2025年药师审方技能培训考核试题及答案

2025年药师审方技能培训考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填入括号内）1.患者，男，68岁，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，既往有2型糖尿病、高血压病史。医师处方：甲泼尼龙40mgivqd×5d，沙丁胺醇2.5ml雾化tid，氨溴索30mgivbid，头孢哌酮舒巴坦2givq12h，二甲双胍0.5gpobid。药师审方时首先应关注（）A.甲泼尼龙与头孢哌酮舒巴坦的配伍稳定性B.沙丁胺醇与氨溴索的雾化顺序C.甲泼尼龙对血糖的影响及二甲双胍剂量调整D.头孢哌酮舒巴坦的给药频次是否不足【答案】C【解析】糖皮质激素可升高血糖，对糖尿病患者需密切监测并调整降糖方案。2.患者，女，55岁，乳腺癌术后接受AC-T方案化疗（阿霉素+环磷酰胺序贯紫杉醇）。第3周期前查LVEF52%，医师继续原方案。药师应（）A.同意执行，LVEF>50%属安全范围B.建议停用阿霉素，改用脂质体阿霉素C.建议暂停化疗，请心内科会诊D.建议阿霉素减量25%并加强心功能监测【答案】D【解析】LVEF52%已接近毒性阈值，阿霉素累积剂量>300mg/m²时风险陡增，宜减量并动态监测。3.患者，男，45岁，痛风急性发作，SCr130μmol/L，医师处方：秋水仙碱0.5mgpoq2h直至疼痛缓解或出现胃肠道反应。药师应（）A.维持原方案，告知患者密切观察腹泻B.建议改为秋水仙碱0.5mgtid，最大3mg/dC.建议改用非甾体抗炎药D.建议改用糖皮质激素【答案】B【解析】肾功能不全时秋水仙碱清除率下降，需缩短疗程、降低总量，0.5mgtid×3d更安全。4.患者，女，32岁，孕25周，社区获得性肺炎，医师处方：阿莫西林克拉维酸1.2givq8h。药师审方重点为（）A.克拉维酸可能引起新生儿胆汁淤积B.阿莫西林剂量过大，建议减半C.妊娠B类，无需干预D.建议改用头孢曲松【答案】A【解析】克拉维酸可少量进入胎儿循环，妊娠中晚期使用需权衡利弊，建议监测肝功能。5.患者，男，75岁，房颤，CHA₂DS₂-VASc4分，CrCl28ml/min，医师处方：利伐沙班20mgpoqd。药师应（）A.维持原剂量B.建议减至15mgqdC.建议改用华法林D.建议改用阿司匹林【答案】B【解析】利伐沙班在CrCl15–49ml/min时推荐剂量15mgqd。6.患者，男，50岁，HIV初治，基线CD4180/μl，医师处方：替诺福韦+拉米夫定+多替拉韦。药师应告知患者（）A.多替拉韦需与高脂餐同服提高吸收B.替诺福韦需空腹服用C.服药后若出现幻觉立即停药D.多替拉韦与钙片同服需间隔2h【答案】D【解析】多价阳离子可显著降低多替拉韦血药浓度，钙片、镁铝制剂需间隔至少2h。7.患者，女，28岁，系统性红斑狼疮，医师处方：羟氯喹200mgpobid，泼尼松15mgpoqd。药师应重点监测（）A.眼底B.听力C.血糖D.骨密度【答案】A【解析】羟氯喹视网膜毒性为不可逆，建议基线及每年眼底检查。8.患者，男，60岁，PCI术后，DAPT方案为阿司匹林100mg+替格瑞洛90mgbid。因胃溃疡出血，内镜止血后第3天，医师拟将替格瑞洛改为氯吡格雷75mg。药师应（）A.同意，氯吡格雷出血风险低B.建议继续停用P2Y12抑制剂C.建议氯吡格雷负荷300mg后75mg维持D.建议联用静脉PPI至少4周【答案】C【解析】急性期换药需负荷剂量确保血小板快速抑制，同时联用PPI减少再出血。