脊柱脊髓损伤急诊处理指南

脊柱脊髓损伤急诊处理指南脊柱脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）是高能量创伤或骨质疏松性骨折等因素导致的严重创伤，具有高致残率和致死率。急诊处理的核心目标是快速识别损伤、稳定生命体征、防止二次损伤、早期干预神经功能损伤并预防并发症。以下从评估与分类、急救处理、转运管理、影像学检查、药物治疗、并发症预防与处理及多学科协作等关键环节展开具体操作规范。一、快速评估与损伤分类（一）院前初步评估急救人员需在10分钟内完成以下核心评估：1.致伤机制与危险因素：明确外力类型（如高处坠落、交通事故、重物砸伤、运动伤）、作用部位及能量大小。若存在轴向压缩（如跳水时头部撞击池底）、过伸/过屈（如追尾事故中的挥鞭伤）或旋转暴力，需高度警惕脊柱不稳风险。2.生命体征监测：重点关注呼吸频率（<10次/分或>30次/分提示呼吸衰竭）、血氧饱和度（<90%需紧急干预）、血压（收缩压<90mmHg提示休克）及心率（<50次/分提示高位颈髓损伤或神经源性休克）。3.神经功能初筛：通过简单指令（如“双下肢动一动”“用手捏我”）判断运动及感觉是否存在；观察有无阴茎异常勃起（提示脊髓休克）、自主神经功能障碍（如皮肤潮红/苍白、出汗异常）。（二）院内系统评估患者送达急诊科后需立即启动“ABCDE”评估流程（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露），并完成以下专项评估：1.神经功能量化评估：采用国际通用的美国脊髓损伤协会（ASIA）分级标准，对运动（0-5分/节段，共10个关键肌节）和感觉（0-2分/节段，共28个关键点）进行详细评分。重点记录损伤平面（最高正常感觉/运动节段）、肛门指检（有无自主收缩及深感觉保留）以判断损伤程度（A完全性：无感觉/运动保留；B不完全性：感觉保留但无运动；C不完全性：运动保留但关键肌肌力<3级；D不完全性：关键肌肌力≥3级；E正常）。2.脊柱稳定性评估：结合影像学及临床检查判断。临床指标包括局部压痛、叩击痛、活动受限；影像学指标需参考三柱理论（前柱：前纵韧带+椎体前2/3+椎间盘前部；中柱：后纵韧带+椎体后1/3+椎间盘后部；后柱：关节突+棘间韧带+黄韧带）。若两柱及以上损伤（如爆裂骨折累及前、中柱）、韧带复合体损伤（MRI显示T2加权像高信号）或存在进行性神经功能恶化，提示脊柱不稳，需严格制动。二、急救处理关键技术（一）制动与体位管理1.院前制动：所有疑似脊柱损伤患者均需使用硬质颈托（C0-C7）固定颈椎，无颈托时可用卷起的衣物或毛巾垫于颈部两侧限制活动；胸腰椎损伤患者需置于脊柱板，采用“滚动法”（3-4人同步轴向翻转，保持头-颈-躯干-下肢成一直线）或“平托法”（3人分别托头肩、腰臀、双下肢同步抬起）搬运，禁止单人抱抬或扭曲躯干。2.院内体位：入住急诊科后保持平卧位，颈部损伤者可在肩部垫薄枕使颈部轻度后伸（避免过伸加重脊髓压迫）；胸腰椎损伤者需在伤椎处垫5-10cm厚软枕（适用于压缩骨折，爆裂骨折禁用），每2小时轴向翻身（需2人协作，保持脊柱中立位），防止压疮。（二）生命支持干预1.气道与呼吸管理：-颈髓损伤平面≥C4（膈肌由C3-C5支配）患者因膈肌麻痹易出现呼吸衰竭，需立即评估气道通畅性：若存在舌后坠或分泌物阻塞，放置口咽通气管；若呼吸频率<12次/分或血氧饱和度<95%（排除低血容量后），应早期气管插管（首选纤维支气管镜引导，避免经口插管时颈部过伸）；-合并连枷胸或血气胸者需紧急胸腔闭式引流；-机械通气参数设置：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分，维持动脉血氧分压（PaO₂）≥80mmHg，二氧化碳分压（PaCO₂）35-45mmHg（避免过度通气导致脊髓缺血）。2.循环支持：-神经源性休克（多见于颈髓或上胸髓损伤）表现为低血压（收缩压<90mmHg）、心动过缓（心率<60次/分）、外周血管扩张（皮肤温暖干燥），需与低血容量性休克（皮肤湿冷、尿量减少）鉴别。首先快速补液（晶体液10-20ml/kg），若血压仍不达标，使用去甲肾上腺素（起始剂量0.05μg/kg·min）或多巴胺（2-10μg/kg·min）维持平均动脉压（MAP）85-90mmHg至少7天（基于NASCISⅢ研究证据，维持脊髓灌注压可减轻继发性损伤）；-心动过缓（心率<50次/分且伴低血压）可静脉注射阿托品0.5-1mg（最大剂量3mg），无效时考虑临时心脏起搏。三、影像学检查策略1.X线检查：作为初步筛查，颈椎需摄正侧位+开口位（观察寰枢椎），胸腰椎摄正侧位。但X线对隐匿性骨折（如椎弓根、关节突骨折）检出率仅50%，不可单独用于排除损伤。2.CT扫描：为首选的骨性结构评估手段，需行全脊柱薄层扫描（层厚1-2mm），三维重建可清晰显示骨折类型（爆裂骨折、压缩骨折、骨折脱位）、骨碎片位置及椎管占位程度（测量椎管狭窄率：狭窄率>50%提示需手术干预）。