牙科牙周治疗合同（2025年定制清洁）

牙科牙周治疗合同（2025年定制清洁）甲方（服务提供方）：[牙科诊所名称]法定代表人/负责人：[诊所负责人姓名]地址：[诊所详细地址]统一社会信用代码/营业执照号：[诊所证件号码]联系电话：[诊所联系电话]乙方（服务接受方）：[患者姓名]身份证号/护照号：[患者证件号码]地址：[患者详细住址]联系电话：[患者联系电话]签订日期：[年]年[月]日签订地点：[合同签订地点]鉴于乙方有意在甲方处接受“2025年定制清洁”牙科牙周治疗服务，甲方同意为乙方提供此项服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。第一条服务内容与范围1.1甲方为乙方提供的“2025年定制清洁”服务（以下简称“服务”），是指基于乙方个人口腔具体情况，由甲方具有资质的医护人员提供的牙周基础治疗服务，具体包括但不限于：(1)全面口腔检查，包括但不限于视诊、探诊（牙周袋深度、牙槽骨吸收程度、牙松动度）、叩诊、咬诊，以及必要的影像学检查（如X光片）以评估牙周支持组织状况；(2)根据检查结果制定的个性化治疗方案，可能包含：a.龈上洁治，清除牙结石、牙菌斑；b.龈下刮治和根面平整，清除龈下牙结石、牙菌斑，并平滑根面，利于牙龈愈合；c.针对牙周袋深度等情况，可能实施的局部药物治疗（如抗生素注射、局部抗菌药物放置等）；d.详细的治疗效果解释和口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法、使用牙线或其他间隙清洁工具的指导；(3)治疗过程中及治疗结束后，甲方可根据情况提供必要的咨询和随访建议。1.2服务地点：甲方位于[诊所详细地址]的诊疗室。1.3本合同约定的服务内容不包含但不限于牙齿拔除、牙齿修复（如嵌体、冠、桥）、正畸治疗、牙齿美白、种植牙手术等甲方提供的其他非牙周基础治疗服务。第二条服务费用与支付2.1本合同项下的“2025年定制清洁”服务的总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。2.2该费用包含乙方在甲方接受本合同第一条所述服务内容的全部费用，具体可能涵盖检查费、洁治费、刮治费、根面平整费、药物费等（具体包含项目明细以甲方开具的收费清单为准）。2.3乙方应按照本合同约定向甲方支付服务费用。2.4支付方式：乙方可以选择以下方式支付费用：(1)现金支付；(2)银行卡刷卡支付；(3)第三方支付平台支付；(4)[其他约定方式，如医保卡支付（需明确说明适用范围和报销流程）、商业保险理赔（需明确说明适用条件和甲方协助义务）]。2.5乙方应于[具体支付节点，例如：首次预约时支付一定比例作为预付款，治疗完成时支付剩余全款]时向甲方支付相应费用。乙方未按时支付费用的，每逾期一日，应按应付未付金额的[具体比例，例如：千分之一]向甲方支付违约金，但累计违约金不超过合同总金额的[具体比例，例如：百分之五]。2.6如甲方因政策调整、材料成本显著上涨等原因需调整服务费用，应提前[具体天数，例如：十五日]书面通知乙方，经乙方确认后执行。第三条预约与诊疗安排3.1乙方需通过甲方提供的预约途径（如电话、在线平台等）进行预约。甲方将根据诊所的接诊能力和预约规则进行安排。3.2乙方应按照预约时间准时到达甲方诊所。如需变更预约时间（包括提前取消或推迟），乙方应至少提前[具体小时数，例如：二十四小时]通知甲方。乙方无正当理由未按时就诊且未履行提前通知义务的，视为爽约，甲方有权不退还乙方已支付的预付款，并保留向乙方收取已发生服务费用权利（如适用）。3.3甲方在接诊过程中，会根据乙方的具体情况和诊所实际情况，合理安排治疗时间。整个服务过程可能需要[具体次数或时间段，例如：一次或多次就诊]完成。3.4如遇特殊情况需增加治疗项目或次数，甲方应及时与乙方沟通，并就增加的费用另行协商确认，乙方同意后方可进行。