消毒供应中心应急预案

消毒供应中心应急预案第一章总则与法律依据1.1目的本预案旨在确保××市××医院消毒供应中心（CSSD）在突发公共事件、重大传染病暴发、火灾、爆炸、停水停电、信息系统瘫痪、职业暴露、生物或化学恐怖袭击等紧急状态下，仍能持续、安全、可追溯地为临床提供符合国家规范的无菌物品，最大限度降低患者感染风险与机构运营损失。1.2法规与标准《传染病防治法》《医院感染管理办法》《WS310.12016医院消毒供应中心第1部分：管理规范》《WS310.22016清洗消毒及灭菌技术操作规范》《WS/T3672012医疗机构消毒技术规范》《GB159822012医院消毒卫生标准》《突发公共卫生事件应急条例》《生产安全事故应急条例》《医疗卫生机构灾害事故应急预案编制导则（试行）》等。1.3适用范围适用于CSSD全区域（去污区、检查包装区、灭菌区、无菌存放区、办公生活区、库房、接收发放窗口、下收/下送车辆运行路线）。1.4应急原则生命优先、快速响应、分区管控、溯源完整、持续改进。第二章组织体系与职责2.1应急指挥架构医院层面：院长任总指挥，分管副院长任副总指挥，感控处、医务处、护理部、后勤保障部、保卫处、信息中心、CSSD负责人为成员。CSSD层面：科主任为现场指挥，分设“技术保障、物资保障、信息保障、安全保卫、对外联络”五个功能组，实行AB角双岗制。2.2岗位职责清单A.科主任：启动与终止预案、对外统一口径、30min内向医院总指挥报告。B.技术保障组长（护士长兼）：评估无菌物品缺口、动态调整灭菌程序、决定外协或紧急放行。C.物资保障组长（库房管理员兼）：维持≥3d应急耗材量、建立“三色”库存卡（绿：≥3d；黄：12d；红：<1d）。D.信息保障组长（质控员兼）：切换手工记录模板、确保追溯系统断网后48h内数据完整。E.安全保卫组长（值班消防员兼）：组织疏散、封锁污染区、对接119/110。F.对外联络员（教学秘书兼）：对接供应商、兄弟医院、卫健委、媒体。2.3应急值班制度全年24h轮值，值班表每月28日前发布；值班手机保持畅通，响铃≤15s接听；交接班使用“012”原则：0遗漏事项、1张现场巡查表、2min当面交接录音。第三章风险评估与分级响应3.1风险矩阵采用“发生概率后果”5×5矩阵，得分≥15分为红色风险，需立即整改；814分为黄色；≤7分为绿色。3.2风险清单（节选）R1.蒸汽灭菌器故障：概率3，后果4，得分12（黄色）。R2.环氧乙烷气体泄漏：概率2，后果5，得分10（黄色）。R3.新型冠状病毒肺炎大规模暴发：概率4，后果5，得分20（红色）。R4.城市级停电>2h：概率2，后果4，得分8（黄色）。3.3分级响应Ⅳ级（绿色）：班组内部处理，30min内闭环。Ⅲ级（黄色）：启动科内应急，1h内向感控处报备。Ⅱ级（橙色）：医院层面响应，2h内启动院内多部门联席会。Ⅰ级（红色）：政府层面响应，4h内接受市级专家组督导。第四章预警与信息报告4.1预警来源A.国家传染病网络直报系统；B.医院总值班群；C.设备物联网报警；D.员工安全观察卡；E.患者/家属异常反馈。4.2信息分级报告时限红色：首报≤10min，书面≤30min；橙色：首报≤30min，书面≤1h；黄色：首报≤1h，书面≤2h；绿色：首报≤2h，书面≤24h。4.3报告路径现场人员→当班组长→科主任→感控处→医院总指挥→市卫健委应急办。4.4报告内容模板“时间地点事件已采取措施需要支持报告人联系方式”七要素，缺一即视为无效报告。