医务工作制度

医务工作制度一、医疗技术临床应用管理制度为加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，保障医疗质量和患者安全，维护人民群众健康权益，根据《医疗技术临床应用管理办法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》等有关法律法规和规章，结合我院实际情况，制定本制度。（一）医疗技术的定义医疗技术是指医院及医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的医学专业手段和措施。医疗技术临床应用，是指将经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程。（二）适用范围医院各科室和医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守本制度。医院依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。医院开展的临床检验项目必须是卫生行政部门公布的准予开展的临床检验项目。各科室不得在临床应用卫生行政部门废除或者禁止使用的医疗技术。（三）遵循的原则医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。安全性、有效性不确切的医疗技术，任何科室及人员均不得开展临床应用。

（四）医疗技术的分类非限制类是指未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医疗技术，安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。限制类是指禁止类技术目录以外并具有下列情形之一的，作为需要重点加强管理的医疗技术（以下简称限制类技术），由省级以上卫生行政部门严格管理：

1.技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；

2.需要消耗稀缺资源的；

3.涉及重大伦理风险的；

4.存在不合理临床应用，需要重点管理的。

禁止类技术是指医疗技术具有下列情形之一的，禁止应用于临床（以下简称禁止类技术）：

1.临床应用安全性、有效性不确切；

2.存在重大伦理问题；

3.该技术已经被临床淘汰；

4.未经临床研究论证的医疗新技术。

（五）医疗技术的分类准入1.非限制类：报医务部，由医务部提呈医院医疗技术管理委员会根据医院功能、任务、技术能力等审核决定开展临床应用，并应当对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。2.限制类：报医务部，由医务部提呈医院医疗技术管理委员会根据医院功能、任务、技术能力等审核决定开展临床应用。符合条件的可以开展临床应用，于开展首例临床应用之日起15个工作日内，向**市卫健委备案。备案材料应当包括以下内容：

（1）开展临床应用的限制类技术名称和所具备的条件及有关评估材料；

（2）本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证材料；

（3）技术负责人（限于在本机构注册的执业医师）资质证明材料。

3.禁止类技术：禁止应用于临床。（六）医疗技术临床应用的管理1.医疗技术临床应用管理实行院、科两级管理。医院医疗技术管理委员会对院内医疗技术进行技术审核，提供咨询及授权意见。医疗技术管理委员会下设医疗技术临床应用管理小组，负责人由院长担任，由医务部门负责日常管理工作。负责医院院内医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术应用能力技术审核工作，负责院内医疗技术的日常动态管理和执行、追踪、质量监控和持续改进；对医师个人技术能力进行考核、评价；制定和监督各种医疗技术相关规章制度的落实。医务部可根据医疗技术临床应用情况，中止或暂停其在医院内的应用。2.医疗技术的应用科室应建立保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，并接受医务部指导和监督。3.医院根据科室实际医疗技术的开展情况审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整；院、科两级均应建立相应的医疗技术的管理档案。4.对手术、麻醉等高风险技术项目操作人员以及病理技术、放射诊疗技术等医师人员进行资格与分级的许可授权、考评复评及再评估、再授权的动态管理。（1）资格与分级授权依照以下流程：首先医务人员向本科室质量与安全管理小组申报个人的技术资质能力申请，由科室质量与安全管理小组进行初步考评，考评结果提交医务部，医务部审核后提交医院医疗质量与安全管理委员会进行最终认定。上级部门有相关规定的，还应提交上级卫生行政部门审定。（2）院、科两级组织根据医疗技术的类别及要求，定期对操作人员的资质能力进行复评，进行再授权考核评价及动态跟踪管理。对不符合资质能力要求的人员，取消或降低其相应项目操作资格。（3）对取消或降低操作资格级别的人员，医院医疗质量与安全管理委员会或医务部将责成科室质量与安全管理小组对其进行为期2个月到6个月不等的考察。考察期满后，对其进行再评估，考评通过则可恢复其操作资格。（4）医院建立医疗技术人员资质能力的数据库，并根据考评、复评、再评估结果实时更新。（5）手术和麻醉技术是医院医疗技术的重要组成部分，医院对院内开展的手术和麻醉技术实行分级管理。医院对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术权限进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。医院实行手术准入制，手术分为四个等级，只允许具有相应等级或以上资格的医师为主刀手术者（具体参见《手术分级和授权管理制度》）。麻醉权限根据《麻醉分级授权管理制度》进行分级管理。5.对首次应用于本院的医疗技术，必须保障应用的安全性、有效性、效益性和合理性，并严格按照有关制度申报（具体参见《医疗新技术、新项目准入管理制度》）。6.临床科研项目中使用医疗技术临床应用的，须按照本制度要求严格管理。7.凡发生医疗技术损害的，操作者要立即报告科主任，在积极迅速进行补救的同时须上报医务部。如需要，医务部组织相关科室力量进行全力救治，将损害降到最低程度。（七）医疗技术临床应用的中止医疗技术在执行过程中出现下列情况之一的，应中止该项医疗技术的临床应用。1.该医疗技术被国家卫生健康委列为“禁止类技术”；

2.从事该医疗技术的主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能满足相关技术临床应用管理规范要求，或者影响临床应用效果；

3.该医疗技术在本机构应用过程中出现重大医疗质量、医疗安全或者伦理问题，或者发生与技术相关的严重不良后果；

4.发现该项医疗技术临床应用效果不确切，或者存在重大质量、安全或者伦理缺陷。

（八）监督管理要求1.医务部加强监督管理，严把技术准入关，确保医疗质量安全。医院和科室要重视医疗技术不良事件和并发症的预防和处理，对医务人员加强防治知识教育和救治技能培训学习。2.各级医师要严格按准入的医疗技术级别开展医疗技术临床应用。未经批准，医务人员擅自进行医疗技术临床应用的，要承担相应的法律和经济赔偿责任。3.对没有设立相应手术专科的科室应由相应的手术科室获得授权的医师来完成该专科手术。4.医院逐步通过医疗技术信息化管理平台对医疗技术临床应用的医疗质量和安全实施监控，将关键的医疗技术监控数据纳入医疗质量监控体系中。（九）处罚在医疗技术临床应用过程中违反本制度规定的，将追究责任人及责任科室和科室负责人的责任，并按照医院的《奖惩办法》进行处罚；造成医疗事故的，依法追究相应人员责任。有违反《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《人体器官捐献和移植条例》等法律法规行为的，按照有关法律法规进行处罚。二、医疗技术分级和授权准入管理制度为规范医疗技术临床应用的管理，根据《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》及卫生行政部门颁布的各类技术管理规范和要求，制定本制度。（一）医疗技术分为三类：1.非限制类是指未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医疗技术，安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。2.限制类是指禁止类技术目录以外并具有下列情形之一的，作为需要重点加强管理的医疗技术（以下简称限制类技术），由省级以上卫生行政部门严格管理：

