护理文书书写规范指南

护理文书书写规范指南护理文书是护士在护理工作中对患者生命体征、病情变化、护理措施及效果等进行客观、准确、及时记录的重要文件，是医疗护理过程的真实反映，也是医疗纠纷处理、医保审核及教学科研的重要依据。其书写质量直接关系到护理质量和患者安全，需严格遵循规范要求。以下从各类护理文书的具体书写要点、通用规范及常见问题规避等方面展开说明。一、体温单书写规范体温单是记录患者生命体征及相关指标的动态监测表，需按时间顺序连续记录，内容包括眉栏项目、生命体征绘制及底栏数据填写三部分。（一）眉栏项目填写姓名、科别、床号、住院号、入院日期需与病历首页一致，填写时使用正楷字体，字迹清晰，不得空项或简写（如“内二科”不可简写为“内二”）。入院日期填写年、月、日（如2024-05-18），手术日期自手术当日起连续填写14天（如“手术后天数”栏第1天写“1”，第2天写“2”，至第14天止），若患者住院期间接受多次手术，需在相应日期栏注明“手术2”“手术3”等。新生儿需标注胎龄（如“胎龄38周”），过敏史栏填写具体过敏药物（如“青霉素”），禁止填写“无”以外的模糊表述（如“不详”）。（二）生命体征绘制1.体温（T）：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每次测量结果需与前一次用蓝线相连（腋温与腋温相连，口温与口温相连，肛温与肛温相连）。高热患者物理降温30分钟后需复测体温，以红“○”表示，并用红色虚线与降温前体温相连。患者外出检查或拒测时，在40-42℃横线之间相应时间格内用红笔纵行填写“外出”“拒测”，前后两次体温不连线。2.脉搏（P）与心率（HR）：脉搏以红“●”表示，心率以红“○”表示，绌脉（脉搏短绌）时脉搏与心率分别绘制，脉搏用红“●”，心率用红“○”，两者之间用红虚线填满。正常脉搏与前一次用红线相连，心率与前一次用红虚线相连（仅用于房颤等特殊情况）。3.呼吸（R）：以蓝“●”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连，也可直接填写次数（如“20”），每页首行需标注“呼吸/分”。使用呼吸机患者在呼吸栏内用“※”表示（如“※20”）。（三）底栏数据填写1.大便次数：每24小时记录1次，未解便写“0”，灌肠后排便写“1/E”（1次灌肠后排便），自行排便后灌肠再排便写“3/2E”（自行3次，灌肠后2次），人工肛门写“E”，腹泻写“+”（如“++”表示多次）。2.出入量：单位为毫升（ml），入量包括饮食、饮水、输液、输血等，出量包括尿液、粪便、呕吐物、引流液等。每24小时总结一次，记录于“24小时合计”栏，入量与出量分别用蓝笔填写。3.体重：入院时测量并记录（单位kg），住院期间每周测量1次，不能测量时写“平车”“卧床”。新生儿记录出生体重（如“3.2kg”），术后患者标注“术后未测”。4.血压：入院时测量并记录（单位mmHg），住院期间按医嘱或护理常规测量，如“120/80”，未测时写“未测”，病危患者需标注测量部位（如“右上肢”）。（四）修改与保存体温单填写错误时，用蓝笔在错误数据上划双横线，在其上方填写正确数据，并在旁边签全名及修改时间（如“张莉2024.05.1810:00”）。体温单需随病历保存，住院期间由病房保管，出院后归入病历档案，保存期限不少于30年。二、医嘱单书写规范医嘱单是医生开具诊疗指令、护士执行护理操作的依据，分为长期医嘱单和临时医嘱单，需严格遵循“双人核对、及时执行、规范签名”原则。（一）长期医嘱单长期医嘱指有效时间在24小时以上，至医生注明停止时间为止的医嘱（如“一级护理”“低盐饮食”“氨氯地平5mgqdpo”）。填写时，医生需在“医嘱内容”栏顶格书写，注明开具日期和时间（年-月-日时:分，如2024-05-1808:00），并签全名。护士执行时，在“执行时间”栏填写执行时间（与医嘱时间间隔不超过30分钟，特殊情况如抢救医嘱需立即执行），签全名。停止长期医嘱时，医生需在原医嘱下方注明停止日期、时间及签名（如“2024-05-2009:00李华停”），护士在“停止执行时间”栏填写停止执行时间并签名。（二）临时医嘱单临时医嘱指有效时间在24小时以内，需立即或在短时间内执行的医嘱（如“血常规+CRP”“地塞米松5mgivst”“术前30分钟阿托品0.5mgim”）。医生开具时需注明执行时间（如“即刻”“术前30分钟”），紧急医嘱（st）需在15分钟内执行。护士执行后，在“执行时间”栏填写具体时间（精确到分钟），并签全名。需转抄的临时医嘱（如检查、会诊），护士需在“转抄人”栏签名，接收科室确认后在“接收人”栏签名。（三）特殊医嘱处理1.