诊疗登记管理制度

诊疗登记管理制度一、诊疗登记管理制度

第一章总则

第一条为规范诊疗登记管理，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于所有开展诊疗服务的医疗机构及其医务人员。医疗机构应当建立健全诊疗登记管理制度，确保诊疗活动记录的完整性、准确性和及时性。

第三条诊疗登记管理应当遵循科学、规范、高效的原则，确保诊疗信息真实、完整、准确，并依法保护患者隐私。

第四条医疗机构应当设立专门部门或者指定专人负责诊疗登记管理工作，并定期对医务人员进行相关培训，提高其诊疗登记意识和能力。

第二章诊疗登记的内容

第五条诊疗登记应当包括患者基本信息、诊疗过程记录、用药情况、检查检验结果、处置措施等内容。

第六条患者基本信息包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址等。

第七条诊疗过程记录包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案等。

第八条用药情况包括药品名称、规格、剂量、用法、用量、用药起止时间等。

第九条检查检验结果包括检查项目、检查时间、检查结果、报告医生等。

第十条处置措施包括处置时间、处置方法、处置效果等。

第三章诊疗登记的要求

第十一条诊疗登记应当及时、准确、完整，不得涂改、伪造或者销毁诊疗记录。

第十二条医务人员应当在进行诊疗活动时，按照规定进行诊疗登记，并确保登记内容的真实性和准确性。

第十三条诊疗登记应当使用规范的医学术语和缩写，不得使用口语化或者模糊不清的表述。

第十四条诊疗登记应当与诊疗活动同步进行，不得拖延或者滞后。

第十五条医疗机构应当建立诊疗登记的审核机制，对诊疗记录进行定期审核，确保诊疗记录的质量。

第四章诊疗登记的管理

第十六条医疗机构应当建立诊疗登记的保密制度，对患者隐私进行保护，不得泄露患者隐私信息。

第十七条医疗机构应当建立诊疗登记的查阅制度，对患者或者其授权代理人查阅诊疗记录提供便利，并确保查阅过程的安全性。

第十八条医疗机构应当建立诊疗登记的归档制度，对诊疗记录进行分类、整理、归档，并确保归档资料的完整性和安全性。

第十九条医疗机构应当建立诊疗登记的电子化管理系统，对诊疗记录进行电子化存储和管理，提高诊疗登记的效率和准确性。

第二十条医疗机构应当建立诊疗登记的备份制度，对诊疗记录进行定期备份，防止数据丢失。

第五章诊疗登记的监督

第二十一条县级以上卫生健康行政部门应当对医疗机构的诊疗登记管理工作进行监督检查，对不符合本制度规定的医疗机构进行责令整改。

第二十二条医疗机构应当建立内部监督机制，对诊疗登记管理工作进行定期自查，发现问题及时整改。

第二十三条医务人员违反本制度规定的，医疗机构应当给予相应的处理，并报告卫生健康行政部门。

第六章附则

第二十四条本制度由医疗机构根据实际情况制定具体实施细则。

第二十五条本制度自发布之日起施行。

二、诊疗登记管理制度的实施与监督

第一章实施细则

第一条医疗机构应当根据本制度及实施细则，结合自身实际情况，制定具体的诊疗登记操作规程。操作规程应当明确诊疗登记的流程、要求、责任主体等内容，并确保与诊疗活动同步进行。

第二条医务人员在开展诊疗活动时，应当首先核对患者身份信息，确保患者信息的准确性。患者身份信息核对无误后，方可进行诊疗登记。

第三条医务人员进行诊疗登记时，应当使用规范的医学术语和缩写，避免使用口语化或者模糊不清的表述。对于特殊患者，如儿童、老年人、语言障碍者等，医务人员应当采取有效措施，确保其能够理解诊疗记录的内容。

第四条医务人员进行诊疗登记时，应当注意保护患者隐私。诊疗记录应当存放在安全的地方，不得泄露患者隐私信息。

第五条医疗机构应当建立诊疗登记的审核机制，对诊疗记录进行定期审核。审核内容包括诊疗记录的完整性、准确性、及时性等。审核发现问题的，应当及时通知相关医务人员进行整改。

第六条医疗机构应当建立诊疗登记的培训机制，对医务人员进行定期培训。培训内容包括诊疗登记的重要性、诊疗登记的操作规程、诊疗登记的法律法规等。通过培训，提高医务人员的诊疗登记意识和能力。