（1）技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；

（2）需要消耗稀缺资源的；

（3）涉及重大伦理风险的；

（4）存在不合理临床应用，需要重点管理的。

3.禁止类技术是指医疗技术具有下列情形之一的，禁止应用于临床（以下简称禁止类技术）：

（1）临床应用安全性、有效性不确切；

（2）存在重大伦理问题；

（3）该技术已经被临床淘汰；

（4）未经临床研究论证的医疗新技术。

（二）分级管理的医疗技术分级管理的医疗技术有手术（含腔镜手术）分级、麻醉分级等高风险技术，需要实行授权准入的管理与审批。手术以外的医疗技术如有需要，可参照下列标准进行技术分级管理。1.手术（含腔镜手术）分级依据其技术难度、复杂性和风险程度，手术分为四级：（1）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；（2）二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；（3）三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；（4）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。2.麻醉分级（1）一级麻醉：难度或风险小的各种麻醉或麻醉技术，如ASA分级Ⅰ-Ⅱ级患者的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一级或二级手术的（手术分级，下同）的麻醉，部分失血性休克手术麻醉、气管插管术、深静脉穿刺置管术（中心静脉压测定）、动脉穿刺置管术（有创血压测定）等。（2）二级麻醉：难度或风险较小的各种麻醉或麻醉技术，如ASA分级Ⅲ级患者的各种麻醉，二级手术的麻醉，手术室外麻醉、麻醉后复苏室管理、椎管内麻醉穿刺术、颈内静脉穿刺置管术、锁骨下静脉穿刺置管术、控制性降压、控制性低温、体外循环灌注等。（3）三级麻醉：难度或风险大的麻醉或技术，如ASA分级Ⅳ-Ⅴ级患者的各种麻醉、三级或四级手术的麻醉、深低温循环麻醉等。（4）四级麻醉：难度或风险极大的麻醉或技术，如特殊麻醉、高风险麻醉等。（三）医师分级本制度适用的医师为依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院的医师。根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，制定医师的分级。1.住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内；或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上；或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者；或获得临床博士学位，从事住院医师岗位工作1年以上者。2.主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师工作3年以内；或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师工作3年以上；或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3.副主任医师（1）低年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师工作满3年及以上者。4.主任医师：受聘主任医师岗位工作者。（四）医疗技术授权或再授权的依据对医师个人进行医疗技术授权或再授权，应依据下列因素1.医疗技术分级应与医师分级相适应；2.个人技术职称和获得职称年限；3.个人技术能力的评估和考核；4.工作经历，工作经验和处理技术并发症等相关疑难问题的能力5.个人和科室的专业范围与专业技术力量6.个人医疗技术的不良事件记录和技术并发症发生率情况7.医德医风考评及所在科室、职能部门、患者对医师个人的评价8.其他因素。（五）医疗技术的分级授权准入管理原则1.关于医师手术资格准入与授权管理：医师依法取得医师执业资格，执业地点注册在**市第二妇幼保健院，方有资格进行各类手术。医院按照《手术分级和授权管理制度》，根据医师的技术资质（住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术、腔镜诊疗等高风险技术操作的准入级别，授权后方可获得从事手术、腔镜诊疗等高风险技术操作的资格，具体授权管理参考医院的《手术分级和授权管理制度》。医院对手术、腔镜诊疗等高风险技术操作资格实行动态管理，医务部每年组织一次对医师技术能力的再评价与再授权，对人员的资质能力进行复评，进行再授权考核评价及动态跟踪管理。再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。2.关于麻醉授权麻醉作为高风险技术操作，需授权后方可获得准入从事麻醉操作的资格，具体参考医院的《麻醉分级授权管理制度》。麻醉资格实行动态管理，医务部每年组织一次对麻醉医师技术能力的再评价与再授权，对人员的资质能力进行复评，进行再授权考核评价及动态跟踪管理。授权与再授权必须依照麻醉医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。3.关于其他医疗技术的授权：其他一类医疗技术如放射诊疗技术等可参考上述管理方式，进行医疗技术的资格准入及授权管理。（六）医师医疗技术资格准入与授权审批管理1.医院医疗质量与安全管理委员会负责医师医疗技术资格的授权，医务部负责管理，医疗技术直接授权到医师个人。2.医务部建立全院医师的医疗技术管理档案，定期监督和检查资格准入及分级授权管理制度执行情况，定期进行考核认定。3.科室成立医疗质量与安全管理小组，建立科室的医疗技术授权目录和准入管理档案，并受理个人的准入与授权申请，对科内人员进行医疗技术培训及科内考核，提出科室医疗质量与安全管理小组意见。4.医师必须获得医院的医疗技术授权后方可开展相应级别的医疗技术，不能开展超越授权范围的医疗技术，但紧急和抢救情况下除外。5.对于技术复杂性较高，风险较大、重大的医疗技术，科室医疗质量与安全管理小组应该根据技术管理规范的要求，制定该项技术的授权标准。6.医疗技术授权目录应定期更新，特殊情况可随时调整。医师个人应知晓自己的医疗技术授权范围。（七）出现下列情况之一，医务部可取消技术授权或降低医师的医疗技术操作级别1.被上级卫生行政部门吊销或暂停医师执业资格的。2.发生与所开展的医疗技术有关的医疗事故，导致严重后果的。3.个人技术能力低于所开展级别医疗技术管理要求的。4.不遵守医院医疗管理制度，违规开展超越授权范围医疗技术的。5.手术、腔镜、麻醉等高风险技术操作者，在年度经治患者中，发生3例次与医疗技术有关的医疗纠纷者。6.手术、腔镜、麻醉等高风险技术操作者，在年度经治患者中，手术死亡率＞5%，并发症发生率＞10%，重返手术室率＞5%。7.发生医疗技术不良事件，属于责任差错负全部责任者，如手术患者错误、手术部位错误、非治疗需要的异物存留患者体内等。8.医德医风考评不达标，所在科室、职能部门、所诊治过的患者均对医师个人评价较差的。9.医疗技术水平效果未达到技术管理规范要求的。10.其他需要取消或降低医师医疗技术操作级别的原因。三、医疗新技术、新项目准入管理制度新技术、新项目准入管理制指为保障患者安全，对本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

