压力性损伤护理规范考核试题及答案

压力性损伤护理规范考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.依据2016年NPUAPEPUAP压力性损伤分期系统，以下哪项属于不可分期压力性损伤的典型表现？A.局部皮肤完整，指压不变白的红斑B.全层皮肤缺失，可见脂肪但无肌肉暴露C.全层皮肤或组织缺失，伤口基底部被腐痂或焦痂完全覆盖D.局部皮肤完整或破损，呈紫色或褐红色，或存在血疱2.压力性损伤最主要的直接致病因素是？A.压力B.剪切力C.摩擦力D.潮湿3.Braden量表评估中，“完全受限：对疼痛刺激无反应（不会呻吟、退缩或紧握）”对应的感知维度评分是？A.1分B.2分C.3分D.4分4.预防压力性损伤时，使用压力再分布装置的关键目的是？A.减少局部温度B.降低组织界面压力至毛细血管闭合压（约32mmHg）以下C.吸收汗液保持皮肤干燥D.增加患者舒适度5.关于Ⅰ期压力性损伤的护理措施，错误的是？A.避免局部继续受压B.每日按摩发红部位促进血液循环C.保持皮肤清洁干燥D.使用泡沫敷料保护6.深部组织损伤期压力性损伤的典型特征是？A.皮肤完整，局部持续发红、发绀或色素改变B.全层皮肤缺失，可见肌腱或骨骼C.表皮或真皮缺失，创面呈粉红色或红色，无腐肉D.局部皮肤完整但呈紫色或褐红色，或存在血疱，可能迅速发展7.压力性损伤风险评估的最佳频率是？A.入院/转入时、病情变化时、术后24小时内B.仅入院时评估一次C.每72小时评估一次D.仅出现皮肤异常时评估8.对于使用气垫床的患者，护理措施错误的是？A.保持床垫充气量适中，避免过度充气B.定期检查气垫床漏气情况C.可完全替代翻身，无需2小时翻身一次D.床单保持平整无褶皱9.Ⅲ期压力性损伤的定义是？A.全层皮肤缺失，脂肪暴露，可见腐肉或焦痂，无骨骼、肌腱暴露B.全层皮肤缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉暴露C.表皮或真皮缺失，创面表浅，呈粉红色或红色，无腐肉D.局部皮肤完整但颜色改变，指压不褪色10.营养支持对压力性损伤预防的关键作用是？A.增加体重B.补充蛋白质、维生素C、锌等促进创面修复C.减少水分摄入避免水肿D.仅需保证热量摄入11.关于剪切力的描述，正确的是？A.由两个相邻表面的滑动引起，与体位变化相关（如半卧位时身体下滑）B.仅发生于皮肤表层C.与压力相比对组织的损伤更小D.可通过使用气圈完全消除12.压力性损伤患者出现创面渗液增多、有异味、周围皮肤红肿热痛，最可能的原因是？A.正常愈合过程B.伤口感染C.敷料选择不当D.营养不足13.处理Ⅳ期压力性损伤时，若创面存在黑色焦痂且覆盖整个伤口床，正确的处理原则是？A.立即手术清除焦痂B.若焦痂干燥、稳定（无红肿、渗液、波动感），可维持现状，避免强行清除C.每日用酒精湿敷软化焦痂D.使用刺激性消毒剂（如碘伏）反复擦拭14.预防压力性损伤的“六勤”措施不包括？A.勤观察B.勤翻身C.勤按摩D.勤整理15.对Braden量表评分≤12分的患者，属于？A.低风险B.中风险C.高风险D.极高风险16.关于压力性损伤患者的体位管理，错误的是？A.侧卧位时，可在双腿间垫软枕，减少骨隆突处压力B.半卧位时床头抬高角度应≤30°，避免剪切力增加C.平卧位时，骶尾部是压力性损伤的高危部位D.可长时间保持同一卧位，仅需使用减压床垫17.浅度溃疡期（Ⅱ期）压力性损伤的典型表现是？A.全层皮肤缺失，可见脂肪B.表皮或真皮缺失，创面表浅，呈粉红色或红色，无腐肉C.局部皮肤完整，指压不变白的红斑D.全层皮肤缺失，伴骨骼暴露18.评估压力性损伤时，“组织耐受性”的影响因素不包括？A.年龄B.皮肤湿度C.血压D.营养状况19.关于负压封闭引流（VSD）在压力性损伤中的应用，错误的是？A.可促进创面渗液引流B.可增加局部血流C.适用于所有类型的压力性损伤D.需观察引流管是否通畅20.健康教育中，指导患者及家属预防压力性损伤的重点不包括？A.每日检查皮肤完整性B.自行按摩骨隆突处皮肤C.保持床单清洁干燥D.