第五章应急响应流程5.1启动条件出现以下任一情形立即启动：a)无菌物品缺口>20%且预计持续>6h；b)灭菌批量不合格>1%且涉及植入物；c)确认阳性感染者在CSSD活动>10min；d)火灾、爆炸、有毒气体泄漏；e)政府发布Ⅱ级及以上公共卫生事件响应。5.2响应总流程（图示略）发现→报警→初步控制→评估分级→成立现场指挥部→资源调配→处置→效果评价→终止→复盘。5.3关键节点SOP5.3.1阳性感染者轨迹管控①立即封锁暴露区域，张贴封条；②2h内完成环境核酸采样；③对同班次14名工作人员实施“核酸+抗原”双检，并临时隔离至负压值班室；④对污染器械使用“双层黄色医疗废物袋+5000mg/L含氯消毒”预处理，静置30min后按常规流程清洗；⑤环境消毒使用1000mg/L含氯擦拭，作用30min后清水去残留；⑥24h后再次环境核酸阴性方可解封。5.3.2灭菌器故障①设备科10min到场；②若>1h无法修复，立即启用备用灭菌器；③无备用时，启动外协：与××医院CSSD签订30min响应协议，植入物急用物品优先转运；④所有外协物品加贴“应急放行”红色标签，灭菌后生物监测合格方可发放；⑤故障设备修复后连续3次生物监测合格方可重新投入常规使用。5.3.3城市级停电①05min：UPS自动切换，信息中心确认服务器正常关机；②515min：启动800kW柴油发电机，带载顺序：生命支持设备→灭菌器→空调→办公；③1530min：若发电机异常，立即联系供电公司应急发电车，同时统计无菌物品库存；④库存<2d时，优先保障ICU、手术室、急诊科；⑤停电>4h，去污区暂停接收，非急症器械暂存使用科室，避免污染扩散；⑥恢复供电后，对灭菌器、清洗消毒器进行3次空载性能测试，合格后方可恢复生产。5.3.4火灾①发现火情立即按下手动报警按钮，使用就近灭火器（CO2或ABC干粉）扑救；②若30s内无法扑灭，组织人员撤离，关闭50cm防火卷帘；③清点人数，确认无人滞留；④配合消防队提供建筑平面图、危险化学品清单（75%酒精≤50L、过氧化氢≤30L、环氧乙烷≤2kg）；⑤火灾扑灭后，由第三方有资质机构对清洗用水、空气尘埃粒子、无菌物品进行抽检，合格后方可复产。第六章资源保障6.1物资储备清单（最小量）①医用外科口罩：2000只；②N95：1000只；③无菌手术衣：500件；④灭菌指示胶带：50卷；⑤生物指示剂（嗜热脂肪芽孢杆菌）：200支；⑥应急照明灯：20盏；⑦便携式过氧化氢消毒器：2台；⑧柴油发电机备用滤芯：4套；⑨75%酒精：25L；⑩含氯消毒片（500mg/片）：1000片。6.2供应商快速响应协议与3家供应商签订“4h送达”协议，违约按2000元/h扣款；每季度进行一次盲演，到货延迟>30min即视为不合格，连续两次不合格自动终止协议。6.3人力资源池建立“CSSD应急群”，成员包含退休返聘3人、兄弟医院支援专家5人、实习护生20人；每年组织2次技能复训，考核不合格者移出群。第七章信息系统故障应对7.1断网手工追溯模板采用“三联单”：白联随包、红联留存、黄联交使用科室；手工记录至少包含：器械名称、数量、清洗锅次、灭菌锅次、操作者签名、生物监测结果、发放时间、领取者签名；恢复网络后8h内完成补录，误差率<0.1%。7.2数据安全追溯数据库每日2:00、14:00自动冷备至本地NAS，每周日全量热备至云端；RPO≤15min，RTO≤30min；由信息科每季度进行容灾演练。第八章人员职业暴露处置8.1暴露分级一级：皮肤完整，短时接触；二级：皮肤破损或黏膜接触<10min；三级：深部刺伤或接触>10min。