9.患者，女，38岁，Graves病，甲巯咪唑10mgtid，1周后粒细胞0.8×10⁹/L。药师应（）A.建议加用G-CSFB.立即停用甲巯咪唑，并行血常规监测C.减量至5mgbidD.换用丙硫氧嘧啶【答案】B【解析】粒细胞<1.0×10⁹/L为甲巯咪唑绝对禁忌，需停药并隔离防护。10.患者，男，70岁，帕金森病，服用左旋多巴/苄丝肼（250/62.5mg）tid，出现症状波动。医师加用恩他卡朋200mg与每次左旋多巴同服。药师应提醒（）A.恩他卡朋可使尿液变红B.需减少左旋多巴剂量约20–30%C.恩他卡朋需空腹D.监测肝功能【答案】B【解析】恩他卡朋延长左旋多巴半衰期，需减量以防异动症。11.患者，男，65岁，糖尿病肾病IV期，HbA1c7.8%，医师处方：格列美脲4mgpoqd。药师应（）A.同意，磺脲类对肾病无影响B.建议改用利格列汀5mgqdC.建议格列美脲减量至1mgD.建议启用胰岛素【答案】C【解析】格列美脲主要经肝肾双通道清除，CrCl<30ml/min时剂量≤1mg。12.患者，女，26岁，多囊卵巢综合征，医师处方：二甲双胍0.5gtid，炔雌醇环丙孕酮1片qd×21d。药师应告知（）A.二甲双胍需停药1月后妊娠B.避孕药可增加血栓风险，建议联用阿司匹林C.若计划妊娠，改用叶酸0.8mgD.避孕药可逆转子宫内膜癌风险【答案】C【解析】PCOS患者妊娠前需补充叶酸，避孕药停药即可妊娠，无需间隔。13.患者，男，55岁，肝硬化Child-PughC，腹水感染，医师处方：美罗培南1givq8h。药师应（）A.建议减至0.5gq12hB.建议减至0.5gq8hC.维持原剂量D.改用厄他培南【答案】B【解析】美罗培南主要经肾排，但严重肝病可致低蛋白血症、游离血药浓度升高，建议减量25%。14.患者，男，40岁，急性髓系白血病，诱导方案：柔红霉素45mg/m²d1–3+阿糖胞苷200mg/m²d1–7。药师计算柔红霉素累积剂量已达300mg/m²，应（）A.继续原方案B.建议减至30mg/m²C.建议改用伊达比星D.建议心脏保护剂右雷佐生【答案】D【解析】右雷佐生可与蒽环螯合铁离子，减少自由基心肌损伤。15.患者，女，33岁，产后哺乳期，乳腺炎，医师处方：头孢呋辛0.75givq8h。药师应（）A.建议暂停哺乳B.告知药物进入乳汁<1%，可继续哺乳C.建议改用阿奇霉素D.建议人工挤奶丢弃24h【答案】B【解析】头孢呋辛哺乳期安全等级L1，无需停哺。16.患者，男，80岁，阿尔茨海默病，医师处方：美金刚10mgbid，多奈哌齐10mgqn。药师应关注（）A.美金刚可降低多奈哌齐血药浓度B.两药联用增加心动过缓风险C.美金刚需空腹D.多奈哌齐需晨服【答案】B【解析】胆碱酯酶抑制剂可致心动过缓，联用NMDA受体拮抗剂需监测心率。17.患者，男，50岁，痛风慢性期，医师处方：非布司他40mgqd。药师应告知（）A.急性发作期禁用B.需同时秋水仙碱0.5mgqd预防6月C.需碱化尿液pH>8D.需监测ANA【答案】B【解析】非布司他启动初期可诱发急性痛风，建议秋水仙碱或NSAID预防。18.患者，男，35岁，肺结核，HRZE方案，治疗2周出现关节痛，尿酸680μmol/L。药师应（）A.停用吡嗪酰胺B.加用别嘌醇C.加用秋水仙碱D.加用布洛芬【答案】A【解析】吡嗪酰胺高尿酸血症常见，若症状明显可停用或换用乙胺丁醇。19.患者，女，48岁，抑郁症，医师处方：帕罗西汀20mgqd，劳拉西泮1mgqn。2周后患者嗜睡明显。药师应（）A.