合理膳食补充营养二、多项选择题（每题3分，共30分）1.Braden量表的评估维度包括？A.感知B.潮湿C.活动能力D.移动能力E.营养F.摩擦力和剪切力2.预防压力性损伤的关键措施包括？A.每2小时翻身一次（必要时缩短间隔）B.使用压力再分布床垫（如泡沫床垫、气垫床）C.保持皮肤清洁干燥，及时处理大小便失禁D.评估营养状况，必要时补充蛋白质、维生素E.对骨隆突处皮肤每日用酒精按摩3.压力性损伤分期中，属于全层皮肤或组织缺失的是？A.Ⅰ期B.Ⅱ期C.Ⅲ期D.Ⅳ期E.不可分期F.深部组织损伤期4.关于压力性损伤创面处理原则，正确的是？A.保持创面湿润环境（使用水胶体、藻酸盐等敷料）B.清除坏死组织（根据情况选择锐性、酶解或自溶清创）C.感染创面需加强引流，必要时使用银离子敷料D.暴露疗法适用于所有创面E.避免使用刺激性消毒剂（如酒精、碘酒）5.压力性损伤高风险人群包括？A.昏迷、瘫痪患者B.老年患者（皮肤弹性减退）C.糖尿病患者（周围神经病变、血管病变）D.肥胖或极度消瘦患者E.术后麻醉未清醒患者6.关于剪切力的预防措施，正确的是？A.半卧位时在足底部垫软枕，防止身体下滑B.移动患者时使用滑板，避免拖、拉、拽C.床头抬高角度≤30°D.使用约束带时避免过紧E.长期保持90°侧卧位7.评估压力性损伤时需观察的内容包括？A.创面大小（长×宽×深）B.创面颜色（红色、黄色、黑色组织比例）C.渗液量及性质（浆液性、脓性等）D.周围皮肤情况（红肿、硬结、温度）E.患者疼痛程度8.营养支持对压力性损伤愈合的作用包括？A.蛋白质是创面修复的原料B.维生素C促进胶原合成C.锌参与细胞增殖和免疫功能D.热量不足会导致分解代谢增加，影响愈合E.无需限制水分摄入（除非有禁忌）9.关于压力性损伤护理记录的要求，正确的是？A.记录创面变化（如大小、深度、渗出等）B.记录使用的护理措施（如翻身频率、敷料类型）C.记录患者主观感受（如疼痛）D.仅需在交班时记录，无需每日详细记录E.记录健康教育内容及患者/家属反馈10.深部组织损伤期与Ⅰ期压力性损伤的鉴别要点包括？A.皮肤是否完整B.颜色（Ⅰ期为红色，深部组织损伤为紫色或褐红色）C.压之是否褪色（Ⅰ期压之不褪色，深部组织损伤可能压之褪色）D.发展速度（深部组织损伤可能迅速恶化）E.是否有血疱三、判断题（每题2分，共20分）1.压力性损伤仅发生在卧床患者，坐位患者不会发生。（）2.Ⅰ期压力性损伤的皮肤完整，仅表现为指压不变白的红斑，与周围组织界限清晰。（）3.使用环形垫（如气圈）可有效分散压力，是预防压力性损伤的推荐工具。（）4.大小便失禁患者因皮肤长期受潮湿刺激，压力性损伤风险增加。（）5.Ⅲ期压力性损伤的创面可深达筋膜，但无骨骼、肌腱暴露。（）6.对于意识不清的患者，无需评估其感知能力，因无法主诉疼痛。（）7.压力性损伤创面出现腐肉（黄色组织）时，需及时清除以促进愈合。（）8.营养不良患者的压力性损伤愈合能力下降，需优先补充热量，再补充蛋白质。（）9.深部组织损伤期压力性损伤可能在2448小时内迅速发展为全层组织缺失。（）10.压力性损伤的预防比治疗更重要，所有患者入院时均应进行风险评估。（）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述压力性损伤的定义（依据NPUAPEPUAP2016年更新版）。2.列出Braden量表的6个评估维度及各维度的评分范围（14分或13分）。3.简述预防压力性损伤的“五要素”（根据2020年《压力性损伤预防与管理临床实践指南》）。4.Ⅲ期与Ⅳ期压力性损伤的主要区别是什么？5.简述压力性损伤创面“TIME”原则的具体内容（Tissue、Infection/Inflammation、Moisturebalance、Edgeofwound）。五、案例分析题（共25分）案例1：患者男性，78岁，因“脑梗死”致左侧肢体瘫痪，卧床2周，骶尾部皮肤出现3cm×4cm紫红色区域，局部皮温升高，压之不褪色，未破损。既往有糖尿病史10年，BMI18kg/m²，白蛋白30g/L。问题：（1）该患者骶尾部皮肤损伤属于压力性损伤哪一期？依据是什么？