（一）新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：1.使用三类医疗器械（按国家食药局规定）的诊断和治疗项目；2.创伤性诊断和治疗项目；3.生物基因诊断和治疗项目；4.使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；5.其他可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。（二）我院对新技术项目临床应用实行三类管理（具体见《医疗技术管理制度》）。（三）新技术、新项目准入申报流程：1.开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有执业医师资格的本院职工，认真填写《**市第二妇幼保健院新技术、新项目准入申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务部。2.在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：（1）拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其他省、市医院临床应用基本情况；（2）临床应用意义、适应症和禁忌证；（3）详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。（4）技术操作规范和操作流程；（5）拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等各种支撑条件；（6）详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。3.拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》《经营许可证》《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。4.申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。（四）新技术、新项目准入审批流程：1.医务部对科室申报的新技术、新项目进行审查，审查内容包括：（1）“**市第二妇幼保健院新技术、新项目准入申报表”；（2）申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规；（3）申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；（4）申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全；（5）参加成员的科室、专业、职务、职称、相关研究业绩、分工及职责、是否能够满足开展需要；（6）其他应当提交的材料。2.医务部审核符合条件的项目，交医院伦理委员会、学术委员会进行论证、审批，对于开展的第一类新技术、新项目，经过医院同意后即可施行，并将伦理委员会意见、院学术委员会意见记录在《**市第二妇幼保健院新技术、新项目审批表》。对于第二类、第三类医疗技术，需按卫健委《医疗技术临床应用管理办法》（〔2018〕1号）文件要求上报卫生部，批准后方可实施。3.对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务部均予书面答复。（五）新技术、新项目临床应用质量控制流程：1.批准后医疗新技术、新项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务部负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。2.在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。3.新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应立即停止该项目的临床应用，并启动医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案等相应应急预案，科室主任立即向医务部报告，医务部根据实际情况报告医院学术委员会，由学术委员会决定是否启动新技术、新项目中止流程。（1）开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的；（2）发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；（3）发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的；（4）发现该项技术存在伦理道德缺陷的。（六）新技术、新项目监督管理流程：1.医务部作为主管部门，对全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术、新项目管理档案，对全院开展新技术、新项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。2.新技术、新项目时限周期为一年，起始时间从医院批准或上级卫生部门批准之日起计算。每半年科室向医务部上交《**市第二妇幼保健院新技术、新项目半年工作报告表》，内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、并发症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、社会效益及经济效益等。3.各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，应及时向医务部汇报，周期满后将开展新技术、新项目的情况作出书面汇总，填写《**市第二妇幼保健院新技术、新项目年度工作报告表》，内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、并发症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益。对于医疗安全好、有效性好，具有经济和社会效益的一类新技术、新项目将不再纳入新技术、新项目管理，列为常规技术管理，科室可继续开展应用。（七）各科室申报的新技术、新项目未在规定时间内上报年度工作报告的，视为放弃本年度新技术、新项目评奖。（八）各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。新技术、新项目准入管理制度的关键指标与要求申请项目负责人书面申请，科室主任审阅并签字，报送医务部审批医务部组织，专家论证，第一类院部批准后可开展实施，第二类、第三类医疗技术按文件要求上报卫生部，批准后方可实施知情同意须同患者签署相应知情同意书监管医务部对全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，不定期进行督查，及时解决实施过程中发现的一些较大的技术问题科室主任要直接参与，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录每半年上交《报告表》、年度性总结四、高风险诊疗操作的资格许可授权制度（一）本制度规定的具有高风险诊疗操作项目如下：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、心脏同步电复律术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔二囊管止血术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、机械通气等。各临床专科还可根据本科室的特点，确定本科室的高风险诊疗操作技术目录。（二）资格许可授权管理与程序1.医院医疗质量与安全管理委员会负责进行授权，医务部、护理部作为职能部门负责管理，对相应的医师、护士进行高风险诊疗操作的个人技术能力进行授权、考核、评价、再评价、再授权管理；负责对有关高风险诊疗操作的医疗技术的日常动态管理和执行、追踪、质量监控和持续改进；并可根据高风险诊疗技术的应用情况，中止或暂停其在医院内的应用。2.医务部、护理部应建立相应的技术管理档案，定期监督和检查授权管理执行情况，定期对操作人员的资质能力进行复评，进行再授权考核评价及动态跟踪管理。3.高风险性诊疗操作的资格与分级授权依照以下流程：首先医务人员填写申请表，向本科室医疗质量与安全管理小组申报个人的技术资质能力申请，科室医疗质量与安全管理小组结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其进行初步考评。考评合格后，结果提交医务部或护理部等职能部门，审核后提交医院医疗质量与安全管理委员会进行最终认定。上级卫生行政部门有特别规定的，还应提交上级卫生行政部门审定。4.科室医疗质量与安全管理小组负责提供需要资格许可授权的高风险诊治操作项目的操作常规与考评标准，并在科室内实施专科的培训与教育。（三）高风险诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，每年复评一次，当出现下列情况，则应当取消操作的资格或降低操作级别2-6个月。1.被上级卫生行政部门吊销或暂停执业资格的。2.