第七条医疗机构应当建立诊疗登记的考核机制，对医务人员的诊疗登记工作进行定期考核。考核内容包括诊疗记录的完整性、准确性、及时性等。考核结果作为医务人员绩效考核的依据之一。

第二章监督检查

第八条县级以上卫生健康行政部门应当对医疗机构的诊疗登记管理工作进行定期监督检查。监督检查内容包括诊疗登记制度的建立情况、诊疗登记的操作规程、诊疗登记的审核机制、诊疗登记的培训机制、诊疗登记的考核机制等。

第九条卫生健康行政部门在进行监督检查时，应当采取随机抽查、现场检查、查阅资料等方式，对医疗机构的诊疗登记管理工作进行全面了解。

第十条对于监督检查中发现的问题，卫生健康行政部门应当及时责令医疗机构进行整改。医疗机构应当制定整改方案，并按照整改方案进行整改。

第十一条医疗机构应当建立内部监督机制，对诊疗登记管理工作进行定期自查。自查内容包括诊疗记录的完整性、准确性、及时性等。自查发现问题的，应当及时进行整改。

第十二条医疗机构应当设立投诉举报渠道，接受患者或者其授权代理人投诉举报诊疗登记方面的问题。医疗机构应当对投诉举报进行认真调查，并及时处理。

第十三条对于违反诊疗登记管理制度的行为，医疗机构应当给予相应的处理。处理方式包括批评教育、经济处罚、行政处分等。情节严重的，应当报告卫生健康行政部门。

第三章法律责任

第十四条医疗机构违反本制度规定，未建立诊疗登记管理制度或者诊疗登记管理制度不完善的，由县级以上卫生健康行政部门责令限期改正；逾期不改的，处以罚款。

第十五条医务人员违反本制度规定，未按照规定进行诊疗登记的，由医疗机构给予批评教育；情节严重的，给予经济处罚、行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十六条患者或者其授权代理人违反本制度规定，擅自涂改、伪造或者销毁诊疗记录的，由医疗机构给予批评教育；情节严重的，给予经济处罚。

第十七条卫生健康行政部门工作人员在履行监督检查职责时，玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四章附则

第十八条本细则由医疗机构根据实际情况制定具体实施办法。

第十九条本细则自发布之日起施行。

三、诊疗登记管理制度的应急处理与处理流程

第一章应急处理预案

第一条医疗机构应当制定诊疗登记管理应急处理预案，以应对突发情况下的诊疗登记工作。预案应当明确应急情况的范围、应急处理的流程、应急处理的责任主体等内容。

第二条应急情况包括自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件等。这些情况可能导致医疗机构诊疗活动受限，需要采取应急措施进行诊疗登记。

第三条应急处理流程包括应急响应、应急处置、应急结束三个阶段。应急响应阶段主要是启动应急预案，组织人员进行应急处理；应急处置阶段主要是采取有效措施，确保诊疗登记工作的正常进行；应急结束阶段主要是解除应急状态，恢复正常诊疗秩序。

