有创呼吸机护理操作规范与评分细则

有创呼吸机护理操作规范与评分细则引言有创呼吸机作为危重症患者呼吸支持的重要生命支持设备，其护理质量直接关系到治疗效果及患者预后。规范的护理操作是确保呼吸机安全有效运行、预防并发症、促进患者康复的核心环节。本规范旨在为临床护理人员提供一套系统、严谨的有创呼吸机护理操作指引，并辅以评分细则，以期持续改进护理质量，保障患者安全。一、总则1.目的：规范有创呼吸机治疗患者的护理行为，降低并发症发生率，提高治疗成功率，改善患者生活质量。2.适用范围：适用于所有在医疗机构内接受有创呼吸机辅助通气治疗患者的护理工作及相关人员的培训与考核。3.基本原则：*患者为中心：始终将患者安全与舒适放在首位。*循证实践：基于最新临床证据和指南进行护理决策。*无菌观念：严格执行无菌技术操作，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）等感染并发症。*精准操作：准确设置、监测和调整呼吸机参数，确保治疗效果。*密切协作：与医师、呼吸治疗师等多学科团队保持有效沟通与协作。二、操作规范（一）评估与准备1.患者评估：*全面评估患者病情、意识状态、生命体征、呼吸形态、血气分析结果、水电解质及酸碱平衡情况。*评估人工气道类型（经口/鼻气管插管、气管切开）、插管深度、固定情况、气囊压力及气道通畅度。*评估患者心理状态及合作程度，做好解释与心理支持。2.呼吸机及用物准备：*检查呼吸机外观完好，电源线、管路连接正确、紧密，无破损、扭曲。*安装并检查呼吸回路、湿化器（根据医嘱添加无菌蒸馏水至指定刻度）、过滤器等耗材，确保连接正确、无漏气。*连接氧气源和压缩空气源，确认气源压力正常。*开机自检，确认呼吸机各项功能正常，报警系统灵敏可靠。*根据医嘱及患者情况，初步设置呼吸机模式及参数。（二）气道管理1.人工气道固定与维护：*固定：妥善固定气管插管或气管切开套管，防止移位、脱出。每班检查固定胶布/固定带的松紧度，观察有无面部/颈部皮肤压伤。经口插管者，注意牙垫位置，防止导管被咬闭。*标识：在气管插管外露部分做好深度标记，每班交接并记录。*口腔/鼻腔护理：每日进行口腔/鼻腔护理至少两次，保持清洁湿润，预防感染和溃疡。更换固定胶布/固定带时，应两人协作，防止导管移位。2.气囊管理：*气囊压力监测：定期监测气囊压力，维持在合适范围（通常为25-30cmH₂O）。采用专用气囊测压表进行测量，每次测量前应吸净气道及口鼻腔分泌物。*气囊放气：若病情允许，可遵医嘱定期短时间放气或采用最小闭合容积技术，以减轻对气管黏膜的压迫。放气前务必彻底吸痰。3.吸痰护理：*指征：患者出现咳嗽、听诊闻及痰鸣音、气道压力升高、血氧饱和度下降、呼吸机报警提示气道阻力增加等情况时，应及时吸痰。*无菌操作：严格执行无菌技术，使用一次性吸痰管，吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2。吸痰前后给予纯氧吸入1-2分钟。*方法：轻柔插入吸痰管至预定深度（遇阻力后回撤0.5-1cm），开启负压，边旋转边缓慢退出，每次吸痰时间不超过15秒，避免在同一部位反复提插。吸痰过程中密切观察患者生命体征及面色。*痰液观察：观察痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录，必要时送检。（三）呼吸机参数设置与监测1.参数设置：根据医嘱及患者病情（体重、年龄、基础疾病、血气分析结果等）设置或调整呼吸机参数，包括模式（如A/C、SIMV、PSV等）、潮气量、呼吸频率、吸气压、吸氧浓度（FiO₂）、PEEP、吸气时间/呼气时间比等。2.参数监测与记录：*密切监测呼吸机面板上显示的各项参数，如潮气量、分钟通气量、气道峰压、平台压、平均气道压、呼吸频率、FiO₂、PEEP等，并记录于护理记录单。*每小时观察并记录上述关键参数，若有明显变化或报警，及时查明原因并报告医师处理。3.报警管理：熟悉呼吸机各种报警原因及处理流程。发生报警时，立即查看，初步判断原因，及时处理。常见报警原因包括：气道高压（如痰液堵塞、导管扭曲、患者呛咳、人机对抗）、气道低压（如气囊漏气、导管脱出、管路连接松动）、通气不足/过度、电源故障、气源故障等。（四）病情观察与护理1.生命体征监测：持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温等，每小时记录一次，病情不稳定时加密监测。2.呼吸功能监测：观察患者呼吸频率、节律、幅度，两侧胸廓运动是否对称，听诊双肺呼吸音，注意有无干湿性啰音、哮鸣音等。3.意识状态观察：评估患者意识状态，观察有无烦躁、嗜睡、昏迷等变化，警惕脑缺氧或病情变化。4.血气分析监测：根据医嘱定期或不定期监测动脉血气分析，以评估通气和氧合效果，指导呼吸机参数调整。5.