停用帕罗西汀B.劳拉西泮减量至0.5mgC.改为晨服劳拉西泮D.加用莫达非尼【答案】B【解析】苯二氮䓬类镇静作用显著，建议减量或隔日使用。20.患者，男，60岁，COPD，医师处方：茶碱0.2gbid，克拉霉素0.5gbid。药师应（）A.监测茶碱血药浓度B.茶碱减量50%C.改用阿奇霉素D.监测QTc【答案】A【解析】克拉霉素为CYP3A4抑制剂，可升高茶碱浓度，需监测血药浓度。21.患者，女，29岁，癫痫，医师处方：拉莫三嗪100mgbid，发现妊娠5周。药师应（）A.立即停药B.建议加用叶酸5mg/dC.改用丙戊酸D.监测胎盘厚度【答案】B【解析】拉莫三嗪致畸风险相对低，需高剂量叶酸减少神经管缺陷。22.患者，男，70岁，BPH，医师处方：坦索罗辛0.4mgqn，非那雄胺5mgqd。药师应告知（）A.非那雄胺需空腹B.坦索罗辛可致逆行射精C.两药需间隔12hD.非那雄胺起效需1周【答案】B【解析】α1受体阻滞剂可松弛膀胱颈，致逆行射精，属可逆性。23.患者，男，45岁，慢性乙型肝炎，医师处方：恩替卡韦0.5mgqd，患者自行停药1月后复查HBVDNA7log10。药师应（）A.建议继续观察B.建议改用替诺福韦C.立即重启恩替卡韦并监测耐药D.加用干扰素【答案】C【解析】核苷停药易致病毒反跳，重启原药并检测耐药位点。24.患者，女，38岁，系统性硬化症，医师处方：环磷酰胺0.8g/m²iv每月1次。药师应（）A.建议美司钠0.4g于0、4、8h静推B.建议口服美司钠C.无需美司钠D.建议水化1000ml【答案】A【解析】环磷酰胺致出血性膀胱炎，美司钠巯基结合丙烯醛，静脉0、4、8h标准方案。25.患者，男，50岁，高脂血症，医师处方：瑞舒伐他汀20mgqn，非诺贝特200mgqd。药师应（）A.监测CKB.非诺贝特晨服C.瑞舒伐他汀减量至5mgD.改用依折麦布【答案】A【解析】他汀+贝特联用增加横纹肌溶解风险，需定期监测CK。26.患者，女，42岁，偏头痛，医师处方：托吡酯100mgbid。药师应告知（）A.需监测血气B.可引起体重增加C.需逐渐减量停药D.与口服避孕药无相互作用【答案】C【解析】托吡酯骤停可诱发癫痫，需2周逐渐减量。27.患者，男，30岁，精神分裂症，医师处方：奥氮平10mgqn，2月后体重增加8kg。药师应（）A.建议改用齐拉西酮B.加用二甲双胍C.建议饮食运动干预D.以上均对【答案】D【解析】奥氮平代谢副作用显著，可换用体重影响小的药物或联合干预。28.患者，男，65岁，心衰，EF30%，医师处方：地高辛0.25mgqd，呋塞米40mgivbid，螺内酯25mgqd。药师应（）A.监测地高辛血药浓度B.螺内酯可致高钾，建议隔日C.呋塞米改为口服D.加用多巴胺【答案】A【解析】低钾、低镁、肾功能不全可升高地高辛毒性，需监测血药浓度。29.患者，女，35岁，甲亢，131I治疗前医师处方：碘化钾饱和溶液5滴tid×10d。药师应（）A.告知可能诱发甲亢危象B.告知需冷藏避光C.告知可致金属味D.以上均对【答案】D【解析】碘化钾短期应用抑制甲状腺激素释放，注意味觉改变及储存条件。30.患者，男，55岁，类风湿关节炎，医师处方：甲氨蝶呤15mgqw，叶酸5mgqw。药师应（）A.叶酸与甲氨蝶呤同服B.叶酸应在甲氨蝶呤24h后服C.叶酸增至10mgqdD.停用叶酸【答案】B【解析】叶酸可减轻甲氨蝶呤毒性，但需间隔24h避免降低疗效。二、配伍选择题（每题1分，共20分。每组试题共用五个备选答案，每个答案可重复选用，也可不选用）【31–35】患者，男，58岁，PCI术后，DAPT治疗，出现不同出血情况，选择最佳处理：A.