患者身份识别护理实践指南(2025年版)

患者身份识别护理实践指南(2025年版)患者身份识别是临床护理工作中保障患者安全的核心环节，贯穿于从入院到出院的全流程。为规范护理实践，降低因身份识别错误导致的不良事件风险，结合最新循证医学证据及临床实践需求，制定本指南。本指南适用于各级医疗机构护理人员，涵盖门急诊、病房、手术室、ICU、产房等全场景，重点规范操作流程、特殊情形处理及质量控制要点。一、核心原则1.多维度精准核对原则：身份识别需基于至少两项非重复的唯一性标识，禁止仅依赖单一信息（如床号、房间号）。推荐使用“姓名+出生日期”作为基础核对项，特殊人群（如新生儿、无身份证患者）可补充“住院号+母亲姓名”“病历号+就诊卡号”等组合。2.双人双途径核对原则：高风险操作（如给药、输血、手术、有创操作）必须执行双人核对，其中一人为责任护士，另一人为执行护士或监督护士；同时需通过“患者自述+系统核查+标识核对”三条途径交叉验证，确保信息一致性。3.动态更新原则：患者身份信息（如姓名变更、诊断更新、紧急联系人信息）需随诊疗进程实时更新，重点关注转科、手术、意识状态变化（如昏迷转清醒）等节点，确保腕带、电子系统、病历记录三方信息同步。4.患者参与原则：意识清醒且具备沟通能力的患者，需主动参与身份确认，护理人员应引导患者自述姓名（避免直接提问“你是某某吗？”），鼓励家属（仅限患者授权）在患者无法自述时辅助确认，尊重患者文化背景（如少数民族姓名书写习惯）。二、全流程操作规范（一）入院/转入环节患者办理入院或转入病房时，责任护士需在30分钟内完成身份信息采集与确认：-信息采集：核对患者身份证（或医保卡、户口本）原件，记录姓名（与证件完全一致）、出生日期、住院号、过敏史、紧急联系人及电话（需拨打验证）；新生儿需核对母亲姓名、分娩时间、性别；无证件患者（如流浪人员）需记录体貌特征（如胎记、疤痕）、发现地点，由接诊医生开具“临时身份识别卡”并标注“无有效证件”。-标识佩戴：使用防过敏、可扫描的智能腕带（材质需符合ISO10993生物相容性标准），内容包括姓名、住院号、出生日期、过敏史（红色加粗标注）、责任护士联系方式；腕带需佩戴于非输液侧手腕（儿童可佩戴于脚踝），松紧度以可插入1指为宜，禁止覆盖伤口或影响血运。-系统录入：将采集信息同步至电子护理系统（EHR），确保与HIS系统、检验检查系统数据一致；扫描腕带条形码自动生成电子档案，系统需设置“信息不完整”拦截功能（如缺失过敏史则无法提交）。（二）检查/治疗环节患者外出检查（如CT、MRI）或接受本科室治疗（如换药、理疗）时，执行护士需在操作前5分钟完成身份确认：-床边核对：携带打印的检查/治疗单至患者床旁，扫描腕带条形码，系统自动匹配患者姓名、检查项目、时间；同时询问患者“请告诉我您的姓名？”，核对无误后在治疗单上签字。-特殊情形处理：若系统提示“信息不匹配”（如腕带与检查单姓名不符），立即暂停操作，联系主管医生核实患者信息，确认无误后重新生成检查单并更新系统；患者拒绝自述姓名时，需请家属辅助确认并记录于护理记录单。（三）给药/输血环节给药（含静脉注射、口服药）及输血是身份识别高风险环节，需严格执行“三查八对”（三查：操作前、中、后查；八对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期），具体流程如下：-药品核对：从药房领药后，双人核对药品标签与电子医嘱（姓名、住院号、药名、剂量），扫描腕带与药品条形码，系统自动验证匹配度（匹配率需≥95%）；口服药需使用分药机按顿次分装，每袋标注患者姓名、服药时间。-输血核对：血液制品送达病房后，双人（责任护士+输血科送血人员）核对《输血记录单》与血袋信息（患者姓名、住院号、血型、血袋号、有效期），共同签字确认；输血前，再次在患者床旁核对腕带、病历、血袋信息，使用PDA扫描腕带与血袋条形码，系统同步显示“核对通过”后方可输注，输注过程中每15分钟观察患者反应并记录。（四）转运/交接环节患者在科室间转运（如病房→手术室、ICU→普通病房）时，需使用标准化《患者转运交接单》，确保信息无缝传递：-转运前确认：责任护士与转运护士共同核对患者姓名、住院号、诊断、当前生命体征（血压、心率、SpO2）、管路状态（如引流管、导尿管）、特殊用药（如升压药、胰岛素），确认腕带完好、标识清晰。-交接时核对：到达接收科室后，转运护士与接收护士在患者床旁逐项核对交接单内容，扫描腕带确认身份，双方签字确认；若患者意识不清，需额外核对体貌特征（如手术疤痕、纹身）并记录。