（5分）（2）分析该患者发生压力性损伤的主要危险因素。（5分）（3）提出针对性的护理措施。（10分）案例2：患者女性，65岁，因“股骨颈骨折”术后卧床，使用气垫床，Braden评分10分。术后第3天，护士发现其右足跟皮肤破损，直径2cm，创面表浅，呈粉红色，无腐肉，周围皮肤无红肿。问题：（1）该患者右足跟损伤属于压力性损伤哪一期？依据是什么？（5分）（2）分析护理过程中可能存在的不足。（5分）（3）提出创面处理的具体措施。（10分）答案一、单项选择题1.C2.A3.A4.B5.B6.D7.A8.C9.A10.B11.A12.B13.B14.C15.C16.D17.B18.C19.C20.B二、多项选择题1.ABCDEF2.ABCD3.CDE4.ABCE5.ABCDE6.ABCD7.ABCDE8.ABCDE9.ABCE10.BDE三、判断题1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.√四、简答题1.压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的局限性损伤，表现为皮肤和/或潜在软组织的局部损伤，可伴有疼痛。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、营养、灌注、合并症及软组织情况的影响。2.Braden量表6个维度及评分范围：（1）感知（对压力相关不适的感知能力）：1分（完全受限）4分（无损伤风险）；（2）潮湿（皮肤暴露于潮湿的程度）：1分（持续潮湿）4分（很少潮湿）；（3）活动能力（身体活动程度）：1分（卧床）4分（活动自如）；（4）移动能力（改变和控制体位的能力）：1分（完全无法移动）4分（独立移动）；（5）营养（通常的营养摄入模式）：1分（极差）4分（良好）；（6）摩擦力和剪切力（导致摩擦或剪切力的程度）：1分（极可能）3分（无明显问题）。3.预防压力性损伤的“五要素”：（1）评估与再评估：动态评估风险及皮肤状况；（2）压力管理：使用压力再分布装置，定时翻身；（3）皮肤护理：保持清洁干燥，避免潮湿和摩擦；（4）营养支持：保证足够热量、蛋白质、维生素及微量元素；（5）教育与培训：对患者、家属及护理人员进行预防知识培训。4.Ⅲ期与Ⅳ期压力性损伤的主要区别：Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见脂肪组织，但无骨骼、肌腱或肌肉暴露；可能存在腐肉或焦痂，但未掩盖组织缺失的深度；可有潜行或窦道。Ⅳ期：全层皮肤和组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉；可见腐肉或焦痂；常伴有潜行和/或窦道；可能出现骨髓炎等并发症。5.“TIME”原则内容：（T）Tissue（创面组织）：清除坏死组织（黑/黄色），保留或促进健康红色肉芽组织生长；（I）Infection/Inflammation（感染/炎症）：控制感染（如使用银离子敷料），管理过度炎症反应；（M）Moisturebalance（moisture平衡）：维持创面适度湿润（避免过干或过湿）；（E）Edgeofwound（创缘）：处理非推进性创缘（如内卷、过度角化），促进上皮爬行。五、案例分析题案例1答案：（1）分期：深部组织损伤期。依据：皮肤完整，呈紫红色，压之不褪色，局部皮温升高，符合深部组织损伤“皮肤完整但颜色改变（紫色/褐红色）或血疱，可能迅速发展”的特征。（2）危险因素：①力学因素：长期卧床致骶尾部受压；②剪切力：瘫痪患者体位变化时可能存在剪切力；③潮湿：未提及失禁但需警惕；④营养状况：低白蛋白（30g/L）、低BMI（18kg/m²）提示营养不良；⑤合并症：糖尿病（影响皮肤血供及修复能力）；⑥感知/活动能力：瘫痪致活动能力、移动能力下降，无法自主改变体位。（3）护理措施：①压力管理：每2小时翻身（必要时1小时），使用气垫床或泡沫垫，骶尾部避免直接受压（可采用侧卧位或30°斜侧卧位）；②皮肤护理：保持局部清洁干燥，避免摩擦，使用泡沫敷料或水