停用所有抗血小板，输注血小板B.停用阿司匹林，继续替格瑞洛C.停用替格瑞洛，继续阿司匹林D.无需停药，加用PPIE.改用华法林31.上消化道少量黑便，Hb下降<20g/L，血流动力学稳定（）【答案】D32.颅内出血，GCS10分（）【答案】A33.鼻出血，压迫止血后停止，Hb无变化（）【答案】D34.下消化道出血，需输血2U（）【答案】B35.血尿，镜下RBC满视野（）【答案】D【36–40】患者，女，62岁，房颤，不同肾功能下选择NOAC：A.利伐沙班20mgqdB.利伐沙班15mgqdC.阿哌沙班5mgbidD.阿哌沙班2.5mgbidE.达比加群150mgbid36.CrCl75ml/min（）【答案】A37.CrCl30ml/min（）【答案】B38.CrCl90ml/min，体重45kg（）【答案】C39.CrCl25ml/min，年龄82岁（）【答案】D40.CrCl50ml/min，既往GI出血（）【答案】C【41–45】患者，男，50岁，乙肝相关肝硬化，不同Child-Pugh分级抗病毒选择：A.恩替卡韦0.5mgqdB.替诺福韦300mgqdC.替诺福韦艾拉酚胺25mgqdD.拉米夫定100mgqdE.干扰素180μgqw41.Child-PughA（）【答案】B42.Child-PughB（）【答案】A43.Child-PughC（）【答案】A44.既往拉米夫定耐药（）【答案】B45.合并肾小管病变（）【答案】C【46–50】患者，女，35岁，癫痫，不同妊娠阶段用药：A.丙戊酸B.拉莫三嗪C.左乙拉西坦D.苯妥英钠E.托吡酯46.妊娠前3月致畸风险最高（）【答案】A47.叶酸需求增加5倍（）【答案】B48.血浆浓度妊娠中晚期下降30%（）【答案】B49.乳汁分泌量最低（）【答案】C50.可致胎儿尿道下裂（）【答案】E三、综合分析题（共50分）【案例1】（20分）患者，男，72岁，体重60kg，诊断为社区获得性肺炎（CURB-653分），入住呼吸ICU。既往：慢性肾功能不全（基线Scr220μmol/L），心房颤动（CHA₂DS₂-VASc5分），长期华法林维持INR2.5。入院当日医师处方：1.哌拉西林他唑巴坦4.5givq8h2.莫西沙星0.4givqd3.氨溴索60mgivbid4.低分子肝素（依诺肝素）40mgscqd5.继续华法林5mgqd问题：1.请指出处方中至少3处潜在问题并说明理由。（9分）2.请给出替代方案及监测要点。（6分）3.若患者第3天出现INR5.8，无出血，如何调整？（5分）【答案要点】1.①哌拉西林他唑巴坦：CrCl≈22ml/min，应延长给药间隔至q12h，否则蓄积致抽搐。②莫西沙星：老年人+肾功能不全易致QT延长、神经兴奋，CAP指南推荐β-内酰胺+大环内酯或单用头孢曲松，避免氟喹诺酮。③依诺肝素：40mgqd为血栓预防剂量，CAP住院患者需治疗剂量1mg/kgq12h，且CrCl<30ml/min应改用UFH或调整剂量。④华法林：哌拉西林他唑巴坦通过抑制肠道菌群减少维生素K合成，叠加莫西沙星增强抗凝，INR升高风险大。2.替代方案：抗感染：头孢曲松2givqd+阿奇霉素0.5givqd（大环内酯覆盖非典型病原，肾毒性低）。抗凝：停用依诺肝素，改用UFH5000Uiv继以12U/kg·h，监测APTT1.5–2倍。监测：Scr、APTT、INR每日；血培养、PCT、胸片评估疗效。3.INR5.8无出血：停用华法林，口服维生素K2.5mg，24h后复查INR，目标2–3，恢复华法林时剂量减至2.5mg，并重新调整。