个人技术能力达不到高风险技术操作许可授权所必需资格认定的标准者。3.对高风险诊疗操作者进行操作质量评价时，发现其年度发生3例次以上与操作有关的医疗纠纷者，在年度经治患者中，操作死亡率＞5%，操作并发症发生率＞10%。4.发生严重医疗技术不良事件，属于责任差错者，如操作部位错误，非治疗需要的异物留存患者体内等。（四）被取消操作资格或降低操作级别的医务人员再授权应依照以下流程：其在被取消资格或降级期间在科室进行培训，结束后重新向科室医疗质量与安全管理小组进行个人再授权申请。科室质量与安全管理小组结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其进行再次考评。考评合格后，结果提交医务部或护理部等职能部门，审核后提交医院医疗质量与安全管理委员会进行最终认定。上级卫生行政部门有特别规定的，还应提交上级卫生行政部门审定。（五）在医疗工作中违反本制度规定的，将追究责任人及责任科室和科室负责人的责任，并按照医院《目标管理办法》进行处罚；造成医疗事故的，依法追究相应人员责任。五、医疗技术风险管理制度（一）医疗技术风险管理体系医疗技术风险管理纳入医疗质量管理体系，实行医院医疗质量与安全管理委员会及科室质量与安全管理小组两级管理。医务部负责医疗技术风险上报统计、组织专家讨论、反馈整改意见等具体工作。（二）造成医疗技术风险的可能因素1.医疗技术设计方面：新技术操作规范不成熟，技术操作流程不够科学或者过于复杂等；2.医务人员个人因素：新技术应用经验不足、技术能力不足等；3.设备因素：设备和设施发生改变，不能正常运转等；（三）风险管理和预警工作流程1.执行技术操作的经治医师负责监测技术风险，发现有潜在风险或已经造成损害时，应立即到现场采取处理措施。经治医师现场采取措施后仍难以处理时，应立即向上级医师报告直至科主任，必要时报告医务部或分管院领导。参照《医疗安全（不良）事件报告制度》和《医疗纠纷及投诉接待处理制度》进行上报。2.医务部根据《医疗技术管理制度》相关规定，必要时组织医院质量与安全管理委员会专家进行分析讨论，指导相关人员做出正确处理。3.如需继续应用该技术，主管医师应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后施行。4.经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。（四）医疗技术风险的预防落实我院《医疗技术管理制度》《医疗新技术、新项目准入管理制度》和《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关规定，医务部定期对上报的医疗技术风险进行汇总和分析，呈交医院医疗质量与安全管理委员会讨论评估，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并将评价结果反馈给相关科室，督促其采取相应措施，保证医疗技术管理持续改进。六、手术和创伤性检查及治疗管理制度（一）凡需实施手术或创伤性检查、治疗的患者，主管医师必须及时完成手术或创伤性操作前的各项准备和必需的检查。（二）手术或创伤性检查、治疗前手术者（操作者）或第一助手必须亲自与患者或家属（代理人）谈话，征得患方的知情同意签字后方可实施。告知内容及患方签字程序按照医院《患者知情同意签字制度》执行。（三）各类手术权限及审批按照医院《手术分级管理制度》执行。手术前必须完成术前小结。术前讨论的手术范畴、参加人员、讨论内容、记录等要求按照医院《术前讨论制度》执行。（四）应按各级医师手术准入制度安排术者和第一助手。（五）手术前一天，主管医师应开好医嘱，填送手术通知单，如需特殊手术器械或感染性手术需在手术单上注明。更改手术时必须通知手术室，说明事由，协商解决。（六）患者去手术室前，须摘下义齿，贵重物品交由家属或护士长代管。（七）手术室工作人员应热情接待患者，并认真核对患者姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法、所在科室等。（八）参加手术者须提前做好各种准备，保证手术准时开始。（九）手术过程中一般由手术者对患者负完全责任，进行手术时，助手应按术者要求协助手术，相互配合。若手术是上级医师指导、低年资医师任术者时，仍由上级医师负完全责任，术者必须服从指导。（十）手术时，工作人员不得谈及与手术无关的事，要严格执行保护性医疗制度。关闭切口前，须认真清点核对手术器械和敷料等数量无误才能关闭切口。（十一）本院进修、实习医师参观手术须由科主任和手术护士长同意，外院临时参观手术须经医务部同意，一台手术参观人数一般不超过3人，参观者须严格遵守手术室有关规定。（十二）手术室护士必须严格管理手术室器械，任何人不得擅自把手术器械带出手术室，必要时需请示医务部批准。七、手术分级和授权管理制度为规范手术的管理，提高手术质量，保障手术安全，维护患者的合法权益，促进医学手术的管理和发展，根据《医疗技术临床应用管理办法》以及卫生部、广西壮族自治区卫生和计划生育委员会、**市卫生和计划生育委员会颁布的各类技术管理规范和要求，制定本制度。本制度所指手术包括外科手术、介入性诊治手术和腔镜等其他对人体可能造成直接损伤的外科技术。一、根据手术过程的复杂性、风险性和难易程度不同，把手术分为四级：（一）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；（二）二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；（三）三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；（四）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。腹腔镜、胸腔镜、关节镜等根据其技术的复杂性分别列入各级手术中。介入性诊疗手术参照进行分级。二、医院手术分级目录我院为二级医院，按照卫生部医疗技术临床应用管理办法规定，可以开展一、二、三、四级手术。医院的手术分级目录见医院下发的《**市第二妇幼保健院一类医疗技术目录》（含手术分级目录）。目录由医务部管理，经医院医疗质量与安全管理委员会审核并定期更新。各手术科室应根据本科室实际开展手术情况制定本科室的手术分级目录，并报医务部备案。三、手术医师分级根据手术医师取得卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。医院的手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。（一）住院医师1.低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内；或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。2.高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上；或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者；或获得临床博士学位，从事住院医师岗位工作1年以上者。（二）主治医师1.低年资主治医师：从事主治医师工作3年以内；或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2.高年资主治医师：从事主治医师工作3年以上；或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师1.低年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以内。2.高年资副主任医师：从事副主任医师工作满3年及以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。四、各级医师开展手术级别的权限范围各级医师依据所在科室被准入的手术权限范围内开展相应级别的手术。（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临床指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临床指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临床指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临床指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）上级卫生行政部门有明确规定的技术资格准入手术，术者必须取得相应专项手术的准入资格。（九）原则上，高级别的医师具备开展低一级别医师的手术权限，特殊情况者除外。五、医师承担高于其级别手术的必备条件主治医师以上级别的专科医师承担高于其级别的手术须具备以下条件：（一）经在区内外三级医院相应专科或二级以上专科医院培训6个月以上，在专业培训期间成绩合格，取得该专业培训合格证书。（二）首次开展高于其级别手术的医师，必须由个人提出申请，科主任签署意见，经医务部审查同意，由医院医疗质量与安全管理委员会授权的分管副院长批准。六、手术分级准入权限及资格审核管理（一）医院医疗质量与安全管理委员会负责院内手术的授权，医务部负责管理，手术权限直接授权到手术医师个人。（二）医务部建立全院医师的手术分级授权管理档案，定期监督和检查手术分级授权管理制度执行情况，定期对操作人员的资质能力进行复评，进行再授权考核评价及动态跟踪管理。