脊柱外科患者护理实践指南(2025年版)

脊柱外科患者护理实践指南(2025年版)脊柱外科患者护理需贯穿围手术期全周期，涵盖术前评估、术中配合、术后监护、并发症预防及康复指导等关键环节，需结合循证医学证据与个体化需求制定方案，以下为具体实践要点：一、术前护理评估与准备全面评估是术前护理的核心。需系统采集病史，重点关注既往脊柱手术史（如融合术、内固定取出史）、合并症（高血压、糖尿病、凝血功能障碍）及药物使用情况（抗凝药、激素）。神经功能评估采用标准化工具：肌力按0-5级分级（0级无收缩，5级正常抗阻），感觉平面通过棉签轻触法定位（记录痛温觉、触觉异常节段），反射检查包括膝腱、跟腱反射及病理征（如巴宾斯基征）。疼痛评估使用数字评分法（NRS，0-10分），并记录疼痛性质（锐痛/钝痛）、诱因（体位变化/咳嗽）及缓解方式。心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS），焦虑≥8分或抑郁≥8分需联合心理科干预。术前准备需针对性强化患者耐受能力。皮肤准备范围：颈椎手术需剃除耳后3cm至肩峰，腰椎手术需覆盖髂嵴至肩胛下角，使用无菌皂液清洁后碘伏消毒，避免刮伤（改用备皮刀或剪毛器）。肠道准备：术前12小时禁食、4小时禁饮，结直肠功能异常者术前晚口服聚乙二醇电解质散（2L，2小时内饮完），避免清洁灌肠（减少肠胀气影响术中透视）。体位训练：轴线翻身训练（三人协同，一人固定头颈部，另两人分别托肩背、腰臀，保持身体直线翻转），每日3次，每次5分钟；俯卧位耐受训练（用于后路手术），从15分钟/次逐步延长至1小时，胸腹部垫软枕悬空，避免压迫胸廓影响呼吸。呼吸功能训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，频率8-10次/分），有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，腹肌用力咳嗽），每日4组，每组10次；吹气球训练（每次吹至气球直径≥20cm，持续5秒），改善肺功能储备。疼痛管理教育：演示镇痛泵（PCA）使用方法（按压时间≥2秒，锁定时间10分钟），告知非药物镇痛技巧（冷敷、经皮电刺激、正念冥想）。二、术中护理配合要点体位管理直接影响手术安全与效果。俯卧位时需使用头架固定（眉弓、颧骨、下颌为支撑点），眼部涂抹红霉素眼膏，透明贴膜覆盖保护角膜；胸腹部垫软枕（厚度15-20cm），确保胸廓起伏不受限，避免下腔静脉受压（监测足背动脉搏动）；双上肢外展≤90°，肘部垫硅胶垫，腕部中立位；双下肢屈膝15°，踝部垫软枕，防止腓总神经受压。侧卧位（用于前路手术）需在腋下垫软枕（高度≥10cm），避免臂丛神经损伤，骨盆前后用挡板固定，保持身体纵轴与手术床垂直。体温与容量管理是术中关键。使用充气式保温毯（温度38℃）覆盖非术区，输入液体及冲洗液加温至37℃（大量冲洗时使用加温仪），维持核心体温≥36℃（低于35.5℃增加出血风险）。输液管理需动态监测中心静脉压（CVP，目标8-12cmH₂O），出血量＞500ml时输注胶体液（羟乙基淀粉130/0.4），＞1000ml时启动输血（红细胞悬液+血浆）。器械与植入物管理需严格遵循无菌原则。器械护士提前30分钟上台整理，熟悉手术步骤（如椎弓根螺钉置入需传递探子、丝锥、测深尺），高频电刀负极板贴于肌肉丰富处（大腿前侧），避免皮肤灼伤。植入物（钛棒、螺钉、融合器）使用前双人核对型号、批号，与手术记录一致，钛合金器械避免与不锈钢器械混放（防止电偶反应）。