大咯血诊疗规范要点及临床应用

大咯血诊疗规范要点及临床应用大咯血，作为临床实践中一种潜在致命性的急症，其处理需要争分夺秒且规范有序。它不仅考验医者对疾病本身的认知深度，更检验团队在紧急情况下的协作与应变能力。本文旨在梳理大咯血诊疗的核心规范要点，并结合临床实际应用进行探讨，以期为一线临床工作者提供参考。一、大咯血的界定与病因溯源关于大咯血的定义，目前尚未完全统一，这在一定程度上反映了其临床评估的复杂性。通常而言，24小时内咯血量超过一定数量（不同文献标准略有差异，如200ml、300ml或500ml等）或一次咯血量达到足以导致呼吸道梗阻窒息风险的量，即可视为大咯血。临床实践中，咯血量的动态变化趋势及患者的耐受性，往往比单一的数字更具指导意义。探寻病因是制定有效治疗方案的基础。大咯血的病因繁多，涉及呼吸系统、心血管系统、全身性疾病及创伤等多个方面。在我国，肺结核仍是导致大咯血的重要原因之一，其病理基础多为结核病灶侵蚀肺内血管。支气管扩张症，由于支气管壁结构的破坏和异常扩张，易并发反复感染和血管破裂，也是常见元凶。原发性支气管肺癌，尤其是中心型肺癌，侵犯支气管动脉或肺动脉分支时，可引发致命性大咯血。此外，肺脓肿、肺炎、肺真菌病等感染性疾病，以及肺栓塞、肺动脉高压、心血管畸形（如肺动静脉瘘）等血管性因素，均可能成为咯血的幕后推手。临床工作中，需结合患者的基础疾病、流行病学史、伴随症状及影像学特征进行综合判断，避免遗漏关键病因。二、快速评估与病情判断大咯血患者接诊后，首要任务是快速评估病情，而非急于明确病因。这一阶段的核心目标是识别危及生命的情况，并立即启动相应的急救措施。气道评估与维护是重中之重。需立即判断患者是否存在气道梗阻的征象，如呼吸困难、发绀、烦躁不安、意识障碍等。保持患者镇静，避免不必要的搬动，指导其将血咯出，而非强忍咽下，以防血液误吸导致窒息或加重肺部感染。对于意识不清或咳嗽反射减弱的患者，应果断考虑建立人工气道，如气管插管，以保障通气并便于吸引气道内积血。生命体征监测需贯穿始终，包括心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度及体温。休克指数（心率/收缩压）可作为判断循环状态的简易指标。同时，需密切观察患者的精神状态、皮肤黏膜色泽、尿量等，间接评估组织灌注情况。出血量的估计虽具挑战性，但对判断病情严重程度至关重要。除了直接观察咯出的血量，还应关注患者的贫血貌、血红蛋白水平变化、有无低血压休克等间接征象。需注意，部分血液可能被患者咽下，导致对实际出血量的低估。出血部位的初步判断有助于后续的精准干预。详细询问病史，如咯血的诱因、颜色、性状、伴随症状（如胸痛、发热、呼吸困难），以及既往有无肺部疾病史等，可为定位提供线索。胸部体格检查，如肺部啰音、呼吸音减弱或消失的区域，也具有一定提示意义。而影像学检查，尤其是急诊胸部CT，能够快速提供肺部结构的详细信息，对出血部位和病因的初步判断价值显著，条件允许时应尽早完成。三、核心处理策略与临床实践大咯血的处理需遵循“救命第一，病因其次”的原则，采取综合措施，多学科协作。1.紧急处理与气道保护一旦确认或高度怀疑大咯血，应立即将患者置于患侧卧位（若能初步判断出血侧），或头低脚高位并偏向一侧，以利于血液引流，防止误吸入健侧肺，保护健侧肺功能。