医院急诊流程标准化操作手册

医院急诊流程标准化操作手册前言急诊医学作为临床医学的重要组成部分，承担着急危重症患者的快速诊断、紧急救治及有效分流的关键任务。其工作的特殊性在于病情的突发性、复杂性和高风险性，这对急诊流程的规范性、高效性提出了极高要求。编写本手册，旨在为急诊一线工作人员提供一套清晰、规范的行动指引，确保每一位来诊患者都能得到及时、准确、恰当的医疗处置，最大限度保障患者生命安全，提升急诊服务质量。本手册基于当前急诊医学实践指南与本院实际情况制定，全体急诊相关人员须认真学习、严格执行，并在实践中不断完善。一、核心原则在急诊工作中，所有操作均应围绕以下核心原则展开，这些原则是标准化流程的灵魂所在：1.生命至上原则：始终将患者生命安全放在首位，任何情况下优先保障患者基本生命体征稳定。2.快速评估原则：对来诊患者进行迅速、初步的病情判断，识别危重症，确保“时间就是生命”。3.分级处置原则：根据患者病情严重程度进行分级，优先处理急危重症患者，合理分配医疗资源。4.团队协作原则：强调急诊团队内部及与其他科室的有效沟通与紧密协作，发挥集体效能。5.全程记录原则：对患者病情变化、医疗措施、沟通情况等进行及时、准确、完整的记录，确保医疗行为的可追溯性。6.人文关怀原则：在紧张救治的同时，关注患者及家属的心理需求，提供必要的心理支持与沟通。二、急诊接诊与预检分诊急诊患者的接诊与预检分诊是急诊流程的第一道关口，其准确性和效率直接关系到患者的救治时效和医疗资源的合理分配。1.接诊流程*初步接触：急诊护士或接诊人员应主动、迅速迎接来诊患者或家属，使用规范文明用语，初步了解患者主要不适。*引导至相应区域：根据患者初步情况，引导至预检分诊台或直接进入抢救区域。对于自行来诊但病情危重无法行动者，应立即提供轮椅或平车，并通知医护人员前往协助。*信息登记：在病情允许情况下，快速、准确登记患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史等）。对于意识不清或无家属陪伴的患者，应注明“无名氏”及初步特征，并设法联系家属或相关部门。2.预检分诊*目的：快速识别急危重症，决定患者就诊的优先顺序和去向，确保危重患者得到最优先处理。*方法与内容：*主诉与病史采集：简要询问主要症状、发生时间、诱因、既往重要病史。*快速体格检查：重点检查生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态、瞳孔、皮肤黏膜、主要疼痛部位等。*分级判断：依据本院采用的分诊标准（如四级或五级分诊法），结合患者生命体征、症状和体征，对患者病情严重程度进行分级。*濒危患者（Ⅰ级）：立即进入抢救室，启动紧急抢救流程。*危重患者（Ⅱ级）：10分钟内安排医师接诊，密切观察病情变化。*急症患者（Ⅲ级）：30分钟至1小时内安排医师接诊。*非急症患者（Ⅳ级）：根据候诊情况，有序安排医师接诊。*标识管理：对不同级别患者采用不同颜色的标识（如腕带、分诊牌），便于识别和优先处理。*动态评估：对于候诊患者，应定期进行病情复测和再评估，一旦发现病情变化，立即升级处理。三、急诊抢救流程对于Ⅰ级和部分病情迅速恶化的Ⅱ级患者，需立即启动急诊抢救流程。1.抢救启动与团队协作*立即响应：接诊医护人员发现危重患者，立即呼叫“抢救”，相关人员（医师、护士、技师等）应迅速到位。*明确分工：抢救团队应迅速明确指挥者，并进行分工，通常包括气道管理、循环支持、记录、联络等。*有效沟通：使用清晰、简洁的医学术语进行沟通，及时通报病情变化和处置措施。2.初步评估与稳定（ABCDE原则）*A-气道（Airway）：检查气道是否通畅，有无异物、分泌物阻塞，有无舌后坠。必要时立即清理气道，给予口咽/鼻咽通气管，或行气管插管/切开。*B-呼吸（Breathing）：观察呼吸频率、节律、深度，有无发绀。听诊双肺呼吸音。监测血氧饱和度。必要时给予吸氧、辅助通气（球囊面罩、呼吸机）。*C-循环（Circulation）：监测血压、心率、脉搏、末梢循环（皮肤温度、颜色、毛细血管再充盈时间）。评估有无活动性出血。迅速建立静脉通路（通常选择大口径套管针，必要时中心静脉置管），根据情况给予液体复苏、血管活性药物等。*D-神经功能障碍（Disability）：评估意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射，有无肢体活动障碍、抽搐等。*E-暴露与环境控制（Exposure&Environment）：适当暴露患者身体进行全面检查，避免遗漏重要伤情，但同时注意保暖，防止低体温。3.进一步评估与诊断在初步生命体征稳定后（或同时进行），进行更详细的病史采集和体格检查，结合辅助检查，尽快明确诊断。*病史采集：尽可能从患者、家属或陪同者处获取详细病史。*体格检查：全面系统的体格检查，重点关注与主诉和初步判断相关的部位。