牙科牙周治疗合同（2025年预防治疗）

牙科牙周治疗合同（2025年预防治疗）甲方（患者/受治者）：姓名：_________________________身份证号/统一社会信用代码：_________________________联系地址：_________________________联系电话：_________________________诊疗卡号（如有）：_________________________乙方（医疗机构/牙科诊所）：名称：_________________________地址：_________________________营业执照号/医疗机构执业许可证号：_________________________联系电话：_________________________甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方在乙方接受牙科牙周预防性治疗事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条治疗目的甲方因口腔健康需求，希望在接受乙方提供的牙科服务时，进行以预防牙周疾病为主要目的的治疗。乙方同意为甲方提供相应的牙周预防性治疗服务。第二条治疗项目与范围双方确认，本次牙周预防性治疗具体项目包括：1.全口口腔检查与牙周状况评估；2.专业牙洁治，包括龈上洁治和龈下刮治（如评估需要且甲方同意）；3.洁治后牙面抛光；4.针对性的口腔卫生指导，包括刷牙、使用牙线等方法指导；5.治疗前必要的影像学检查（如口腔X光片，如需拍摄）。具体治疗项目及顺序可能根据甲方的实际情况和乙方专业判断进行安排，详细的治疗计划将在治疗前由乙方医生向甲方详细告知并确认。第三条服务标准与流程1.本次治疗由具备相应资质的乙方牙科医师执行。2.诊疗流程包括：初诊检查评估->治疗计划沟通与确认->签署本合同及知情同意书->治疗实施->治疗后交代与复诊安排。3.乙方承诺使用符合国家卫生标准、经消毒合格的诊疗设备和材料。第四条费用与支付1.费用明细：*口腔检查评估费：人民币______元*专业牙洁治（全口/指定区域）：人民币______元*牙面抛光费：人民币______元*口腔卫生指导费：人民币______元*影像学检查费（如拍摄）：人民币______元*以上项目合计：人民币______元（大写：______________元整）2.支付方式：甲方同意以______（现金/银行卡/微信/支付宝）方式支付上述全部费用。3.支付时间：甲方应于治疗开始前/治疗结束后/按分期约定时间，将全部费用支付至乙方指定账户或由乙方工作人员收取。4.乙方告知，本次预防性治疗项目根据国家相关规定及收费标准执行，相关费用已包含在上述合计金额内。甲方确认已了解并无异议。第五条知情同意与风险告知1.乙方已向甲方说明本次牙周预防性治疗的目的在于维护和改善口腔健康，可能带来的益处包括控制牙龈炎症、减少出血、预防牙周病进展等。2.乙方同时告知甲方，治疗过程中可能存在的风险或不适，例如：洁治过程中可能感到牙齿酸软、牙龈轻微出血或不适；极少数情况下可能出现对消毒剂或药物的过敏反应；治疗无法完全杜绝牙周病复发，仍需甲方长期维护。甲方确认已充分了解上述风险，并自愿选择接受治疗。3.甲方有权在治疗前就任何疑问向乙方咨询，乙方有义务进行解释。4.甲方在签署本合同前，已获得乙方提供的充分信息，并基于自愿原则同意接受治疗。第六条隐私保护与保密条款1.乙方承诺对甲方在诊疗过程中提供的个人信息（包括但不限于姓名、联系方式、身份证号、口腔健康信息等）及医疗记录严格保密，仅用于合法的诊疗活动和管理需要，未经甲方同意不得向无关第三方泄露。2.甲方亦有义务保护自身及他人的隐私。第七条免责条款与责任承担1.乙方将尽到与其专业水平相符的注意义务，在合法合规的前提下为甲方提供治疗服务。如因乙方医务人员在诊疗过程中的故意或重大过失给甲方造成损害，乙方应依法承担相应责任。2.甲方有义务按照乙方医嘱进行口腔卫生维护和保持治疗效果，如因甲方未遵从医嘱、未按时复诊或自身其他健康原因导致治疗效果不佳或引发口腔问题，乙方不承担责任。3.甲方确认已被告知并理解本条款内容。第八条争议解决如双方在履行本合同过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条合同生效、变更与终止1.本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。2.本合同项下的治疗服务完成，或经双方协商一致，本合同可终止。如治疗未完成，任何一方有权提前终止，但应承担相应的责任或结算费用。3.任何一方变更联系信息，应提前书面通知对方。第十条其他条款1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。3.本合同适用中华人民共和国法律。甲方（签字