脊髓肿瘤2025年CSCO诊疗指南

脊髓肿瘤2025年CSCO诊疗指南脊髓肿瘤的规范诊疗需基于多学科协作（MDT）模式，结合精准影像学评估、分子病理分型及个体化治疗策略，兼顾肿瘤控制与神经功能保护。以下从诊断流程、治疗原则、特殊类型管理及随访监测等核心环节展开阐述。一、诊断与评估体系（一）临床表现分层脊髓肿瘤的症状演变具有阶段性特征，早期以神经根刺激症状为主，后期逐渐出现脊髓压迫表现。神经鞘瘤多表现为单侧神经根性疼痛（夜间加重），随肿瘤增大可出现肢体麻木、肌力减退；脊膜瘤好发于胸段，女性多见，症状进展缓慢，常表现为束带感及下肢步态不稳；室管膜瘤多见于颈髓及圆锥，可因肿瘤出血出现急性脊髓功能障碍，表现为痛温觉分离、大小便功能障碍；脊髓胶质瘤（如星形细胞瘤）多呈浸润性生长，早期即可出现脊髓横贯性损害，表现为损伤平面以下运动、感觉及自主神经功能障碍；转移瘤则起病急骤，疼痛剧烈，常合并原发肿瘤病史（如肺癌、乳腺癌、前列腺癌）。儿童脊髓肿瘤以胚胎源性肿瘤（如畸胎瘤）、低级别胶质瘤（如毛细胞星形细胞瘤）多见，可伴发育异常（如皮毛窦、脊髓拴系）。（二）影像学精准评估1.MRI检查规范：平扫+增强MRI为首选，需覆盖全脊髓（包括圆锥及终丝）以排除多中心病灶。T1WI增强扫描可明确肿瘤血供及边界，T2WI有助于观察脊髓水肿范围。功能MRI技术（如扩散加权成像DWI、灌注加权成像PWI）可辅助鉴别良恶性：恶性肿瘤DWI呈高信号（ADC值降低），PWI显示高灌注；而神经鞘瘤、脊膜瘤多为均匀强化，边界清晰。2.CT与CT脊髓造影（CTM）：适用于骨质破坏评估（如脊索瘤、转移瘤）或MRI禁忌患者（如心脏起搏器）。CTM可显示蛛网膜下腔梗阻程度，为手术入路选择提供参考。3.PET-CT：用于转移瘤原发灶筛查或高级别胶质瘤（如胶质母细胞瘤）的代谢评估，FDG-PET高代谢区域提示肿瘤活跃增殖区，指导活检或手术切除范围。（三）病理与分子分型1.组织病理学：手术标本需行常规HE染色、免疫组化（如S-100蛋白用于神经源性肿瘤，EMA用于脊膜瘤，GFAP用于胶质瘤）。对于不典型病例，需结合电镜观察超微结构（如神经鞘瘤的基底膜结构）。2.分子检测：-胶质瘤：检测IDH1/2突变（提示预后较好）、H3K27M突变（多见于儿童弥漫中线胶质瘤，预后差）、TERT启动子突变（提示高级别）、1p/19q共缺失（少突胶质细胞瘤特征）。-神经鞘瘤：NF2基因检测（NF2突变提示神经纤维瘤病2型，常伴多发神经鞘瘤）、BRAFV600E突变（部分散发性神经鞘瘤）。-室管膜瘤：基于CNSWHO2021分类，需检测ZNF384融合（室管膜瘤ZNF384型，好发于儿童幕下）、RELA融合（室管膜瘤RELA型，多见于幕上，脊髓罕见）、H3K27me3缺失（脊髓室管膜瘤多为H3K27me3保留型，预后较好）。-转移瘤：通过CK7/CK20、TTF-1等标记物明确原发灶（如TTF-1阳性提示肺腺癌转移）。二、治疗策略（一）手术治疗：核心干预手段1.手术原则：遵循“最大安全切除”（maximalsaferesection,MSR），在保护神经功能的前提下尽可能切除肿瘤。对于良性肿瘤（如神经鞘瘤、脊膜瘤），应力争全切除（SimpsonⅠ-Ⅱ级）；对于低级别胶质瘤（如毛细胞星形细胞瘤），全切除可获得长期生存；高级别胶质瘤（如间变星形细胞瘤）需结合分子分型决定切除范围（IDH突变型可积极切除，野生型需权衡功能保留）。2.手术入路选择：-颈段肿瘤：后正中入路为主，累及腹侧者可选择前外侧入路（如经口咽入路处理上颈段腹侧肿瘤）。-胸段肿瘤：后正中入路或侧方入路（如胸膜外入路处理椎旁侵犯的神经鞘瘤）。-腰段及圆锥肿瘤：后正中入路，注意保护马尾神经，终丝肿瘤需切断终丝以完整切除。3.神经功能保护技术：-术中神经电生理监测（IONM）：包括运动诱发电位（MEP）、感觉诱发电位（SSEP）、肌电图（EMG），实时预警脊髓及神经根损伤。-荧光导航：5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）用于高级别胶质瘤显影，指导肿瘤边界识别；吲哚菁绿（ICG）荧光血管造影用于血管母细胞瘤的血供评估。-显微外科技术：使用手术显微镜（放大6-20倍）联合超声吸引器（CUSA），减少对正常脊髓的牵拉。（二）放射治疗：辅助与挽救治疗1.术后辅助放疗：适用于恶性肿瘤（如高级别胶质瘤、间变性室管膜瘤）、未全切除的良性肿瘤（如复发脊膜瘤）及转移瘤。剂量及靶区需根据病理类型调整：-胶质瘤：IDH野生型胶质母细胞瘤推荐瘤床+2cm边缘，总剂量60Gy/30f；IDH突变型低级别胶质瘤可缩野至瘤床，总剂量54Gy/30f。