脊柱骨折伴脊髓损伤诊疗指南

脊柱骨折伴脊髓损伤诊疗指南脊柱骨折伴脊髓损伤是骨科与神经外科的急重症，其诊疗需遵循多学科协作原则，强调早期精准评估、个体化治疗及全程康复管理。以下从评估、诊断、治疗、并发症处理及康复随访等核心环节展开阐述。一、临床评估体系（一）病史采集需系统追问致伤机制（如高处坠落、交通伤、重物砸伤）、外力作用方向（垂直压缩、屈曲/伸展暴力、旋转剪切）及伤后神经功能演变。重点记录：①伤后首次出现感觉/运动障碍的时间（即刻或延迟）；②是否存在二便功能障碍（尿潴留、失禁或排便反射异常）；③伤后是否接受过搬运或外固定（不当搬运可能加重脊髓损伤）；④基础疾病（如骨质疏松、凝血功能障碍、糖尿病）及药物史（抗凝药、激素）。（二）体格检查1.脊柱稳定性评估：触诊棘突间隙是否增宽、局部有无台阶感或异常活动；叩击痛定位损伤节段；注意合并多发伤（如肋骨骨折、骨盆骨折）的体征。2.神经功能评估：采用国际通用的ASIA（美国脊髓损伤协会）分级标准，需在伤后6小时内完成首次评估，并动态复查。-感觉检查：按皮节分布（C2-S5）用针尖（痛觉）和棉签（轻触觉）测试，记录感觉平面（两侧最高正常皮节）及是否存在鞍区保留（S4-S5有感觉或运动功能）。-运动检查：选择10组关键肌（C5-S1），按0-5级肌力评分（0级：无收缩；5级：抗阻正常），计算运动总分（最高100分）。-反射与病理征：检查肱二头肌、膝腱反射（亢进提示上运动神经元损伤）；巴宾斯基征阳性提示锥体束受损；肛门指检评估肛门括约肌收缩力（判断是否为完全性损伤）。3.自主神经功能：监测血压（神经源性休克表现为低血压+低心率）、体温调节（损伤平面以下无汗）、膀胱充盈程度（叩诊浊音界超过耻骨联合提示尿潴留）。（三）辅助检查1.影像学：-X线：初步筛查骨折线、椎体高度丢失（压缩＞50%提示不稳定）、脱位（相邻椎体后缘错位＞3mm）及棘突间距增宽（提示后方韧带复合体损伤）。-CT（平扫+三维重建）：明确骨折类型（爆裂骨折、骨折脱位、附件骨折）、骨块突入椎管程度（矢状位重建测量椎管占位率，＞50%需急诊手术）、椎弓根完整性（影响内固定选择）。-MRI：伤后24小时内完成，重点观察脊髓信号（T2高信号提示水肿，T1低信号/混杂信号提示出血）、椎间盘突出（急性损伤常见）、硬膜囊受压程度及韧带损伤（T2像高信号提示撕裂）。2.电生理检查：-体感诱发电位（SEP）：反映脊髓后索功能，波幅降低或潜伏期延长提示传导障碍；完全性损伤者SEP多消失。-运动诱发电位（MEP）：评估皮质脊髓束功能，与ASIA运动评分相关性强，可预测术后神经恢复潜力。二、诊断标准与分型（一）脊柱骨折分型采用AO脊柱损伤分型系统（2019版），结合形态学与稳定性评估：-A型（压缩骨折）：前柱损伤为主，后柱完整，多稳定；-B型（牵张损伤）：后方韧带复合体或椎间盘损伤（如Chance骨折），影像学表现为棘突间距增宽或椎间隙增宽；-C型（旋转/剪切损伤）：三柱受累，常伴脱位（如关节突交锁），属高度不稳定。（二）脊髓损伤程度分级依据ASIA分级：-A级（完全性）：鞍区无感觉及运动功能；-B级（不完全性）：鞍区有感觉但无运动功能；-C级：损伤平面以下运动功能存在（关键肌肌力＜3级）；-D级：关键肌肌力≥3级；-E级：感觉、运动功能正常（仅用于随访）。三、治疗策略（一）保守治疗适用于：①A型稳定骨折（无神经损伤或ASIAD/E级）；②全身情况差（如多器官功能衰竭）无法耐受手术；③患者及家属拒绝手术。