神经电生理监测（SEP、MEP）时，避免使用肌松药，调整电刀参数（功率≤30W），减少电磁干扰。三、术后早期监护与干预生命体征监测需动态观察。术后6小时内每30分钟测量血压、心率、血氧饱和度（SpO₂），目标范围：血压（颈椎手术≥90/60mmHg，腰椎手术≥100/60mmHg），心率60-100次/分，SpO₂≥95%（低于93%需检查气道）。呼吸频率＞24次/分或＜10次/分提示呼吸抑制（警惕阿片类药物副作用），立即通知医生。神经功能评估需术后6小时内每小时1次，之后每4小时1次。肌力评估重点观察手术节段支配肌群（如L4-L5手术关注胫前肌、踇背伸肌），若肌力较术前下降≥1级（如从4级降至3级），需警惕脊髓水肿或血肿压迫。感觉平面检查使用棉签轻触（痛觉）与棉签棒钝端轻压（触觉），记录异常节段是否上移（如术前T12以下异常，术后T10以下异常提示脊髓损伤加重）。括约肌功能评估：询问有无便意、排尿费力，触诊膀胱区（膨隆提示尿潴留），残余尿量＞100ml需导尿。切口与引流管理需精细化操作。切口敷料观察：渗液颜色（淡红色为正常，鲜红色提示活动性出血，清亮液体需测葡萄糖（＞3.3mmol/L提示脑脊液漏）），渗液量＞50ml/小时需报告医生。引流管护理：负压引流袋压力维持-50至-80mmHg，每日记录引流量（颈椎手术＜50ml/24h，腰椎手术＜100ml/24h），术后48小时引流量＜20ml可拔管。拔管后按压切口5分钟，观察有无渗液。疼痛管理采用多模式方案。术后24小时内：静脉输注帕瑞昔布（40mg，q12h）联合地佐辛（5mg，q8h），联合冷敷（冰袋包裹毛巾，切口周围放置，每次15分钟，间隔1小时）。术后24-72小时：过渡至口服塞来昔布（200mg，bid）+曲马多（50mg，q8h），联合经皮电刺激（频率100Hz，强度耐受范围）。爆发痛（NRS≥7分）时使用吗啡即释片（5mg，口服），警惕呼吸抑制（呼吸频率＜12次/分需纳洛酮拮抗）。体位管理需符合术式要求。颈椎术后：去枕平卧位，颈托固定（前托托下颌，后托支撑枕骨，松紧度容纳1指），轴线翻身（两人协同，一人固定头颈部，另一人托肩背、腰臀同步翻转）。腰椎术后：术后6小时平卧位（减少切口渗血），6小时后可轴线侧卧（角度≤30°），避免弯腰动作（起床时先侧翻，用肘部支撑上身）。四、并发症预防与处理神经损伤是最严重的并发症，常见原因为术中牵拉、血肿压迫或内固定移位。早期表现为肌力突然下降、感觉平面上移、括约肌功能障碍，需立即行急诊MRI检查。处理：静脉输注甲强龙（30mg/kg，15分钟内滴完，随后5.4mg/kg/h维持23小时），血肿压迫者紧急清创，内固定移位者调整螺钉位置。深静脉血栓（DVT）风险评估采用Caprini评分（≥5分为高风险）。预防措施：机械预防（术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），压力40-50mmHg，每日12小时）；药物预防（低分子肝素4000IU，皮下注射，qd，术后12小时开始，至术后14天）。DVT临床表现为下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、Homan征阳性，确诊后立即制动，皮下注射达肝素钠（120IU/kg，q12h），避免按摩。压疮预防基于Braden评分（≤12分为高危）。使用气垫床（压力40mmHg），每2小时轴线翻身1次，骨突处（骶尾、髂嵴、足跟）粘贴泡沫敷料（如3MTegaderm）。