8.2处置流程①一挤：近心端向远心端轻柔挤压；②二冲：流动水+肥皂>5min；③三消：75%酒精或0.5%碘伏；④四报：30min内填写《职业暴露报告卡》；⑤五评：感控处24h内完成风险评估；⑥六追：对暴露源进行HBV、HCV、HIV、梅毒快速检测；⑦七药：如需PEP，2h内开始服药，最长不超过72h；⑧八观：建立随访档案，第6周、12周、6月、12月复查。8.3心理干预暴露后24h内由心理科完成SAS焦虑量表，得分>50分者安排连续3次心理疏导。第九章感染暴发协同处置9.1同源性判定对疑似感染患者使用科室的器械进行基因同源性检测（PFGE或全基因组测序），同源性≥95%即视为CSSD关联暴发。9.2扩大消毒所有清洗消毒器增加一次“93℃/3min”热消毒循环；灭菌器延长干燥时间10min；环境表面消毒频次由每日2次提升至每4h一次。9.3人员管理实行“只出不进”封闭管理，员工食宿在院内指定酒店，闭环14d；每日核酸+抗原双检，结果异常立即单间隔离。第十章终止与恢复10.1终止条件同时满足：①风险因素消除；②无菌物品库存恢复≥80%常规量；③连续48h无新增关联感染；④环境及物品采样阴性；⑤医院应急指挥部同意。10.2恢复流程①设备科、感控处、CSSD三方联合现场验收；②进行3次全流程空载运行；③随机抽取30个无菌包生物监测，合格率100%；④向全院发布恢复公告；⑤3d内完成复盘报告。第十一章培训与演练11.1培训矩阵新员工入职8h内完成“一级”培训；在职员工每年“二级”复训≥4h；功能组组长每年“三级”培训≥8h并参加市级演练。11.2演练形式桌面推演、实战演练、双盲演练、线上情景模拟；每年至少开展2次实战演练，其中1次必须为夜间或节假日。11.3演练评估采用“观察记录打分整改”四步法；发现缺陷≤24h内录入PDCA系统，整改完成时限：A类（影响安全）≤3d，B类≤7d，C类≤14d。第十二章监督考核与奖惩12.1考核指标应急响应时间、物资到位率、人员到位率、无菌物品合格率、演练缺陷关闭率、培训覆盖率、职业暴露发生率。12.2奖惩细则年度考核得分≥90分，科室奖励绩效5万元；8089分不奖不罚；<80分每低1分扣绩效1万元；对瞒报、迟报、漏报造成后果者，按《员工奖惩条例》上限处理，情节严重者移交司法机关。第十三章文件管理与持续改进13.1文件编码CSSDYA年份版本，如CSSDYA2024A；每次修订在页眉注明“修订号+修订日期+修订人”。13.2版本控制采用“红黄蓝”三色换页法：红色为作废页、黄色为修改页、蓝色为新增页；确保现场唯一有效版本。13.3持续改进每季度召开“应急复盘会”，使用5Why、鱼骨图、FMEA等工具；对高风险失效模式RPN>200分必须重新设计流程。第十四章附件（节选）附件1：应急联络通讯录（含家庭电话、微信、钉钉、卫星电话）附件2：应急物资库存动态表（Excel模板，自动关联出入库扫码枪）附件3：手工追溯三联单模板（PDF可打印）附件4：职业暴露报告卡（二维码在线填报）附件5：CSSD平面疏散图（A2彩图，含最近3条逃生路线、集合点GPS坐标）附件6：外协医院快速运输路线图（标注红绿灯、限高、桥梁承重）第十五章案例实录（2023年实战节选）事件：2023年9月14日3:20，CSSD负压真空泵故障，导致清洗消毒器无法抽真空，影响手术器械灭菌。处置：①3:21值班护士王某按下“黄色”报警按钮；②3:25技术保障组长李某到场，确认故障代码E2025；③3:30启动Ⅲ级响应，联系设备科工程师；④3:45评估库存，植入物剩余仅8套，预计白天手术需18套；⑤4:00启动外协协议，由××医院CSSD紧急支援10套；⑥4:30设备科确认需更换主板