1.制动与体位：-胸腰椎损伤：仰卧位硬板床，轴向翻身（3人平托法）；颈椎损伤：颈托固定（首选硬质费城颈托），维持中立位，避免过屈/过伸。-支具选择：胸腰椎骨折建议佩戴TLSO（胸腰骶支具），需覆盖胸骨柄至耻骨联合，每日佩戴≥20小时，持续8-12周（复查X线示骨痂形成后可逐步减少）。2.药物治疗：-神经营养：甲钴胺（0.5mgtidpo）或神经节苷脂（GM-140mgqdivgtt），疗程4-6周；-脱水：20%甘露醇（0.5-1g/kgq6-8hivgtt）联合呋塞米（20mgq12hiv），监测电解质（防低钠血症）及肾功能（肌酐＞200μmol/L慎用）；-激素：仅推荐用于伤后8小时内的急性脊髓损伤（NASCISIII方案）：甲强龙30mg/kg负荷量（15分钟输注），间隔45分钟后以5.4mg/kg/h持续泵入23小时（注意消化道保护：泮托拉唑40mgqdiv）；-抗氧化：依达拉奉（30mgbidivgtt）清除自由基，疗程14天。（二）手术治疗手术指征：①不稳定骨折（B/C型、椎体移位＞5mm、后凸角＞20°）；②进行性神经功能恶化（ASIA分级下降）；③脊髓受压（椎管占位＞30%或MRI示脊髓明显受压）；④开放性骨折或合并硬膜撕裂（需急诊清创）。手术时机：-急诊手术（伤后6-24小时）：适用于神经功能进行性恶化、开放性损伤或严重脊髓受压（如椎间盘突出致急性截瘫）。多项RCT研究（如EarlySurgeryforSpinalCordInjuryStudy）显示，伤后24小时内手术可改善神经功能预后（尤其ASIAC/D级患者）。-延迟手术（伤后24-72小时）：用于合并休克、呼吸衰竭等需先稳定生命体征者，需在全身情况允许后尽早手术。术式选择：1.后路手术（最常用）：-适应症：胸腰椎爆裂骨折（无明显前方骨块压迫）、骨折脱位（需复位关节突交锁）。-操作要点：椎弓根螺钉固定（上、下各2-3个节段），复位采用撑开-加压技术（C臂透视确认椎体高度恢复＞90%、后凸角＜10°）；合并后方韧带复合体损伤需行椎板间植骨融合。2.前路手术：-适应症：颈椎骨折（如C5-C6椎体爆裂伴前方骨块压迫）、胸腰椎前方严重占位（骨块突入椎管＞50%）。-操作要点：经胸/腹膜后入路，切除受损椎体及突入椎管的骨块（神经探子确认硬膜囊无压迫），取髂骨或钛网植骨，前路钢板固定（注意避免损伤大血管）。3.前后联合手术：-适应症：三柱严重损伤（如爆炸型骨折合并后方韧带断裂）、后路复位失败的脱位。-分期实施：先前路减压植骨，2-3天后行后路固定（减少术中出血风险）。内固定选择：-颈椎：前路钢板（如Orion系统）或后路侧块螺钉（Magerl技术）、椎弓根螺钉（C2-C7）；-胸腰椎：椎弓根钉棒系统（如CD-Horizon），骨质疏松患者需使用膨胀螺钉或骨水泥强化。四、并发症防治（一）急性期并发症1.呼吸衰竭：颈髓损伤（C3-C5）常累及膈神经（C4为主），表现为呼吸浅快（频率＞30次/分）、血氧饱和度＜90%。处理：①无创通气（BiPAP模式，压力支持10-15cmH₂O）；②血气分析提示PaCO₂＞50mmHg或pH＜7.2时，及时气管插管机械通气（潮气量6-8ml/kg，PEEP5cmH₂O）。2.神经源性休克：损伤平面高于T6时，交感神经抑制导致低血压（收缩压＜90mmHg）+低心率（＜60次/分）。