大小便污染后立即清洁（温水擦拭，pH值5.5-6.5），保持皮肤干燥（可涂赛肤润保护）。肺部感染预防重点在呼吸功能维护。术后2小时开始呼吸训练（腹式呼吸+有效咳嗽，每小时1次），痰液黏稠者予雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，bid）。听诊肺部湿啰音时行胸部叩击（手掌呈杯状，从下往上、从外往内，每次5分钟），必要时经鼻吸痰（深度不超过15cm，负压-100至-150mmHg）。脑脊液漏多因硬脊膜损伤，表现为切口渗液清亮（葡萄糖＞3.3mmol/L）、低头时加重。处理：头低脚高位（床头抬高-15°），避免咳嗽、用力排便，延长卧床时间至72小时，每日补充生理盐水1000ml。漏液持续＞5天需腰大池引流（引流袋高度低于切口5cm，引流量≤300ml/日）。五、分阶段康复护理早期（术后1-3天）以维持关节活动度、预防肌肉萎缩为主。床上活动：四肢主动训练（握拳、伸指、踝泵运动（背伸30°、跖屈30°，每分钟10次，每日4组）），被动训练（护士辅助屈髋、屈膝至90°，避免过度牵拉）。核心肌群训练：仰卧位，双下肢伸直抬高15°（保持5秒，重复10次），或俯卧位“小燕飞”（头、胸、下肢离床，保持3秒，重复5次）。呼吸训练：缩唇呼吸（呼气时pursedlips，延长呼气时间至吸气的2倍），每日3组，每组10次。中期（术后4-14天）逐步过渡到离床活动。佩戴支具评估：X线确认内固定位置良好，疼痛NRS≤4分，可尝试坐起（床头抬高30°，维持5分钟无头晕）。离床步骤：坐起→双腿下垂床边（3分钟）→家属搀扶站立（5分钟）→扶助行器行走（每次5米，每日3次）。平衡训练：双脚并拢站立（睁眼30秒，闭眼10秒），进阶至单腿站立（每侧10秒）。步态训练：保持身体直立，步幅30cm，避免弯腰捡物（使用长柄夹取器）。后期（术后2周-3个月）强化功能恢复与日常生活能力。抗阻训练：使用弹力带（踝部绑带，做伸膝抗阻，15次/组，3组/日），腰背部训练（俯卧位，双手抱头，抬胸（保持5秒），10次/组）。柔韧性训练：猫式伸展（跪位，吸气塌腰抬头，呼气拱背低头，重复10次），颈部左右旋转（幅度≤45°，避免过伸）。职业康复指导：办公室工作者每30分钟起身活动（颈部后仰、腰部伸展），避免久坐；体力劳动者术后3个月内禁止提举＞5kg重物，6个月内避免弯腰搬物（采用下蹲姿势）。六、出院指导与随访用药指导需明确具体方案：非甾体抗炎药（塞来昔布200mg，bid，餐后服用，避免与激素联用），神经营养药（甲钴胺0.5mg，tid，持续3个月），抗凝药（利伐沙班10mg，qd，术后服用至4周）。强调药物副作用（如塞来昔布的胃肠道反应，利伐沙班的出血风险）及处理（黑便、牙龈出血需立即停药就诊）。支具使用需规范：颈椎支具每日佩戴≥20小时（睡眠时可松解），3个月后根据X线（融合良好）逐步减少至每日8小时；腰椎支具佩戴6-8周，避免长时间佩戴（超过3个月可能导致肌肉萎缩）。支具清洁：用软布蘸温水擦拭，避免消毒液浸泡（影响弹性）。活动禁忌明确告知：3个月内禁止剧烈运动（跑步、跳跃）、长时间驾驶（连续＞1小时）、睡软床（需硬板床，厚度≤10cm）。正确起床姿势：侧卧位→用肘部支撑上身→双腿下垂床边→缓慢站起。复诊计划需个体化制定：术后1周（切口拆线）、1个月（X线评估内固定）、3个月（CT评估骨融合）、6个月（MRI评估神经恢复）。紧急情况识别：突发剧烈疼痛（NRS≥8分）、下肢无