*辅助检查：根据病情需要，迅速开具并完成床旁心电图、床旁超声、血气分析、血常规、生化、凝血功能、影像学检查（X线、CT等）。检查过程中需有医护人员陪同，确保患者安全。4.确定性治疗与支持根据初步诊断，立即给予针对性的抢救措施：*心肺复苏（CPR）：对于心跳呼吸骤停患者，立即行标准CPR，并根据心律失常类型给予电除颤、药物等。*控制出血：对于创伤性出血，采取直接压迫、止血带（四肢）、手术等方法控制。*纠正休克：根据休克类型（低血容量性、感染性、心源性等）进行相应液体复苏和病因治疗。*对症支持：如镇痛、镇静、抗惊厥、纠正电解质紊乱和酸碱失衡等。5.病情交接与去向安排*持续监测：在抢救过程中及后续，持续监测生命体征、意识状态及重要器官功能。*记录：详细、准确、及时记录抢救经过、用药、病情变化（遵循“时间轴”原则）。*去向决策：待患者生命体征相对稳定后，根据病情需要，联系ICU、手术室、专科病房或其他医疗机构进行进一步治疗或转诊。*有效交接：与接收科室医护人员进行详细交接，内容包括患者基本信息、主要诊断、抢救经过、目前病情、用药情况、检查结果及后续注意事项（可采用SBAR等标准化沟通模式）。四、急诊留观与处置流程对于病情相对稳定，但仍需进一步观察和治疗的患者（主要为Ⅱ、Ⅲ级患者），进入急诊留观区域。1.接诊与安置*护士接到患者后，再次测量生命体征，核对信息，安排床位。*医师接诊后，详细询问病史，进行体格检查，开具医嘱（检查、检验、治疗、护理等）。2.诊断与治疗*根据初步判断，完善相关辅助检查，明确诊断。*给予相应的药物治疗、物理治疗或其他对症处理。*密切观察病情变化及治疗反应，及时调整治疗方案。3.病情观察与记录*按照医嘱和病情严重程度，定时监测生命体征和病情。*认真做好护理记录和病程记录，记录客观、准确、完整。*发现病情变化或恶化，立即报告医师，并协助处理。4.出观标准与流程*出院：经治疗后病情明显好转或稳定，符合出院标准者，医师开具出院医嘱，护士给予出院指导（用药、休息、复诊等）。*住院：病情需要进一步住院治疗者，由医师联系相应专科病房，办理住院手续，完成交接。*转院：因本院条件限制需转往上级医院者，医师应向患者及家属说明情况，联系接收医院，安排转运，并携带完整病历资料。五、急诊会诊与转诊流程1.会诊流程*指征：患者病情复杂，超出急诊医师处理能力范围，或需要专科医师协助明确诊断、制定治疗方案时，应及时申请会诊。*申请：由接诊医师填写会诊申请单，注明患者基本信息、主要病情、会诊目的及紧急程度（普通会诊、急会诊）。*响应：普通会诊应在规定时间内完成，急会诊（如脑外科、心内科急危重症）应立即响应，10-15分钟内到达。*沟通与记录：会诊医师到达后，急诊医师应简要汇报病情。会诊后，会诊医师应出具书面会诊意见，急诊医师根据会诊意见执行或进一步沟通。相关过程均需记录于病历。2.转诊流程*指征：病情超出本院救治能力，或患者及家属主动要求转往其他医院，且病情允许转运者。*评估与决策：医师需评估患者转运风险，确认转运必要性和可行性。对于生命体征不稳定的患者，应先积极救治，待病情相对稳定后再转运。*沟通与告知：向患者及家属充分告知病情、转诊原因、潜在风险及目的地医院情况，征得同意并签署相关文书。*联系接收医院：提前与接收医院相关科室联系，确认接收事宜。*准备与转运：准备好转运所需的医疗文书（病历摘要、检查结果等）和急救物品、药品。由医护人员护送，途中密切监测患者生命体征，确保安全。*交接：到达接收医院后，与接收方医护人员详细交接患者情况。六、急诊信息记录与交接1.医疗文书书写*及时性：抢救记录应在抢救结束后即刻完成，一般医疗记录应在患者离开急诊或当日内完成。*准确性：如实记录病情、检查结果、治疗措施、用药（剂量、途径、时间）、病情变化等。*完整性：按照规范格式书写，项目齐全，字迹清晰（电子病历应规范录入）。*客观性：描述客观事实，避免主观臆断。2.口头交班与床旁交接*班次交接：每班医护人员下班前，需对分管患者情况进行详细口头交班，包括重点患者病情、治疗、检查、待办事项等。*床旁交接：对于危重患者或特殊患者，应进行床旁交接，查看患者状态、治疗措施落实情况等。*交接内容：应包括患者基本信息、诊断、目前病情、生命体征、重要检查结果、用药情况、护理要点、潜在风险及注意事项。七、质量控制与持续改进*定期培训与演练：定期组织急诊流程、急救技能的培训和模拟演练，提升团队应急处置能力。*流程督查：科室管理人员定期或不定期对急诊流程执行情况进行督查，发现问题及时纠正。*数据分析与反馈：对急诊运行数据（如候诊时间、抢救成功率、分诊准确率等）进行统计分析，作为流程改进的依据。*不良事件上报与分析：鼓励主动上报医疗不良事件，进行根本原因分析，制定改进措施，防止类似事件再次发生。*定期修订：根据国家法规、指南更新及本院实际运行情况，定期对本手册内容进