（三）科室成立医疗质量与安全管理小组，建立科室的手术分级目录和准入管理档案，并受理个人的准入与授权申请，对科内人员进行医疗技术培训及科内考核，提出科室医疗质量与安全管理小组意见。（四）医师必须获得医院的手术分级授权后方可开展相应级别的手术，不能开展超越其授权范围的手术，但紧急和抢救情况下除外。（五）对于技术复杂性较高，风险较大、重大的手术，科室医疗质量与安全管理小组应该根据技术管理规范的要求，制定该项手术的授权标准。（六）手术分级授权目录应定期更新，特殊情况可随时调整。医师个人应知晓自己的手术分级授权范围。手术医师权限目录应在医务部、手术科室、麻醉科均有备案。科室安排医师手术时，应按手术分级授权的权限安排手术医师，麻醉科负责监督手术分级授权的执行情况，不符合手术分级授权资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术。（七）医院手术分级目录根据学科发展，不断补充完善和修订。原则上每两年调整一次手术分级目录。医务部定期对手术师资格进行授权与再授权的审核管理，并将审核后的权限资料备份给麻醉科及各专业科室。（八）考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，并报医务部审核后，提交医院医疗质量与安全管理委员会审批；若无副主任医师，则选择一位可以完成副主任医师手术范围的主治医师承担副主任医师工作，并报医务部审核后，提交医院医疗质量与安全管理委员会审批；不可超范围开展此类手术。（九）手术授权完成后应以适当方式在院内公布。七、申请条件和申请审批程序（一）执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下一助成功完成该级手术≥10例，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。（二）申请者填写申请表，向所在手术科室提出手术分级授权的书面申请；科室医疗质量与安全管理小组对其进行考核，报医务部审核；医务部综合审核后，经医院医疗质量与安全管理委员会审核通过。流程如下：1.手术医师提出申请医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写《手术分级管理资格及授权考评申请表》。2.科室医疗质量与安全管理小组意见科室医疗质量与安全管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，做出手术分级权限及资格的综合评价，由科室负责人签字确认。3.院级审批意见医务部根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况进行审核，提出同意开展手术级别的意见，交医院医疗质量与安全管理委员会审批。4.审批后的手术医师审批资料由医务科复印下发临床科室和麻醉科执行，原件由医务部存档。八、手术分级授权或再授权管理的依据对医师个人进行手术分级授权或再授权，可参考依据下列因素进行评定：（一）手术分级应与医师分级相适应，这是授权或再授权的主要依据；（二）个人技术职称和获得职称年限；（三）个人医疗技术和手术能力的评估和考核；（四）工作经历，临床工作经验和处理手术并发症等相关疑难问题的能力；（五）个人和科室的专业范围与专业技术力量；（六）个人手术的不良事件记录和手术并发症发生率情况；（七）医德医风考评及所在科室、职能部门、患者对医师个人的评价；（八）其他因素。九、出现下列情况之一，医务部可取消手术授权或降低医师的手术级别2至6个月的处理。（一）被上级卫生行政部门吊销或暂停医师执业资格的。（二）发生与所开展的手术有关的医疗事故，导致严重后果的。（三）个人技术能力低于所开展级别手术管理要求的。（四）不遵守医院医疗管理制度，违规开展超越授权范围手术的。（五）在年度经治患者中，发生3例次与手术操作有关的医疗纠纷者。（六）在年度经治患者中，手术死亡率＞5%，并发症发生率＞10%，重返手术室率＞5%。（七）发生医疗技术不良事件，属于责任差错负全部责任者，如手术患者错误、手术部位错误、非治疗需要的异物存留患者体内等。（八）医德医风考评不达标，所在科室、职能部门、所经治管理过的患者均对医师个人评价较差的。（九）医疗技术水平效果未达到技术管理规范要求的。（十）其他需要取消或降低医师医疗技术操作级别的原因。十、监督及权限管理：（一）医务部履行对手术、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的管理监督、检查职责；（二）医务部按照本制度与程序以及医院《医疗技术临床应用管理制度》的有关规定，对手术医师资格分级授权进行准入和授权的动态管理；（三）因发生本制度第九项规定而被取消或降低手术操作级别的医师，需经过该手术科室的培训。在取消资格或降级期满后，其在上级医师指导下完成原级别手术例数≥10例；该级手术操作及治疗过程中无严重并发症及手术事故时，可进行再授权申请。申请流程同授权申请流程。经过再次考核合格，医务部审核通过后，获得手术级别的再授权。（四）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。施行越级手术时，须经科主任批准并必须有上级医师在场指导。除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。（五）医务部不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；（六）手术医师权限目录应在医务部、手术科室、麻醉科均有备案。科室安排医师手术时，应按手术分级授权的权限安排手术医师，麻醉科负责监督手术分级授权的执行情况，不符合手术分级授权资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术。擅自越权超范围手术的，予以警告、责令停止手术，造成不良后果的，自负一切责任（包括经济责任），并予以手术分级资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任科室和责任人负责承担相应责任，并按照医院的相关规定处理；由此引发的医疗纠纷，由违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。十一、本制度自公布之日起执行，医院原制定的《手术分级管理制度》同时废止。八、医疗技术风险预警机制（一）目的为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故、差错，确保医疗安全，制定本预警机制。（二）范围医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属于预警监控范围。（三）原则遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。（四）要求医院各级各类技术人员，按照岗位职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。（五）技术风险预警分级根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。1.一级预警项目指违反有关法律法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。（1）违反工作纪律①上班或值班时间擅自离岗、脱岗；班前班中饭酒影响正常工作；②为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；③违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；④不负责任地任意解释医院规定和其他科室及医务人员的工作，造成患方误会或不满；⑤诊疗工作中违反医疗保险有关规定；⑥违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。（2）违反诊疗规范①违反医疗核心制度；②迟报、漏报法定传染病；③违反麻醉访视制度；④违反手术分级管理制度；⑤违反围手术期相关管理制度；⑥错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；⑦因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；⑧供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不不良后果；⑨护理环节未正确执行医嘱；⑩错采标本，错贴标签等导致不能正常检验；⑪违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；⑫发生严重工伤、重大事故、成批中毒、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；⑬患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。