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文档简介

PAGE36-附件9收养评估报告收养申请人：被收养人：评估人员：评估单位（盖章）：

一、收养申请人收养能力评估情况男方姓名民族籍贯文化程度年龄出生地身份证号码联系电话健康状况职业户籍地址居住地址工作单位女方姓名民族籍贯文化程度年龄出生地身份证号码联系电话健康状况职业户籍地址居住地址工作单位子女情况（包括婚生子女、非婚生子女、继子女、养子女）其他近亲属父母：兄弟姐妹：共同生活家庭成员及其健康状况收养申请人与近亲属之间的关系家庭主要成员对收养行为态度收养动机兴趣爱好和业余生活性格心理婚姻状况有无虐待或暴力历史、犯罪记录道德品行诚信状况受教育情况工作经历经济收入情况家庭年收入：人民币元其中：工资性收入元、其他收入元。家庭年支出：人民币元负债情况：家庭资产情况居住条件现居住地址：面积：房型：住房卫生状况：周边环境：邻里关系收养要求收养前的准备（包括心理准备）育儿经验抚育安排（特殊情况下的监护人安排：）居（村）委会、工作单位意见评估分值情况评估过程中发现的问题/风险其他需要说明的情况收养申请人收养能力评估意见□收养能力评估合格□收养能力评估不合格评估人员签名：年月日评估人员签名：年月日二、收养关系当事人融合评估情况收养申请人姓名性别身份证号码现居住地址联系电话收养申请人姓名性别身份证号码现居住地址联系电话被收养人姓名性别身份证号码家庭生活情况相处情况看护情况与收养申请人其他家庭成员相处情况收养申请人自述及收养意向8周岁以上儿童自述被收养意愿居（村）委会、工作单位意见其他需说明的情况融合情况评估意见□融合良好□融合失败评估人员签名：年月日评估人员签名：年月日三、评估经过和分析如：XXXX年XX月XX日，评估员XXX和XXX通过XXXXXXXXXXX等方式，对收养申请人XXX和XXX开展了收养能力评估，详细了解了收养申请人婚姻家庭关系、收养动机、受教育程度、经济状况、居住条件、道德品行及抚育计划等情况。与收养申请人进行深入访谈，并且实地查看其居住环境。XXXX年XX月XX日，评估员向收养申请人居住地居委会了解情况。……XXXX年XX月XX日，评估员通过实地走访、听取收养关系当事人反馈、邻里访谈等方式，对收养申请人XXX和XXX与被收养人XXX融合情况进行了调查评估。……四、评估结论如：综合上述评估情况，收养申请人XXX和XXX具备抚养、教育和保护被收养人的能力，且与被收养人XXX融合良好，本次收养

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