第四条双方权利与义务4.1甲方权利与义务：(1)甲方有权按照国家相关标准和规范为乙方提供约定的“2025年定制清洁”服务。(2)甲方确保提供服务的医护人员均具备相应的执业资质。(3)甲方有义务在提供服务前，向乙方充分告知治疗方案的细节、预期效果、可能的风险及不适、以及替代治疗方案等信息，并获取乙方的明确同意（可体现在签字确认的治疗同意书上）。(4)甲方有义务为乙方建立和保管完整的口腔治疗记录，并依法保护乙方的个人健康信息隐私。(5)甲方有义务对乙方进行口腔卫生指导，帮助乙方维持口腔健康。4.2乙方权利与义务：(1)乙方有权了解自己的口腔健康状况、所接受的治疗项目、治疗原理、风险及预后。(2)乙方有权要求甲方就治疗相关事项进行解释说明。(3)乙方有义务如实地向甲方提供个人健康信息、病史、过敏史（包括药物、食物过敏等）以及正在服用的所有药物名称，不得隐瞒或提供虚假信息，否则可能导致的后果由乙方自行承担。(4)乙方有义务遵守甲方的诊疗秩序和各项规章制度，配合医护人员的诊疗操作。(5)乙方有义务按时完成预约，并按约定支付服务费用。(6)乙方有义务在治疗期间及治疗后，遵从甲方的医嘱进行口腔卫生维护，并按甲方建议定期回访复查，以巩固治疗效果。第五条风险告知与免责5.1乙方在签署本合同前及在接受服务过程中，甲方已向乙方告知，任何医疗行为均存在固有风险，包括但不限于：(1)治疗过程中可能出现的疼痛、不适、出血、肿胀；(2)龈下操作可能引发暂时性牙齿敏感；(3)药物使用可能引起的过敏反应或副作用；(4)治疗后可能出现暂时的牙龈出血或水肿；(5)尽管采取了标准操作程序，仍有可能因个体差异、病情复杂或无法预见的原因导致治疗效果不理想、牙周病情进展或出现其他不良后果。5.2甲方已尽到充分的知情告知义务。对于因乙方未如实告知重要健康状况、未遵从医嘱、自身特殊体质（如免疫缺陷等）、或发生不可抗力事件（如自然灾害、意外事故等）而直接或间接导致的任何不良后果或病情加重，甲方不承担责任。5.3甲方在诊疗过程中将尽到与其专业水平相符的注意义务和技能标准，若因甲方或其工作人员在执业过程中的故意或重大过失导致乙方受到损害，甲方应在合理范围内承担相应的责任。第六条治疗记录与保密6.1甲方有权按照国家规定和行业惯例，永久或定期归档并保存乙方的口腔治疗记录。6.2双方均有义务对在履行本合同过程中知悉的对方商业秘密（如甲方运营信息）和乙方的个人健康信息严格保密，不得向任何无关第三方泄露，除非法律规定或双方另有约定。此保密义务不因本合同的终止而解除。第七条争议解决7.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。7.2若协商不成，任何一方均有权向[选择一种：甲方所在地/乙方所在地/合同履行地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条合同生效、变更与终止8.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。8.2对本合同的任何修改、补充，均须经双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。8.3除本合同另有约定外，出现以下情况之一，本合同终止：(1)甲方已按照约定完成“2025年定制清洁”服务的全部内容；(2)双方协商一致同意终止本合同；(3)因不可抗力导致本合同无法继续履行；(4)一方严重违反本合同约定，导致合同目的无法实现，守约方有权单方解除合同。第九条其他9.1本合同未尽事宜，可由双方另行协商签订补充协议。9.2本合同项下的通知、请求、要求或其他通信应以书面形式，通过书面信函、传真、电子邮件或双方确认的其他有效方式发送至本合同首部列明的地址或联系