第四条应急处理的责任主体包括医疗机构负责人、相关医务人员、后勤保障人员等。各责任主体应当明确自己的职责，并按照预案要求进行应急处理。

第五条医疗机构应当定期对应急处理预案进行演练，以提高医务人员的应急处理能力。演练内容包括应急响应、应急处置、应急结束等环节。

第六条应急处理过程中，医疗机构应当做好信息记录工作，记录应急情况的发生时间、地点、原因、处理过程、处理结果等信息。这些信息作为后续调查和分析的依据。

第二章处理流程规范

第七条医疗机构应当建立诊疗登记的处理流程规范，以规范诊疗登记工作的各个环节。处理流程规范应当明确诊疗登记的申请、审核、批准、实施、反馈等环节。

第八条诊疗登记的申请环节主要是患者或者其授权代理人提出诊疗登记申请。申请时，应当提供患者身份信息、诊疗需求等信息。

第九条诊疗登记的审核环节主要是医务人员对申请进行审核。审核内容包括患者身份信息的准确性、诊疗需求的合理性等。

第十条诊疗登记的批准环节主要是医疗机构负责人对申请进行批准。批准时，应当考虑医疗资源的合理分配、诊疗秩序的维护等因素。

第十一条诊疗登记的实施环节主要是医务人员按照批准的方案进行诊疗登记。实施过程中，应当注意保护患者隐私，确保诊疗记录的完整性、准确性、及时性。

第十二条诊疗登记的反馈环节主要是医疗机构向患者或者其授权代理人反馈诊疗结果。反馈时，应当使用规范的医学术语和缩写，避免使用口语化或者模糊不清的表述。

第十三条医疗机构应当建立诊疗登记的处理流程监督机制，对处理流程的各个环节进行监督。监督内容包括处理流程的合规性、处理流程的效率等。

第十四条对于处理流程中存在的问题，医疗机构应当及时进行整改。整改内容包括完善处理流程、加强人员培训、优化资源配置等。

第十五条医疗机构应当定期对处理流程进行评估，以不断提高诊疗登记工作的质量和效率。评估内容包括处理流程的合规性、处理流程的效率、处理流程的满意度等。

第三章附则

第十六条本规范由医疗机构根据实际情况制定具体实施办法。

第十七条本规范自发布之日起施行。

四、诊疗登记管理制度的系统支持与技术保障

第一章系统功能要求

第一条医疗机构应当建立诊疗登记管理系统，对诊疗记录进行电子化存储和管理。系统应当具备用户管理、权限管理、数据录入、数据查询、数据统计等功能。

第二条用户管理功能包括用户注册、用户登录、用户信息维护等。系统应当对用户进行分类管理，如医生、护士、管理员等，并赋予不同用户不同的权限。

第三条权限管理功能包括权限设置、权限分配、权限审核等。系统应当对用户的操作权限进行严格控制，确保用户只能操作其权限范围内的功能。

第四条数据录入功能包括患者信息录入、诊疗记录录入、用药情况录入、检查检验结果录入、处置措施录入等。系统应当提供数据录入的模板和规范，确保数据录入的准确性和完整性。

第五条数据查询功能包括患者信息查询、诊疗记录查询、用药情况查询、检查检验结果查询、处置措施查询等。系统应当提供多种查询方式，如按姓名查询、按时间查询、按科室查询等，方便用户进行数据查询。

第六条数据统计功能包括患者数量统计、诊疗记录统计、用药情况统计、检查检验结果统计、处置措施统计等。系统应当提供多种统计方式，如按科室统计、按时间统计、按病种统计等，方便用户进行数据统计。