（3）医疗保障缺陷①抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；②设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；③医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；④医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；⑤遗失检查检验标本；⑥特殊标本、病理标本保存不符合上级规定；⑦检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或通知临床科室及时重查；⑧药学部未能及时发现、处置处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等情形；⑨划价收费错误，导致患方投诉；⑩计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。（4）诊疗记录缺陷①门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；②门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；③未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料；④对转科转院患者，未书写转科、转院记录；⑤对意外死亡病例，当日未进行讨论并报告医务部或院总值班；⑥未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；⑦未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书；⑧诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；⑨出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；⑩各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；⑪以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；⑫诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。2.二级预警项目①因发生一级风险预警引起患方投诉；②一年内累计发生两次及两次以上一级风险预警；③由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于3000元人民币。3.三级预警项目①一年内发生两次及两次以上二级风险预警；②由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过3000元人民币；③出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；④发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较大的社会影响。（六）医疗技术风险预警信息来源1.各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等；2.职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；3.各级各类专业技术人员在日常工作中的反映和积累；4.职代会代表提案；5.卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；6.患方反映、投诉、举报；7.医疗纠纷、医疗事故发生等。（七）医疗技术风险预警处置程序1.立案（1）自查立案医务部、护理部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。（2）投诉立案医患关系办公室接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在24小时内立案。2.处理程序（1）属于自查立案的，应当及时反馈给责任科室并限期整改。（2）属于投诉立案的，医患关系办公室应在受理投诉后72小时内下达《医疗投诉登记表》。3.被医疗技术风险预警警示的责任科室或责任人，接到通知后，应严格按照限期要求制定整改措施并落实，医院根据情节、后果作出处理。4.经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定处理。（八）奖罚1.根据警示等级、项目类型、情节轻重与后果，参照医院制定的奖惩办法相关规定给予处罚。2.对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大损失发生的工作人员，应当给予一定的奖励。九、传染病疫情信息报告管理制度一、医生在诊疗中发现传染病或疑似传染病时必须及时报告并认真填写传染病报告卡送交保健科。二、保健科指定人员每天把收集到的传染病报告卡及时登记并按规定报告邕宁区疾病控制中心。三、医务部定期每月到病房、门诊检查疫情报告情况，及时发现漏报，并督促补报。四、各科门诊必须做好门诊工作日志登记。五、发现甲类或疑似甲类传染病、集体食物中毒（5人以上），要立即电话向医务部或院办和疾控中心汇报。六、疫情报告时限：（一）对甲类传染病和按甲类管理的乙类病（非典、肺炭疽、人感染高致病性禽流感）和突发原因不明的传染病为强制管理，疫情报告时限为发现后或疑似病例均应立即报告，不得超过2小时。（二）乙类传染病为严格管理，报告时限为确诊后报告，时间不超过24小时。（三）丙类传染病为监测管理，报告时限为确诊后不超过24小时。（四）首诊发现肺结核病人，一律填报《结核病报告卡》，同时转病人到专科医院进行治疗。（五）填写疫情报告卡字迹要清楚，项目、地址要详细。（六）传染病报告纳入质量管理项目，每月由医务部检查各科的工作情况，上报院办，不认真执行或有违反管理制度的科室、个人，按院内综合目标管理的奖惩条例要求扣罚效益工资。十、突发公共卫生事件报告管理制度为加强突发公共卫生事件管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，现根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品卫生法》《中华人民共和国职业病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《学校卫生工作条例》《国家突发公共卫生事件应急预案》《突发公共卫生事件与传染病疫情监测报告管理办法》《职业病危害事故调查处理办法》等法律法规的规定，制定本制度。（一）组织管理制度1.设立突发公共卫生事件应急领导小组，由分管院长、保健科、医务部、院感科、护理部、门诊、各病区、放射科、检验科等相关科室人员组成，负责指挥协调处理医院内发生的突发公共卫生事件。2.突发事件应急处理各科室要遵循预防为主、常备不懈的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，各科室和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。一旦突发事件发生，立即启动应急系统。3.建立应急专业队伍。突发事件发生时，由应急管理办公室统一协调开展对突发公共卫生事件的处置。各类人员相对固定，如有调动，应及时补充。建立健全卫生应急工作制度，明确相关人员的工作职责。4.做好应急物资的储备工作，包括医疗救护设备、救治药品、医疗器械、采样器材、检测试剂、消杀药品、个人防护装备等，以满足突发公共卫生事件处置的需要。5.制定年度工作计划，内容包括卫生应急宣传、培训和演练、技术方案的制（修）订、队伍装备采购等方面，并按计划组织实施。6.针对不同种类突发公共卫生事件相关特征，组织制订调查、处置不同种类突发公共卫生事件的应急技术方案。7.组织开展卫生应急培训与演练。8.严格按照应急处置技术方案和相关规范开展工作，遵守组织纪律和保密制度。9.接受上级业务部门的技术指导，服从上级行政部门的统一协调和指挥。（二）突发公共卫生事件信息报告制度1.医院为突发公共卫生事件及相关信息的责任报告单位，执行职务的工作人员为突发公共卫生事件的责任报告人。责任报告单位和责任报告人不得瞒报、谎报、迟报或授意他人瞒报、谎报、迟报突发公共卫生事件及其相关信息。2.医务部负责突发公共卫生事件及相关信息报告工作业务管理、相关知识培训和指导任务。3.报告分类范围与标准：包括可能构成或已发生的突发公共卫生事件相关信息，其报告标准不完全等同于《国家突发公共卫生事件应急预案》的判定标准。突发公共卫生事件的确认、分级由卫生行政部门组织实施。（1）传染病EQ\o\ac(○,1)鼠疫：发现1例及以上鼠疫病例。EQ\o\ac(○,2)霍乱：发现1例及以上霍乱病例。EQ\o\ac(○,3)传染性非典型肺炎：发现1例及以上传染性非典型肺炎病例病人或疑似病人。EQ\o\ac(○,4)人感染高致病性禽流感：发现1例及以上人感染高致病性禽流感病例。EQ\o\ac(○,5)炭疽：发生1例及以上肺炭疽病例；或1周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生3例及以上皮肤炭疽或肠炭疽病例；或1例及以上职业性炭疽病例。EQ\o\ac(○,6)甲肝/戊肝：1周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生5例及以上甲肝/戊肝病例。