处理：①扩容（晶体液10-20ml/kg）；②去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min泵入）维持MAP≥85mmHg（脊髓灌注压=MAP-颅内压，推荐维持70-85mmHg）。3.深静脉血栓（DVT）：脊髓损伤患者DVT发生率高达60%-80%（伤后2周内高发）。预防：①低分子肝素（依诺肝素40mgqdsc），出血风险高者改用磺达肝癸钠（2.5mgqdsc）；②间歇气压泵（每日≥12小时）；③弹力袜（梯度压力20-30mmHg）。筛查：伤后7天、14天查下肢静脉超声，D-二聚体持续升高者延长筛查至伤后1个月。4.压疮：好发于骶尾部、髂嵴、足跟。预防：①每2小时翻身（使用气垫床，压力＜32mmHg）；②Braden评分＜18分者启动高危护理（皮肤清洁、外用药膏如赛肤润）；③营养支持（蛋白质1.2-1.5g/kg/d，维生素C200mg/d）。（二）慢性并发症1.痉挛：损伤平面以下肌肉持续性紧张（ASIAB/C级常见）。处理：①口服巴氯芬（起始5mgtid，渐增至30-60mg/d）；②局部注射A型肉毒素（靶肌肉如腓肠肌，剂量50-100U/次）；③物理治疗（冷疗、牵伸训练）。2.异位骨化：多见于髋关节周围（伤后3-6个月），表现为局部肿胀、皮温升高、活动受限。预防：伤后4周内口服吲哚美辛（25mgtid，疗程6周）；确诊后（X线示骨化影）手术切除需等待骨化成熟（骨扫描提示摄取降低）。3.神经病理性疼痛：表现为损伤平面以下烧灼样、电击样痛（ASIAB级发生率＞70%）。治疗：①一线药物：加巴喷丁（起始300mgqn，渐增至1200-3600mg/d）或普瑞巴林（75mgbid，最大300mg/d）；②二线药物：阿米替林（10mgqn，渐增至50mg/d）；③难治性疼痛：脊髓电刺激（SCS）植入。五、康复与随访（一）康复治疗分三阶段实施，需康复医师、治疗师、护士及患者家属共同参与。1.早期（伤后1-4周）：-目标：预防关节挛缩、维持心肺功能。-措施：①良肢位摆放（髋关节伸直、膝关节微屈、踝关节背屈90°）；②被动关节活动（每日2次，每个关节活动至最大范围）；③呼吸训练（腹式呼吸、吹气球增加肺活量）；④膀胱训练（定时夹闭导尿管，每3-4小时开放1次，逐步建立反射性膀胱）。2.中期（伤后4-12周）：-目标：恢复残存肌力、训练转移能力。-措施：①肌力训练（ASIAD级患者进行抗阻训练，如弹力带练习）；②平衡训练（坐位平衡：双手支撑→无支撑；站立平衡：平行杠内→助行器）；③转移训练（床-轮椅、轮椅-马桶转移，使用滑板辅助）。3.后期（伤后3个月以上）：-目标：功能重建、回归社会。-措施：①步行训练（ASIAD级患者使用踝足矫形器+助行器）；②职业康复（评估工作能力，适配辅助工具如语音控制电脑）；③心理干预（认知行为疗法改善抑郁、焦虑，建立患者社交支持系统）。（二）随访方案-时间节点：术后1个月（评估伤口愈合、内固定位置）、3个月（复查CT看骨痂生长）、6个月（MRI评估脊髓信号恢复）、12个月（最终神经功能评定）；此后每年随访1次（关注长期并发症如脊柱后凸、内固定松动）。-评估内容：-影像学：X线（内固定有无断裂、移位）、CT（骨折愈合情况，骨融合率需＞90%）；-神经功能：ASIA评分（记录感觉平面下降、运动总分提高值，完全性损伤（ASIAA）患者1年后神经恢复概率＜5%）；-生活质量：采用SF-36量表（生理职能、社会功能等维度评分）。六、特殊人群处理-儿童患者：骨骺未闭合