（五）手术/有创操作环节手术（含介入、内镜）及有创操作（如中心静脉置管）是身份识别的“关键风险点”，需执行“三步核查法”：-术前核查：手术当日，病房护士与手术室护士在患者床旁核对手术同意书（姓名、手术部位）、腕带信息、影像学资料（如CT片标注患者姓名），使用“手术部位标识贴”（红色，标注“左/右”或具体位置）粘贴于手术部位，患者清醒时需确认“这是您要手术的部位吗？”。-术中核查：患者进入手术室后，麻醉医生、手术医生、巡回护士三方共同执行“TimeOut”核查（暂停所有操作），核对患者姓名、住院号、手术名称、手术部位、特殊准备（如植入物型号），确认无误后开始手术。-术后交接：手术结束后，巡回护士与复苏室护士核对患者身份、手术方式、出血量、特殊用药（如抗生素、止痛药），确保腕带未被污染或脱落，必要时更换新腕带。三、特殊情形处理规范（一）无法自述身份的患者-昏迷/意识障碍患者：依赖家属或监护人提供身份信息（需出示身份证并签署《身份确认承诺书》），在腕带标注“意识障碍”，同时在电子系统中上传患者正面照片（需遮挡隐私部位），便于跨科室核对；每日由责任护士与主管医生共同确认患者身份，避免因家属更换导致信息错误。-儿童/语言障碍患者：使用“照片腕带”（打印患者近期照片）辅助识别，学龄前儿童需由家长或陪人自述患者姓名（如“这是您的孩子某某吗？”）；语言障碍者（如失语症）可通过沟通卡片（标注姓名、住院号）或肢体动作（如点头确认）完成核对。-无名氏患者：由接诊医生开具“无名氏”临时住院号（格式为“WMS+日期+序号”，如WMS2025031501），在腕带标注“无名氏（待确认）”，记录体貌特征（身高、肤色、特殊标记）、发现地点及时间，24小时内联系民政部门或警方协助确认身份，身份确认后2小时内更新腕带与系统信息。（二）身份信息不一致的处理-姓名同音/相似：如“张莉”与“张丽”，需额外核对出生日期、住院号，必要时联系患者家属提供身份证照片；电子系统需设置“姓名相似性提醒”功能（相似度≥80%时弹出警示框）。-证件与系统信息不符：如患者身份证姓名为“王芳”，但系统显示“王方”，需立即暂停操作，联系住院处核查原始登记信息，确认错误后由住院处出具《信息更正单》，护士根据更正单更新腕带与系统信息，同时在护理记录单中注明“因登记错误，姓名由王方更正为王芳”。-腕带损坏/丢失：发现腕带脱落或信息模糊时，责任护士需在10分钟内重新打印腕带（信息与系统完全一致），双人核对后更换，禁止使用手写便签替代；若患者拒绝佩戴腕带（如皮肤敏感），需评估替代方案（如脚环、电子标识贴），并在护理记录中说明原因及替代措施。（三）紧急情况下的识别策略-抢救患者：如心跳骤停、大咯血等，优先保障生命支持（如心肺复苏、止血），同时由辅助护士完成身份识别：核对患者随身物品（如手机、钱包）获取姓名，联系家属确认，使用临时标识（如“抢救患者1床，姓名待确认”）标注于病历夹及治疗单，抢救结束后30分钟内补全正式身份信息。-急诊留观患者：未办理正式入院手续时，使用“急诊留观号”（格式为E+日期+序号）作为临时标识，腕带标注“急诊留观”，信息包括姓名、联系电话（需现场拨打验证）、主诉；留观超过24小时者，需督促办理入院手续并更新标识。四、质量监控与持续改进1.监测指标：建立“患者身份识别错误率”（错误次数/总操作次数×100000）、“核对执行率”（规范执行核对的操作数/总操作数×100%）、“腕带规范佩戴率”（符合佩戴要求的患者数/总患者数×100%）三项核心指标，每月由护理部统计分析。2.质量检查：科室质控小组每日抽查5-10例患者（覆盖高风险环节），重点检查腕带信息完整性、双人核对执行情况、特殊患者识别措施；护理部每季度开展全院交叉检查，通过模拟场景（如“无名氏患者转运”“姓名同音患者给药”）评估护士应急处理能力。3.不良事件管理：发生身份识别错误（如接错患者、输错血）后，立即启动“2小时上报”机制（口头报告护士长，2小时内提交电子不良事件报告），组织多学科团队（护理、医疗、信息科）进行根本原因分析（RCA），制定改进措施（如优化系统提醒功能、增加培训频次），并在科室会议中分享案例。4.信息化支持：医疗机构需配置支持条形码/二维码扫描、生物识别（如指纹、人脸识别）的护理移动终端（PDA），系统需具备“信息不匹配拦截”“历史错误预警”功能；定期升级系统（至少每年1次），确保与最新指南要求同步。五、培训与考核1.新入职护士培训：岗前培训需包含4学时的“患者身份识别”专题课程，内容涵盖指南解读、操作流程、模拟演练（使用标准化患者模拟高风险场景）；培训后通过理论考核（≥85分）与操作考核（≥90分）方可上岗。2.在岗护士复训：每年至少开展2次复训（每半年1次），重点强化特殊情形处理（如无名氏患者、语言障碍患者）、信