过敏试验医嘱：医生开具“青霉素皮试（+）”时，护士需先核对患者过敏史，皮试前在临时医嘱单注明“皮试前已核对无过敏史”，皮试后记录结果（如“青霉素皮试(-)2024.05.1809:30王芳”），阳性结果用红笔标注并在体温单过敏史栏同步记录。2.抢救医嘱：抢救时医生可口头开具医嘱，护士需复述确认后执行，抢救结束后6小时内补记医嘱，注明“补记”及补记时间（如“2024.05.1810:00（补记于10:30）李华”），并由医生签名确认。3.手术医嘱：术前医嘱需包括“禁食禁饮时间”“备皮”“肠道准备”等，护士执行后在“执行时间”栏详细记录（如“备皮完成2024.05.1814:00陈红”“清洁灌肠完成（3次）14:30陈红”）。（四）常见问题规避禁止遗漏执行时间或签名（如仅签“王”不签全名），禁止涂改医嘱内容（如将“10%葡萄糖”改为“5%葡萄糖”需医生重新开具），禁止执行模糊医嘱（如“按常规处理”需医生明确具体内容）。电子医嘱需双人核对，系统自动生成的执行时间不可修改，电子签名需与手写签名一致。三、护理记录单书写规范护理记录单是护士对患者病情观察、护理措施及效果的动态记录，分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，需遵循“客观、真实、准确、及时、完整”原则，使用医学术语，避免主观臆断。（一）一般患者护理记录适用于病情稳定、无需24小时连续监测的患者，记录频率根据病情和护理级别确定（如一级护理患者每日记录1次，二级护理患者每2日记录1次）。记录内容包括：1.病情观察：记录症状（如“主诉胸闷”）、体征（如“心率98次/分，律齐”）、检查结果（如“今日空腹血糖6.2mmol/L”），避免使用“患者情况好”“病情稳定”等模糊表述。2.护理措施：记录实施的具体操作（如“协助翻身q2h”“指导患者腹式呼吸训练10分钟”）、健康宣教（如“告知低盐饮食的重要性，患者表示理解”）。3.效果评价：记录措施实施后的反应（如“翻身30分钟后患者自述背部疼痛缓解”“呼吸训练后呼吸频率由24次/分降至20次/分”）。记录时采用“PIO”模式（Problem问题、Intervention措施、Outcome结果），例如：“P：患者术后6小时未排气，主诉腹胀；I：协助下床活动10分钟，顺时针按摩腹部5分钟；O：活动后30分钟排气1次，腹胀缓解。”记录需与医疗记录一致（如医生记录“切口无渗液”，护理记录不可写“切口少量渗液”），若发现矛盾需及时核对并注明。（二）危重患者护理记录适用于病情危重、需24小时严密监测的患者（如ICU患者、大手术后患者），需每小时记录1次，病情变化时随时记录，时间精确到分钟。记录内容包括：1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度（如“T37.8℃，P110次/分，R26次/分，BP90/55mmHg，SpO₂92%”），使用血管活性药物时记录药物名称、剂量、泵速（如“去甲肾上腺素0.5μg/kg/min泵入”）。2.出入量：每小时小结，24小时总结，记录内容需详细（如“输入：0.9%氯化钠500ml（08:00-09:00），红细胞悬液2U（09:30-10:30）；输出：尿液350ml（08:00-09:00），腹腔引流液80ml（血性，无凝块）”）。3.专科护理：记录管道情况（如“气管插管在位，深度22cm，固定良好；导尿管通畅，尿液澄清”）、皮肤情况（如“骶尾部皮肤完整，无压红”）、特殊治疗（如“持续血液净化治疗中，血流速200ml/min，置换液流速3000ml/h”）。4.病情变化及处理：记录突发情况（如“10:15患者突然意识丧失，呼之不应，大动脉搏动消失”）、急救措施（如“10:16开始胸外按压，10:17予肾上腺素1mgiv”）、效果评价（如“10:20恢复自主心律，心率85次/分”）。危重记录需保持时间连续性，前一次记录与后一次记录间隔不超过1小时，若病情稳定可延长至2小时，但需注明“病情平稳，继续观察”。记录结束时签署全名及记录时间（如“张敏2024.05.1810:20”）。四、手术护理记录书写规范手术护理记录是手术室护士对患者术中护理过程的记录，包括术前准备、术中配合及术后交接，需双人核对、即时记录。（一）术前评估1.患者信息核对：记录患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位（如“右膝半月板切除术”），与手术医生、麻醉医生三方核对（如“三方核对无误，手术部位标识‘右膝’清晰”）。2.物品准备：记录手术器械、敷料数量（如“器械包1个（器械120件），纱布20块，棉垫5块”），特殊器械（如“关节镜器械1套，检查性能良好”），植入物信息（如“人工半月板，批号20240501，有效期2026-05-01”）。