-室管膜瘤：全脊髓放疗（CSI）用于播散性室管膜瘤（如脑脊液细胞学阳性），局部剂量50-54Gy，脊髓轴剂量36-40Gy；局限性室管膜瘤局部照射54Gy。-转移瘤：立体定向放射外科（SRS）用于单发病灶（≤3cm），剂量18-24Gy/次；多发转移可选择常规分割放疗（30Gy/10f）。2.质子治疗：适用于儿童及脊髓邻近关键器官（如脑干、视神经）的肿瘤，可降低正常组织受照剂量，减少迟发性神经毒性。（三）药物治疗：精准靶向与免疫调控1.化疗：-胶质瘤：替莫唑胺（TMZ）为一线药物，IDH突变型低级别胶质瘤推荐TMZ同步放化疗（Stupp方案）；复发胶质瘤可联合洛莫司汀（CCNU）或贝伐珠单抗（抗VEGF）。-尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤（PNET）：采用VAC/IE方案（长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺与异环磷酰胺+依托泊苷交替），总疗程12周期。-转移瘤：根据原发灶选择方案（如肺腺癌用培美曲塞+铂类，乳腺癌用紫杉类+曲妥珠单抗）。2.靶向治疗：-NF2相关神经鞘瘤：埃万妥单抗（amivantamab，EGFR/MET双抗）或司美替尼（selumetinib，MEK抑制剂），可缩小肿瘤体积，缓解神经压迫。-BRAFV600E突变肿瘤：达拉非尼+曲美替尼（dabrafenib+trametinib），用于BRAF突变的神经鞘瘤或胶质瘤。-IDH1突变胶质瘤：艾伏尼布（ivosidenib），通过抑制突变型IDH1减少2-羟基戊二酸（2-HG）生成，延缓肿瘤进展。3.免疫治疗：-PD-1/PD-L1抑制剂：纳武利尤单抗（nivolumab）用于复发胶质母细胞瘤（尤其是MSI-H或高TMB者），需联合局部治疗以提高疗效。-CAR-T细胞治疗：靶向EGFRvⅢ的CAR-T细胞在临床试验中显示对胶质母细胞瘤有一定反应，需解决血脊髓屏障（BSB）穿透问题。三、特殊人群管理（一）儿童脊髓肿瘤儿童脊髓肿瘤以低级别胶质瘤（占40%-50%）、胚胎性肿瘤（如畸胎瘤、皮样囊肿）多见，需注意与脊髓发育异常（如脊髓拴系、脊髓纵裂）鉴别。治疗强调功能保留，低级别胶质瘤（如毛细胞星形细胞瘤）全切除后5年生存率＞90%，无需辅助治疗；间变性胶质瘤需结合放疗（≤18岁儿童慎用全脊髓放疗，避免影响生长发育）及靶向治疗（如BRAF抑制剂用于BRAF-KIAA1549融合型胶质瘤）。（二）老年患者老年患者常合并心脑血管疾病、糖尿病等基础病，手术风险高。对于良性肿瘤（如神经鞘瘤），若症状轻微可观察；若出现进行性神经功能障碍，需评估手术耐受性（如ASA分级≤Ⅲ级），选择微创入路（如椎板成形术替代全椎板切除）；恶性肿瘤以姑息治疗为主（如SRS控制局部病灶，阿片类药物镇痛）。（三）妊娠期患者妊娠期脊髓肿瘤以神经鞘瘤最常见，因激素水平变化可能加速生长。MRI（无钆对比剂）为首选检查，CT仅在紧急情况下使用。手术时机选择：孕中期（14-28周）风险较低；若出现急性脊髓压迫（如肿瘤出血），需立即手术，尽量避免使用对胎儿有影响的药物（如化疗）。四、随访与康复（一）随访方案1.时间节点：术后2周（伤口评估）、1个月（神经功能复查）、3个月（MRI增强）、6个月（全面评估），之后每6-12个月随访1次（恶性肿瘤每3-6个月）。2.评估内容：-临床：采用mJOA评分（脊髓功能）、ASIA分级（脊髓损伤）、VAS评分（疼痛）评估症状变化。-影像学：MRI增强监测肿瘤复发（强化灶增大＞20%或出现新病灶），PET-CT用于高级别肿瘤代谢活性评估。-实验室：脑脊液细胞学（室管膜瘤、胶质瘤）、肿瘤标志物（如AFP、HCG用于生殖细胞瘤）。（二）康复治疗1.早期康复（术后1-4周）：以预防并发症为主，包括良肢位摆放、关节被动活动、呼吸训练（高位颈髓损伤需辅助排痰）。2.中期康复（术后1-3个月）：重点恢复运动功能，采用运动疗法（如核心肌群训练、步态训练）、物理因子治疗（如经颅磁刺激促进神经再生）。3.晚期康复（术后3个月以上）：针对残留功能障碍（如膀胱直肠功能障碍），进行间歇导尿训练、生物反馈治疗；心理康复通过认知行为疗法（CBT）缓解焦虑抑郁。五、MDT协作模式脊髓肿瘤诊疗需神经外科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科、康复科及护理团队共同参与。MDT讨论应在初诊时启动，重点解决：（1）疑难病例的病理分型（如不典型胶质瘤与脱髓鞘病变鉴别）；（2）复杂手术方案制定（如侵犯椎旁