同时给予高流量吸氧，维持血氧饱和度在90%以上。对于出现窒息风险或已经发生窒息的患者，应立即进行体位引流、经口或经鼻吸痰，必要时使用喉镜或支气管镜清除气道内积血块。建立有效的静脉通路，快速补液、输血以纠正血容量不足和休克。对于烦躁不安的患者，在确保气道通畅的前提下，可适当给予镇静药物，但需警惕呼吸抑制的风险。咳嗽剧烈可能加重出血，可酌情使用止咳药物，但强效镇咳药应慎用，以免抑制咳嗽反射导致血块堵塞气道。2.止血治疗的选择与应用药物治疗是大咯血的基础治疗手段。垂体后叶素（血管加压素）是治疗大咯血的常用药物，尤其适用于支气管动脉出血者，它能收缩肺小动脉，减少肺血流量，从而达到止血目的。但其对内脏血管的收缩作用可能引起血压升高、腹痛、便意等不良反应，高血压、冠心病、孕妇患者应慎用或禁用。硝酸甘油常与垂体后叶素联合使用，既能协同止血，又能减轻其心血管副作用。其他止血药物，如氨甲环酸、酚磺乙胺、维生素K等，可作为辅助治疗。对于合并凝血功能障碍的患者，应及时补充相应的凝血因子或血小板。2.介入治疗的适时应用支气管动脉栓塞术（BAE）是目前治疗大咯血，尤其是药物治疗无效或反复咯血患者的重要微创手段，具有止血迅速、疗效确切、创伤小等优点。其通过血管造影明确出血的责任血管后，注入栓塞材料（如明胶海绵、弹簧圈等）将其堵塞，从而达到止血目的。BAE的成功率较高，并发症相对较少，对于无法耐受手术或手术风险较高的患者尤为适用。一般建议在积极药物治疗无效，或出血量大、生命体征不稳定，且无明显介入禁忌证时，应尽早考虑行BAE治疗。3.内镜与外科干预纤维支气管镜或电子支气管镜不仅可用于明确出血部位，还可通过局部喷洒止血药物（如肾上腺素、凝血酶）、冷冻、激光、氩等离子凝固术（APC）或放置球囊压迫等方法进行止血治疗。对于出血量较大的患者，操作风险较高，需由经验丰富的内镜医师在充分预案和监护下进行。外科手术治疗通常作为药物和介入治疗无效后的最后选择，适用于出血部位明确、病灶局限、心肺功能可耐受手术的患者。手术方式包括肺叶切除术、肺段切除术等。由于大咯血患者多病情危重，手术风险较大，术前需与患者及家属充分沟通。四、病因治疗与综合管理在积极控制出血的同时，应尽早明确病因，并针对病因进行治疗，这是防止咯血复发的根本措施。例如，肺结核患者需规范抗结核治疗；支气管扩张症患者应积极控制感染；肺癌患者则根据病情选择手术、放疗、化疗或靶向治疗等。支持治疗亦不可或缺，包括营养支持、维持水电解质平衡、预防感染等。对于长期卧床或意识障碍的患者，应加强护理，预防压疮和深静脉血栓形成。此外，心理疏导对于缓解患者及家属的紧张焦虑情绪也非常重要，良好的沟通有助于患者配合治疗。五、特殊情况与多学科协作临床实践中，还需关注一些特殊人群的大咯血处理，如孕妇、老年患者、合并严重基础疾病（如肝肾功能衰竭、凝血功能障碍）的患者，其治疗方案应个体化，权衡利弊。大咯血的救治往往需要呼吸内科、急诊科、介入放射科、胸外科、麻醉科等多个学科的紧密协作。建立快速反应的多学科团队（MDT），制定标准化的应急预案和流程，能够显著提高救治成功率，改善患者预后。总结与展望大咯血的诊疗是一项系统工程，需要临床医师具备扎实的理论基础、丰富的临床经验和快速的应变能力。从快速评估、气道保护、有效止血到病因