EQ\o\ac(○,7)伤寒（副伤寒）：1周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生5例及以上伤寒（副伤寒）病例，或出现2例及以上死亡。EQ\o\ac(○,8)细菌性和阿米巴性痢疾：3天内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生10例及以上细菌性和阿米巴性痢疾病例，或出现2例及以上死亡。EQ\o\ac(○,9)麻疹：1周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生10例及以上麻疹病例。EQ\o\ac(○,10)风疹：1周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区等集体单位发生10例及以上风疹病例。EQ\o\ac(○,11)流行性脑脊髓膜炎：3天内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生3例及以上流脑病例，或者有2例及以上死亡。EQ\o\ac(○,12)登革热：1周内，一个县（市、区）发生5例及以上登革热病例；或首次发现病例。EQ\o\ac(○,13)流行性出血热：1周内，同一自然村寨、社区、建筑工地、学校等集体单位发生5例（高发地区10例）及以上流行性出血热病例，或者死亡1例及以上。EQ\o\ac(○,14)钩端螺旋体病：1周内，同一自然村寨、建筑工地等集体单位发生5例及以上钩端螺旋体病病例，或者死亡1例及以上。EQ\o\ac(○,15)流行性乙型脑炎：1周内，同一乡镇、街道等发生5例及以上乙脑病例，或者死亡1例及以上。EQ\o\ac(○,16)疟疾：以行政村为单位，1个月内，发现5例（高发地区10例）及以上当地感染的病例；或在近3年内无当地感染病例报告的乡镇，以行政村为单位，1个月内发现5例及以上当地感染的病例；在恶性疟流行地区，以乡（镇）为单位，1个月内发现2例及以上恶性疟死亡病例；在非恶性疟流行地区，出现输入性恶性疟继发感染病例。EQ\o\ac(○,17)血吸虫病：在未控制地区，以行政村为单位，2周内发生急性血吸虫病病例10例及以上，或在同一感染地点1周内连续发生急性血吸虫病病例5例及以上；在传播控制地区，以行政村为单位，2周内发生急性血吸虫病5例及以上，或在同一感染地点1周内连续发生急性血吸虫病病例3例及以上；在传播阻断地区或非流行区，发现当地感染的病人、病牛或感染性钉螺。EQ\o\ac(○,18)流感：1周内，在同一学校、幼儿园或其他集体单位发生30例及以上流感样病例，或5例及以上因流感样症状住院病例，或发生1例及以上流感样病例死亡。EQ\o\ac(○,19)流行性腮腺炎：1周内，同一学校、幼儿园等集体单位中发生10例及以上流行性腮腺炎病例。EQ\o\ac(○,20)感染性腹泻（除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外）：1周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位中发生20例及以上感染性腹泻病例，或死亡1例及以上。EQ\o\ac(○,21)猩红热：1周内，同一学校、幼儿园等集体单位中，发生10例及以上猩红热病例。EQ\o\ac(○,22)水痘：1周内，同一学校、幼儿园等集体单位中，发生10例及以上水痘病例。EQ\o\ac(○,23)输血性乙肝、丙肝、HIV：医疗机构、采供血机构发生3例及以上输血性乙肝、丙肝病例或疑似病例或HIV感染。EQ\o\ac(○,24)新发或再发传染病：发现本县（区）从未发生过的传染病或发生本县近5年从未报告的或国家宣布已消灭的传染病。EQ\o\ac(○,25)不明原因肺炎：发现不明原因肺炎病例。（2）食物中毒：EQ\o\ac(○,1)一次食物中毒人数30人及以上或死亡1人及以上；EQ\o\ac(○,2)学校、幼儿园、建筑工地等集体单位发生食物中毒，一次中毒人数5人及以上或死亡1人及以上。EQ\o\ac(○,3)地区性或全国性重要活动期间发生食物中毒，一次中毒人数5人及以上或死亡1人及以上。（3）职业中毒：发生急性职业中毒10人及以上或者死亡1人及以上的。（4）其他中毒：出现食物中毒、职业中毒以外的急性中毒病例3例及以上的事件。（5）环境因素事件：发生环境因素改变所致的急性病例3例及以上。（6）意外辐射照射事件：出现意外辐射照射人员1例及以上。（7）传染病菌、毒种丢失：发生鼠疫、炭疽、非典、艾滋病、霍乱、脊灰等菌毒种丢失事件。（8）预防接种和预防服药群体性不良反应：EQ\o\ac(○,1)群体性预防接种反应：一个预防接种单位在一次预防接种活动中出现群体性疑似异常反应；或发生死亡。EQ\o\ac(○,2)群体预防性服药反应：一个预防服药点一次预防服药活动中出现不良反应（或心因性反应）10例及以上；或死亡1例及以上。（9）医源性感染事件：医源性、实验室和医院感染暴发。（10）群体性不明原因疾病：2周内，一个医疗机构或同一自然村寨、社区、建筑工地、学校等集体单位发生有相同临床症状的不明原因疾病3例及以上。（11）各级人民政府卫生行政部门认定的其他突发公共卫生事件。4.报告程序：获得突发公共卫生事件信息后，立即报医务部及保健科，首诊责任人或科室立即填报《突发公共卫生事件相关信息报告卡》报保健科，保健科2小时内上报城区疾控中心。5.报告内容：（1）事件信息信息报告主要内容包括：事件名称、事件类别、发生时间、地点、涉及的地域范围、人数、主要症状与体征、可能的原因、已经采取的措施、事件的发展趋势、下步工作计划等。具体内容见《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。（2）事件发生、发展、控制过程信息事件发生、发展、控制过程信息分为初次报告、进程报告、结案报告。EQ\o\ac(○,1)初次报告报告内容包括事件名称、初步判定的事件类别和性质、发生地点、发生时间、发病人数、死亡人数、主要的临床症状、可能原因、已采取的措施、报告单位、报告人员及通讯方式等。EQ\o\ac(○,2)进程报告报告事件的发展与变化、处置进程、事件的诊断和原因或可能因素，事态评估、控制措施等内容。同时，对初次报告的《突发公共卫生事件相关信息报告卡》进行补充和修正。重大及特别重大突发公共卫生事件至少按日进行进程报告。EQ\o\ac(○,3)结案报告事件结束后，应进行结案信息报告。达到《国家突发公共卫生事件应急预案》分级标准的突发公共卫生事件结束后，由相应级别卫生行政部门组织评估，在确认事件终止后2周内，对事件的发生和处理情况进行总结，分析其原因和影响因素，并提出今后对类似事件的防范和处置建议。6.各科室积极配合疾病预防控制中心进行突发公共卫生事件调查、采样与处理。7.突发公共卫生事件发生期间，要做好事件动态与应急工作进展情况的追踪。8.突发公共卫生事件报告的有关原始记录和表格、城区疾控中心反馈的调查分析报告、汇总分析总结等文档应定期整理归档，有关电子文档和数据要硬件备份另保存。9.未经批准和授权不得泄露和公布突发公共卫生事件的关键信息，以及事件受累者的个人信息。（三）突发公共卫生事件调查和现场处置工作制度1.针对疾病暴发或流行等突发公共卫生事件配合城区疾控中心开展流行病学或卫生学调查，以尽快明确病因（包括传染源或危害源、传播途径或危害途径、高危人群及主要危险因素）等，及时采取针对性措施控制事件危害。2.根据事件的性质，迅速组织现场调查工作组（包括流行病学、实验室检测、消杀等专业，必要时可增加其他专业和管理人员参加调查）；充分准备现场调查所需资料、物品。3.现场调查与处置指定专人负责，组织协调开展现场调查工作，组成人员各司其职，相互协作，严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。4.及时报告或反馈调查处置的进展，做好与相关部门的信息交流与沟通。5.现场工作必须服从指挥部门的统一指挥，积极配合和协助其他部门开展工作。十一、突发公共卫生事件处理制度（一）突发事件应急处理要遵循预防为主、常备不懈的方针。按照《国家突发公共卫生事件应急预案》和《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的规定，明确工作职责，加强法治观念，依法应对突发事件。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，各科室和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。（二）医院应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好后勤保障工作。服从卫生行政部门突发应急处理指挥部的统一指挥。（三）按照法律要求实行首诊医生负责制，发现疑似的突发公共卫生事件疫情时，应立即用电话通知疫情管理人员，疫情管理人员要立即报告院长，同时立即向区疾病预防控制中心或区卫生局进行报告。任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。（四）突发事件发生时，医院要组织相关科室，建立流行病学调查队伍，协助疾控机构开展现场流行病学调查处理，搜索密切接触者、追踪传染源，进行疫点消毒及技术指导。（五）医院对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或指定的医疗机构。有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行，并配合卫生行政部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒绝。