：社会监督包括参保人举报、媒体曝光、行业协会自律、医保医师参与等多主体协同。9.ABC解析：DRG支付方式改革通过打包付费控制费用增长，提升医院效率，降低个人负担；而非扩大基金支出规模。10.ABD解析：行政拘留由公安机关实施，医保行政部门无权直接执行；其他措施符合《条例》第三十九条规定。三、判断题1.√解析：医疗保障基金包括基本医疗保险（含职工、居民）、大病保险、医疗救助等专项基金。2.×解析：串换药品属于《条例》禁止的骗保行为，定点药店不得将目录外药品串换为目录内结算。3.√解析：参保人员住院期间转院的，起付标准按一次计算，避免重复负担。4.√解析：贵州省职工医保允许退休时一次性补缴不足年限的费用，补缴后享受退休待遇。5.√解析：医保电子凭证与实体卡并行使用，效力相同。6.√解析：限制住院天数属于“分解住院”违规行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》。7.×解析：医保行政部门应对举报人信息保密，不得公开其个人信息。8.√解析：自杀、自残（非他人所致）属于个人故意行为，基本医疗保险不予支付（《社会保险法》第三十条）。9.√解析：城乡居民医保实行个人缴费与政府补贴结合，2023年贵州省政府补贴不低于610元/人。10.√解析：智能监控系统通过大数据分析诊疗行为，实时预警不合理检查、用药等问题。四、案例分析题案例11.违反规定：（1）虚构诊断（将轻症诊断为“脑梗死”），属于《条例》第三十八条“虚构医药服务项目”；（2）重复检查，属于“过度检查”，违反合理诊疗原则；（3）挂床住院（已出院仍收取床位费），属于“虚记费用”。2.处理措施：（1）责令退回骗取的医保基金；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（根据《条例》第三十八条）；（3）对直接负责的主管人员