第二章技术保障措施

第七条医疗机构应当建立诊疗登记管理系统的技术保障措施，确保系统的稳定运行和数据的安全。技术保障措施包括系统备份、系统维护、系统升级等。

第八条系统备份是指对诊疗记录进行定期备份，防止数据丢失。系统备份应当采用多种备份方式，如本地备份、异地备份等，确保数据的安全性。

第九条系统维护是指对诊疗登记管理系统进行定期维护，确保系统的稳定运行。系统维护包括系统升级、系统优化、系统调试等。

第十条系统升级是指对诊疗登记管理系统进行升级，提高系统的功能和性能。系统升级应当遵循兼容性原则，确保现有数据能够顺利迁移到新系统中。

第十一条系统优化是指对诊疗登记管理系统进行优化，提高系统的运行效率。系统优化包括数据库优化、代码优化、网络优化等。

第十二条系统调试是指对诊疗登记管理系统进行调试，发现并解决系统中的问题。系统调试应当遵循科学的方法，确保系统的稳定性和可靠性。

第三章数据安全与隐私保护

第十三条医疗机构应当建立诊疗登记管理系统的数据安全与隐私保护制度，确保患者隐私不被泄露。数据安全与隐私保护制度包括数据加密、数据访问控制、数据脱敏等。

第十四条数据加密是指对诊疗记录进行加密，防止数据被非法读取。数据加密应当采用安全的加密算法，确保数据的安全性。

第十五条数据访问控制是指对诊疗记录的访问进行控制，确保只有授权用户才能访问诊疗记录。数据访问控制应当采用严格的权限管理机制，确保数据的安全性。

第十六条数据脱敏是指对诊疗记录中的敏感信息进行脱敏，防止患者隐私被泄露。数据脱敏应当采用合理的方法，确保数据的可用性和安全性。

第四章应急预案与培训

第十七条医疗机构应当制定诊疗登记管理系统的应急预案，以应对突发情况下的系统故障。应急预案包括系统故障的识别、系统故障的处理、系统故障的恢复等。

第十八条系统故障的识别是指对系统故障进行及时识别，防止系统故障扩大。系统故障的识别应当采用科学的方法，确保系统故障能够被及时发现。

第十九条系统故障的处理是指对系统故障进行处理，防止系统故障影响诊疗工作的正常进行。系统故障的处理应当遵循快速响应原则，确保系统故障能够被及时处理。

第二十条系统故障的恢复是指对系统故障进行恢复，确保系统的正常运行。系统故障的恢复应当遵循数据恢复原则，确保数据的完整性。

第二十一条医疗机构应当对医务人员进行诊疗登记管理系统的培训，提高医务人员的系统使用能力和数据安全意识。培训内容包括系统功能介绍、系统操作方法、数据安全与隐私保护等。

第二十二条医疗机构应当定期对医务人员进行系统使用考核，确保医务人员能够熟练使用诊疗登记管理系统。考核内容包括系统功能掌握、系统操作熟练度、数据安全意识等。

第五章附则

第二十三条本措施由医疗机构根据实际情况制定具体实施细则。

第二十四条本措施自发布之日起施行。

五、诊疗登记管理制度的持续改进与评估

第一章持续改进机制

第一条医疗机构应当建立诊疗登记管理制度的持续改进机制，定期对制度进行评估和改进，以适应医疗发展和患者需求的变化。持续改进机制应当包括评估、反馈、改进、再评估等环节。

第二条评估是指对诊疗登记管理制度的有效性、适用性、可行性等进行评估。评估应当采用科学的方法，如问卷调查、访谈、数据分析等，确保评估结果的客观性和准确性。

第三条反馈是指收集患者、医务人员、其他利益相关者的意见和建议，作为制度改进的依据。反馈渠道包括患者满意度调查、医务人员意见箱、投诉举报渠道等。

第四条改进是指根据评估结果和反馈意见，对诊疗登记管理制度进行修改和完善。改进应当遵循科学的原则，如PDCA循环（Plan-Do-Check-Act），确保改进效果。