（六〇对突发传染病疫情，要按《中华人民共和国传染病防治法》等相关的法律要求，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止医院感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。（七）突发公共卫生事件应急响应终止后，要及时对院内的应急处置工作进行总结、分析评估，以提高应对突发公共卫生事件的应急处置能力。（八）医院承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务，建立突发公共卫生事件疫情信息监测报告制度并定期对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告的培训。（九）发现瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的对其主要领导、主管人员和直接责任人给予行政处分，造成疫情扩散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。十二、传染病和突发公共卫生事件报告管理制度疫情组织管理：设立疫情领导小组，由分管院长、保健科、医务部、院感科、护理部、门诊部、各病区、放射科、检验科等相关科室人员组成，负责对传染病管理工作的监督，每年对上年度传染病管理工作进行检查，根据最新情况制定相关传染病有关制度。加强疫情报告人员队伍建设，强化业务知识学习和技能操作，提高人员业务素质。至少1名专职疫情管理人员，人员固定，专机专用，确保传染病直报系统网络畅通。承担对全院医护人员疫情报告管理内容的培训，内容包括《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》《传染病信息报告管理规范》《网络直播技术指南》等法律法规和传染病防治知识，特别是新入院职工、进修医师和实习学生上岗前必须进行培训。做好疫情登记工作，必须完整、清晰、准确的填写门诊日志、出入院登记、检验科、放射科结果登记。并做好对疫情登记资料的保管工作。做好传染病的报告和登记工作，诊治传染病的科室，实行首诊负责制，要及时、完整、准确的填写传染病报告卡，并报告保健科疫情管理人员，院网络直报人员。院网络直报人员负责在规定的时间内录入传染病报告卡，进行网络直报，在报告前，必须进行卡片错项、漏项、逻辑错误以及重卡的检查；对每天收集、报告、订正、删除传染病报告卡的情况须做好工作记录，每月进行汇总统计备案。各科室兼职疫情员负责本科室的传染病报告管理工作，并实行科主任、护士长负责制，每月对本科室的传染病报告工作进行一次自查。疫情管理专职人员必须每日查看门诊日志和出入院登记，发现未报的传染病，及时催报。同时对疫情数据（按月导出）和传染病报告卡（纸质卡片）进行整理归档。疫情管理专职人员每旬全面检查门诊登记、检验结果登记、出院登记，传染病防治领导小组每季度对全院进行一次检查，对发现疫情登记项目不清晰、不完整、传染病报告卡填写不及时、不规范以及有传染病漏报的科室，除依照传染病防治法追究责任外，可由单位按照情节严重与否进行适当处罚。与经济效益、职称晋升等挂钩。十三、医院传染病疫情报告制度为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规和规章，根据我院实际情况制订本制度。（一）本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均为责任报告人。（二）在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。（三）报告病种：1.甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱2.乙类传染病（26种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感。3.丙类传染病（11种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、棘球蚴病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病，手足口病。4.其他法定管理以及重点监测传染病：水痘、恙虫病、森林脑炎、不明原因肺炎、不明原因、AFP、人粒细胞无形体病、人感染猪链球菌、肝吸虫病、发热伴血小板减少综合征、中东呼吸综合征（MERS）、埃博拉出血热、寨卡病毒病、其他。5.监测的其他性病：非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道衣原体感染。6.其他传染病省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病。7.不明原因肺炎和不明原因死亡等特定目的监测的疾病。（四）由保健科负责全院传染病的收集、审核、上报、订正和查重工作，并定期进行疫情资料分析。（五）责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快的方式向当地城区疾病预防控制中心报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。（六）医院各门诊分别建立传染病门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日志，对各类传染病予以详细登记，并填报传染病报告卡。住院部临床各科室要建立出入院登记簿，对本科所有入院传染病病人进行详细登记，按照规定及时上报。实验室应根据化验结果，将阳性结果登记并把化验结果反馈给首诊医生，由首诊医生进行填卡报病。（七）对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。（八）传染病报告卡应使用碳素墨水或蓝黑墨水填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。（九）本院任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情。十四、门诊日志登记管理制度门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登记，制定本制度。（一）对前来就诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登。（二）登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、有效证件号、性别、年龄、人群分类、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊等10个基本项目。（三）填写内容规范、准确、字迹清晰。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。（四）对于发热病人，要在门诊日志上标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方式。（五）首诊医生在诊治过程中发现确诊、病原携带者、疑似传染病患者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时，并按规定时间向保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。（六）门诊日志上已上报的传染病应在备注栏填写“疫情已报”作为标记。（七）传染病管理领导小组负责对本院的门诊日志登记工作进行督导和检查。对门诊日志登记工作按《传染病管理奖惩制度》进行奖惩。对迟报、漏报、瞒报传染病及疫情造成重大损失和不良影响者，依照《中华人民共和国传染病防治法》追究其法律责任。十五、出入院登记管理制度（一）住院部各科室要建立出入院登记本，详细登记接诊病人。（二）出入院登记本要按照日志规定的项目填写详细、齐全，内容要保证真实可靠。登记项目至少包括患者姓名、有效证件号、性别、年龄、人群分类、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况等11个基本项目。（三）首诊医生在诊治过程中发现确诊、病原携带者、疑似传染病患者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时，并按规定时间向保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。（四）对出入院登记本上需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员要标记。（五）对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容（如：姓名、有效身份证号、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、现住址等），14岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。（六）要经常核查所登记的出入院登记本，发现问题及时补充、改正。（七）年度结束后，对全年的出入院登记本核查无误后，按规定要