3.患者状态：记录入室时生命体征（如“T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg”），皮肤情况（如“全身皮肤完整，无压疮”），过敏史（如“青霉素过敏”），静脉通路（如“左上肢留置针通畅，输入0.9%氯化钠”）。（二）术中配合1.体位护理：记录体位安置（如“侧卧位，头下垫软枕，腋下垫软枕保护，下肢约束带固定”），皮肤受压情况（如“骨突处无压红”）。2.用药与输血：记录麻醉用药（如“丙泊酚200mgiv”）、术中用药（如“肾上腺素1mgiv”）、输血情况（如“输注红细胞悬液2U，血型B型，交叉配血相容，无输血反应”）。3.器械清点：执行“四次清点”制度——术前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤前，每次清点由巡回护士和器械护士双人核对并记录（如“第一次清点：器械120件，纱布20块，棉垫5块，无误；第二次清点：器械120件，纱布20块，棉垫5块，无误”）。若清点不符，需立即查找并记录处理过程（如“关闭体腔前清点发现纱布少1块，经检查在吸引器管内找到，确认无误”）。4.特殊情况：记录术中意外（如“术中血压骤降至80/50mmHg，予去甲肾上腺素0.5μg/kg/min泵入后回升至100/65mmHg”）、设备故障（如“电刀故障，更换备用电刀后继续手术”）。（三）术后交接1.生命体征：记录出室时生命体征（如“T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，SpO₂98%”），麻醉恢复情况（如“清醒，对答切题”）。2.管道与皮肤：记录引流管（如“术区留置引流管1根，标识‘右膝引流’，引流通畅，引出淡血性液体20ml”）、尿管（如“导尿管在位，尿液澄清，量150ml”），皮肤情况（如“受压部位无压红，手术切口敷料干燥”）。3.物品交接：记录带回物品（如“病历1本，影像学资料3张，个人物品（手表、戒指）已归还家属”），植入物标签（如“人工半月板标签粘贴于病历”）。手术护理记录需在手术结束后30分钟内完成，由巡回护士和器械护士双人签名（如“巡回护士：王芳器械护士：李丽2024.05.1812:30”）。五、出入量记录书写规范出入量记录是评估患者体液平衡的重要依据，适用于休克、心衰、肾功能不全等患者，需准确记录24小时内摄入和排出的所有液体量。（一）记录内容1.入量：包括饮水量（如“温水200ml”“米汤150ml”）、输液量（如“0.9%氯化钠500ml”“5%葡萄糖250ml+维生素C2g”）、输血量（如“血浆200ml”“红细胞悬液1U”）、鼻饲量（如“肠内营养剂500ml（10:00-11:00）”）、口服药液量（如“氯化钾溶液10ml”）。固体食物需换算成液体量（如“米饭100g≈100ml”“苹果150g≈120ml”）。2.出量：包括尿量（如“尿液400ml（08:00-12:00）”）、粪便量（如“稀便约200ml”）、呕吐物量（如“呕吐胃内容物150ml（非血性）”）、引流液量（如“腹腔引流液80ml（血性，无凝块）”）、汗液（如“大量出汗，估计约300ml”）、胸水/腹水抽出量（如“胸腔穿刺抽出淡黄色液体500ml”）。（二）记录方法1.时段记录：每4小时小结一次（如00:00-04:00、04:00-08:00），记录于“时段小结”栏，内容包括入量、出量及差值（如“入量：300ml；出量：250ml；差值：+50ml”）。2.24小时总结：每日18:00（或根据医院规定时间）总结24小时总入量和总出量，记录于“24小时合计”栏（如“总入量：2500ml；总出量：2300ml；差值：+200ml”）。3.特殊标注：呕吐物需记录颜色、性状（如“咖啡样胃内容物”），引流液需记录颜色、性质（如“脓性、有臭味”），尿液需记录颜色、透明度（如“深黄色、浑浊”）。（三）注意事项记录时使用统一单位（ml），禁止混合使用“ml”和“g”。双人核对出入量（如责任护士与实习护士核对），误差超过10%需重新记录。患者外出检查期间的出入量需估算（如“外出2小时，未进食水，未排尿”），并注明“估算”。电子出入量记录需与手写记录同步，系统自动生成的图表需核对数据准确性。六、护理文书通用规范除各类文书的特殊要求外，护理文书书写还需遵循以下通用规范：（一）书写用笔与颜色手写护理文书需使用蓝黑或碳素墨水笔（禁止使用圆珠笔、铅笔），电子文档需使用黑色字体。体温单中体温、脉搏、呼吸用蓝笔或红笔（按前文规定），其余内容用蓝笔。修改时使用同色笔，禁止