第五条再评估是指对改进后的诊疗登记管理制度进行再次评估，以验证改进效果。再评估应当采用与初始评估相同的方法，确保评估结果的可比性。

第六条医疗机构应当建立持续改进的激励机制，鼓励医务人员积极参与制度的改进工作。激励机制包括表彰奖励、绩效激励等。

第七条医疗机构应当建立持续改进的跟踪机制，对改进措施的实施情况进行跟踪，确保改进措施得到有效执行。

第二章评估指标体系

第八条医疗机构应当建立诊疗登记管理制度的评估指标体系，对制度的实施效果进行量化评估。评估指标体系应当包括过程指标和结果指标。

第九条过程指标是指对诊疗登记管理制度的实施过程进行评估的指标，如登记完整性、登记及时性、登记准确性等。过程指标能够反映制度的执行情况。

第十条结果指标是指对诊疗登记管理制度的实施效果进行评估的指标，如患者满意度、医疗质量、医疗安全等。结果指标能够反映制度的价值。

第十一条医疗机构应当根据实际情况，选择合适的评估指标，并制定具体的评估标准。评估指标和评估标准应当具有可操作性和可衡量性。

第十二条医疗机构应当定期对评估指标体系进行审查，确保评估指标体系与制度目标一致，并能够有效反映制度的实施效果。

第十三条医疗机构应当采用科学的方法，对评估指标进行数据收集和分析，确保评估结果的客观性和准确性。

第三章评估结果应用

第十四条医疗机构应当根据评估结果，制定改进计划，对诊疗登记管理制度进行改进。改进计划应当明确改进目标、改进措施、责任主体、时间节点等。

第十五条医疗机构应当将评估结果作为绩效考核的依据之一，对相关人员进行绩效考核。绩效考核应当公平、公正、公开，确保考核结果能够反映人员的实际工作表现。

第十六条医疗机构应当将评估结果作为培训的依据之一，对医务人员进行针对性培训。培训内容应当根据评估结果确定，确保培训能够有效提高医务人员的诊疗登记管理水平。

第十七条医疗机构应当将评估结果作为管理决策的依据之一，对诊疗登记管理工作进行决策。决策应当基于评估结果，确保决策的科学性和合理性。

第十八条医疗机构应当将评估结果向患者公开，接受患者监督。公开方式包括公示栏、官方网站、微信公众号等。

第十九条医疗机构应当建立评估结果的反馈机制，将评估结果反馈给相关人员和部门，确保评估结果得到有效利用。

第四章评估流程规范

第二十条医疗机构应当建立诊疗登记管理制度的评估流程规范，对评估工作进行全面规范。评估流程规范应当包括评估准备、评估实施、评估报告、评估结果应用等环节。

第二十一条评估准备是指评估实施前的准备工作，包括评估方案制定、评估人员选派、评估工具准备等。评估方案应当明确评估目的、评估内容、评估方法、评估时间等。

第二十二条评估实施是指按照评估方案进行评估工作，包括数据收集、数据分析、评估报告撰写等。评估实施应当遵循科学的方法，确保评估结果的客观性和准确性。

第二十三条评估报告是指对评估结果进行总结和分析的报告，包括评估结论、评估建议等。评估报告应当清晰、简洁、准确，能够反映评估结果。

第二十四条评估结果应用是指根据评估结果，制定改进计划、进行绩效考核、开展培训、进行管理决策等。评估结果应用应当与评估目标一致，确保评估结果得到有效利用。

第五章附则

第二十五条本规范由医疗机构根据实际情况制定具体实施细则。

第二十六条本规范自发布之日起施行。

六、诊疗登记管理制度的伦理考量与患者权利保护

第一章伦理原则与患者权利

第一条医疗机构在实施诊疗登记管理制度时，应当遵循伦理原则，尊重患者的自主权、知情权、隐私权等基本权利。诊疗登记管理制度的制定和实施，不得损害患者的合法权益。

第二条患者的自主权是指患者有权根据自己的意愿做出医疗决定。医疗机构在进行诊疗登记时，应当尊重患者的自主权，如患者有权选择是否进行某些检查或者治疗，有权拒绝不必要的医疗干预。

第三条患者的知情权是指患者有权了解自己的病情、诊疗方案、预后等信息。医疗机构在进行诊疗登记时，应当向患者提供充分的知情同意，确保患者了解自己的病情和诊疗方案。

第四条患者的隐私权是指患者有权保护自己的个人隐私不被泄露。医疗机构在进行诊疗登记时，应当严格保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息和病情。

第五条医疗机构应当建立患者权利保护制度，明确患者权利的内容、保护措施、责任主体等。患者权利保护制度应当与诊疗登记管理制度相协调，确保患者权利得到有效保护。

第二章隐私保护措施

第六条医疗机构应当采取技术措施和管理措施，保护患者的隐私。技术措施包括数据加密、访问控制、数据脱敏等。管理措施包括制定隐私保护制度、进行隐私保护培训、建立隐私保护责任机制等。

第七条医疗机构应当对诊疗记录进行分类管理，对不同类型的诊疗记录采取不同的保护措施。例如，涉及患者敏感信息的诊疗记录应当采取更严格的保护措施。

第八条医疗机构应当对医务人员进行隐私保护培训，提高医务人员的隐私保护意识。培训内容应当包括隐私保护法律法规、隐私保护技术、隐私保护案例分析等。

第九条医疗机构应当建立隐私保护责任机制，明确医务人员的隐私保护责任。医务人员违反隐私保护规定的，应当承担相应的法律责任。

第十条医疗机构应当建立隐私保护投诉举报机制，接受患者投诉举报隐私保护方面的问题。医疗机构应当对投诉举报进行认真调查，并及时处理。

第三章特殊群体保护

第十一条医疗机构应当对特殊群体，如儿童、老年人、残疾人、精神障碍患者等，采取特殊的保护措施。特殊群体的隐私保护需要更加严格，以确保他们的合法权益得到有效保护。

第十二条医疗机构应当对儿童进行特殊的隐私保护，如儿童的诊疗记录不得随意泄露给无关人员。医疗机构应当与儿童监护人沟通，确保儿童隐私得到有效保护。

第十三条医疗机构应当对老年人进行特殊的隐私保护，如老年人的诊疗记录不得随意泄露给无关人员。医疗机构应当与老年人或者其授权代理人沟通，确保老年人隐私