液体平衡与营养支持：准确记录出入量，维持水、电解质及酸碱平衡。根据患者病情，遵医嘱给予肠内或肠外营养支持，加强营养，提高机体抵抗力。6.并发症预防与护理：*呼吸机相关性肺炎（VAP）预防：严格手卫生，抬高床头30°-45°（病情允许时），使用声门下吸引，定期更换呼吸机管路及湿化器，严格无菌吸痰操作，加强口腔护理。*气压伤/容积伤：密切监测气道压力，避免过高的潮气量和气道压，根据患者情况调整PEEP。*肺不张：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时进行胸部物理治疗（如翻身、叩背、振动排痰）。*深静脉血栓形成（DVT）：病情允许时，鼓励患者进行肢体主动或被动活动，必要时使用抗血栓压力带或遵医嘱药物预防。*压疮：定期翻身（至少每2小时一次），保持皮肤清洁干燥，使用气垫床等减压设备。（五）呼吸机日常维护与消毒1.呼吸机表面清洁：每日用含氯消毒剂或75%酒精擦拭呼吸机表面，污染时及时清洁消毒。2.呼吸回路管理：*呼吸机管路、湿化器等应定期更换（根据医院感染控制规范及产品说明），污染或破损时立即更换。*集水杯应处于回路最低位置，及时倾倒冷凝水，避免反流。3.过滤器更换：按照说明书要求定期更换进气端和出气端过滤器。4.消毒：患者停用呼吸机后，应对呼吸机内部管路及可拆卸部件进行彻底清洁消毒，备用呼吸机应处于清洁备用状态。（六）撤机与停机护理1.撤机评估：当患者病情稳定，符合撤机指征时，协助医师进行撤机前评估（如自主呼吸试验）。2.撤机过程护理：撤机过程中密切观察患者生命体征、血氧饱和度、呼吸形态及主观感受，若出现不耐受表现，及时报告医师处理。3.停机后护理：成功撤机后，根据医嘱拔除人工气道或保留观察。拔除后，加强呼吸道护理，鼓励患者咳嗽排痰，监测呼吸功能恢复情况。（七）记录与沟通1.护理记录：及时、准确、完整地记录呼吸机参数设置及调整、病情变化、各项护理操作（吸痰、气道护理、翻身等）、患者反应、血气分析结果等。2.交接班：严格执行床旁交接班制度，重点交接患者神志、生命体征、呼吸机参数、气道情况、痰液性质与量、报警原因及处理等。3.沟通协作：与医师、呼吸治疗师等保持密切沟通，及时反馈患者病情变化及呼吸机运行情况，共同制定和调整治疗护理方案。三、评分细则本评分细则采用百分制，旨在对有创呼吸机护理操作的规范性进行量化评估。评估可通过现场观察、提问、查阅记录等方式进行。序号评分项目分值评分要点扣分标准:---:-------------------:---:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1评估与准备151.全面评估患者病情、气道情况；2.呼吸机及用物准备充分、正确，连接无误；3.开机自检正常；4.初步参数设置合理。评估不全面扣2-5分；用物准备不当、连接错误扣3-5分；未自检或自检异常未处理扣5分；参数设置明显不合理扣3-5分。2气道管理251.人工气道固定妥善，标记清晰；2.气囊压力监测与管理规范；3.吸痰指征掌握准确，操作无菌、规范，效果良好；4.口腔/鼻腔护理到位，无压伤、感染。固定不当、标记不清扣3-5分；未监测气囊压力或压力异常扣3-5分；吸痰操作不规范（如未给氧、时间过长、无菌观念差等）每项扣2-4分；口腔/鼻腔护理不到位扣2-4分。3呼吸机参数与运行监测201.准确执行医嘱设置和调整参数；2.密切监测呼吸机参数及运行状态；3.能正确识别和初步处理常见报警；4.定期记录参数及病情变化。参数设置错误扣5-10分；未密切监测或记录不及时扣3-5分；报警识别错误或处理不当扣5-10分。4病情观察与记录151.生命体征、呼吸功能、意识状态等观察细致；2.能及时发现病情变化及并发症先兆；3.护理记录及时、准确、完整、规范。观察不细致扣3-5分；未及时发现病情变化或并发症扣5-10分；记录不规范（如漏记、错记、涂改）每项扣2-3分。5感染预防与并发症护理151.严格执行手卫生；2.落实VAP预防措施（如抬高床头、声门下吸引、口腔护理等）；3.积极预防压疮、DVT等其他并发症。手卫生不规范扣2分；VAP预防措施落实不到位每项扣2-3分；未有效预防其他并发症扣3-5分。6应急处理101.对突发病情变化或设备故障（如导管脱出、气道阻塞、呼吸机故障）能迅速反应；2.急救物品准备齐全，掌握基本急救技能。应急反应迟缓扣3-5分；急救处理不当或物品准备不足扣5-10分。**总计****100**评分等级：*优秀：____分*良好：80-89分*合格：70-79分*不合格：<70分四、注意事项与持续改进1.本规范为指导性文件，临床应用时需结合患者具体情况及最新循证医学证据进行个体化调整。2.护理人员应定期接受有创呼吸机护理相关知识与技能的培训及考核，不断提升专业素养。3.科室应定期对呼吸机护理质量进行自查与分析，针对存在问题制定改进措施，持续提高护理质量。4