3.MRI检查：需在生命体征稳定后（通常伤后24小时内）进行，重点观察脊髓损伤类型（出血、水肿、横断）、椎间盘突出、韧带损伤（T2加权像高信号提示撕裂）及硬膜外血肿。脊髓出血（T1高信号、T2低信号）提示预后较差，而单纯水肿（T2高信号）可能保留部分神经功能。四、药物治疗规范1.神经保护治疗：-甲基强的松龙（MP）：目前不推荐作为常规治疗（基于2013年AANS/CNS指南），仅在伤后8小时内且无禁忌证（如消化道溃疡、糖尿病）时可考虑：初始剂量30mg/kg静脉注射（15分钟内），间隔45分钟后以5.4mg/kg·h持续输注23小时；-神经节苷脂（GM1）：可促进神经轴突再生，推荐剂量100mg/d静脉滴注，连续使用4-8周；-依达拉奉（自由基清除剂）：30mg/次，每日2次，静脉滴注，疗程14天，可减轻脊髓水肿及脂质过氧化损伤。2.脱水与抗水肿：-甘露醇：0.25-0.5g/kg（125-250ml），每6-8小时静脉滴注，需监测肾功能（血肌酐>176.8μmol/L时慎用）及电解质（防止低钾血症）；-呋塞米：20-40mg/次，与甘露醇交替使用可增强脱水效果，注意补钾；-人血白蛋白（20%）：10-20g/次，每日1次，适用于低蛋白血症合并水肿患者，需联合利尿剂避免容量过负荷。五、并发症预防与处理1.呼吸衰竭：高位颈髓损伤（C1-C4）患者需早期气管切开（伤后72小时内），减少上呼吸道阻力；定期胸部物理治疗（拍背、振动排痰），每2小时翻身1次，雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）稀释痰液，必要时纤维支气管镜吸痰。2.深静脉血栓（DVT）：脊髓损伤后DVT发生率高达80%，预防措施包括：-机械预防：伤后24小时内使用间歇性气压泵（IPCD），每日4-6小时；-药物预防：低分子肝素（如依诺肝素40mg/d皮下注射），需在排除活动性出血后（通常伤后24-48小时）启动，疗程至少8周；-筛查：伤后7-10天常规行双下肢静脉超声，D-二聚体升高者缩短筛查间隔。3.压疮：采用Braden量表评估风险（≤18分提示高危），使用气垫床（压力<32mmHg），每2小时轴向翻身1次；骨突处（骶尾部、髂嵴、足跟）使用硅胶泡沫敷料保护；若出现Ⅰ期压疮（皮肤红斑），避免受压并使用水胶体敷料；Ⅱ期及以上需请烧伤科会诊，清创后行负压吸引（VSD）或皮瓣移植。4.尿路感染：脊髓损伤后膀胱逼尿肌-括约肌协同失调导致尿潴留，需尽早导尿（首选无菌间歇导尿，每4-6小时1次，残余尿量<100ml时可停止）；长期留置导尿者需每日膀胱冲洗（0.9%氯化钠500ml+庆大霉素8万U），每2周更换尿管，定期尿培养（每2周1次），仅在有感染症状（发热、脓尿）时使用抗生素（根据药敏选择，疗程7-10天）。5.体温调节障碍：中枢性高热（体温>39℃）因下丘脑体温调节中枢受损引起，处理措施包括物理降温（冰毯、冰帽、酒精擦浴）、药物降温（对乙酰氨基酚0.5-1g口服，避免使用阿司匹林加重出血风险），维持体温36-37.5℃。六、多学科协作与早期康复1.团队组成：由急诊科医师主导，联合骨科/神经外科（评估手术指征）、重症医学科（生命支持）、康复科（早期康复介入）、麻醉科（疼痛管理）、心理科（创伤后应激障碍干预）及护理团队（并发症预防）。2.手术时机与指征：-急诊手术（伤后6-24小时）：适用于进行性神经功能恶化（如ASIA分级24小时内下降1级）、开放性脊髓损伤、硬膜外血肿/椎间盘突出压迫脊髓（MRI显示脊髓受压>50%）；-延迟手术（伤后24-72小时）：适用于血流动力学不稳定需先复苏、多器官功能障碍需优先处理其他危及生命损伤的患者；-手术方式：颈椎损伤首选前路减压融合（如ACDF），胸腰椎损伤根据骨折类型选择后路椎弓根钉固定+椎板切除减压或前路手术。3.早期康复介入：-伤后48小时内开始良肢位摆放（肩关节外展45°、肘关节屈曲90°，下肢中立位防内收内旋）；-伤后1周内进行关节被动活动（每个关节5-10次/组，每日2-3组），预防关节挛缩；-伤后2周开始核心肌群训练（如桥式运动），脊髓休克期（通常4-6周）后根据ASIA分级制定针对性训练计划（不完全性损伤重点训练残留肌力，完全性损伤重点训练转移能力及辅助器具使用）。七、特殊类型损伤处理要点1.寰枢椎损伤（Jefferson骨折、Hangman骨折）：Jefferson骨折（C1爆裂骨折）需严格颈托固定12周，合并横韧带损伤时需手术（C1-C2椎弓根钉固定）；Hangman骨折（C2椎弓根骨折）根据移位程度（<3mm可颅骨牵引，≥3mm需手术）。2.无放射学异常的脊髓损伤（SCIWORA）：多见于儿童或老年人（韧带松弛），MRI显示脊髓水肿或出血，需严格制动6-8周，密切观察神经