【案例2】（15分）患者，女，28岁，孕32周，因“头痛、视物模糊”入院，BP165/105mmHg，尿蛋白+++，诊断子痫前期重度。医师处方：1.硫酸镁4giv20min后续以1g/h2.拉贝洛尔50mgiv5min重复，最大200mg3.地塞米松6mgimq12h×4次4.硝苯地平10mg舌下含服问题：1.硫酸镁维持剂量是否需根据肾功能调整？如何监测？（5分）2.地塞米松用于促胎肺，药师如何评估疗程？（3分）3.硝苯地平舌下含服在指南中的地位及风险？（3分）4.若患者同时接受镁剂与钙通道阻滞剂，药师需提醒哪些相互作用？（4分）【答案要点】1.硫酸镁经肾排，CrCl下降时维持量减至0.5g/h；监测：膝腱反射、呼吸≥16次/分、尿量≥30ml/h、血镁浓度2–3.5mmol/L。2.地塞米松6mgq12h×4次完整疗程可促胎肺成熟，<34周未分娩无需重复。3.舌下硝苯地平可快速降压，但WHO不推荐（低血压、胎盘灌注骤降），指南推荐口服短效5–10mg，30min重复。4.镁增强钙通道阻滞剂神经肌肉阻滞，可致低血压、心跳骤停，需监测血压、心电图，备好葡萄糖酸钙。【案例3】（15分）患者，男，55岁，2型糖尿病、肥胖（BMI32），HbA1c9.5%，Scr110μmol/L，ALT85U/L（正常<40）。医师处方：1.二甲双胍0.5gtid2.格列美脲4mgqd3.阿托伐他汀40mgqn患者3天后出现乏力、食欲差，复查ALT220U/L，AST180U/L，Scr125μmol/L。问题：1.列出可能致肝损伤药物及依据。（4分）2.药师如何评估肝损伤程度？（3分）3.给出降糖调脂替代方案。（5分）4.患者教育要点。（3分）【答案要点】1.阿托伐他汀：他汀类肝毒性呈剂量依赖性，ALT>3×ULN需停药；格列美脲：磺脲类可致胆汁淤积或肝细胞损伤；二甲双胍肝毒性罕见，但乳酸酸中毒可伴转氨酶升高。2.采用RUCAM评分，≥6分高度可能；结合ALT、TBil、INR、症状评估为中度（R2级）。3.停用阿托伐他汀，改用依折麦布10mgqd；停用格列美脲，改用利格列汀5mgqd（DPP-4肝毒性低）；二甲双胍可继续，但需监测乳酸。若HbA1c仍高，启动GLP-1RA如利拉鲁肽，兼具减重、潜在护肝。4.教育：报告乏力、黄疸；避免酒精、对乙酰氨基酚；每2周复查肝肾功能；体重减少5–10%改善脂肪肝。四、处方审核实践题（共20分）【处方】患者，女，65岁，高血压、慢性心衰、痛风，肌酐清除率35ml/min。医师处方如下：1.贝那普利10mgpoqd2.氢氯噻嗪25mgpoqd3.非布司他80mgpoqd4.地高辛0.25mgpoqd5.布洛芬200mgpoprn请逐条审核，指出问题并给出修改建议，每条2分。【答案】1.贝那普利：CrCl35ml/min无需减量，但需监测Scr、血钾，初始可5mgqd，1周后耐受再上调。2.氢氯噻嗪：CrCl<30ml/min时噻嗪类利尿效果差，可换用袢利尿剂如呋塞米20mgqd。3.非布司他：肾功能不全无需减量，但起始40mgqd更安全，2–4周后视尿酸调整。4.地高辛：CrCl35ml/min，维持量应0.125mgqd或0.125mgqod，并监测血药浓度。5.布洛芬：NSAID可加重心衰、肾衰，诱发痛风反弹，建议禁用，改用秋水仙碱0.5mgqd或短程糖皮质激素。五、计算题（共10分）患者，男，70岁，体重75kg，房颤，需开始达比加群。Scr150μmol/L，计算CrCl（Co