口腔颌面部横纹肌肉瘤临床病理分析（附2例报告）

口腔颌面部横纹肌肉瘤临床病理分析（附2例报告）摘要：目的探讨口腔颌面部横纹肌肉瘤（Rhabdomyosarcoma，RMS）的临床特征、病理形态学表现、免疫组化特点及治疗预后，为临床诊断与治疗提供参考依据。方法回顾性分析2例口腔颌面部横纹肌肉瘤患者的临床资料、病理切片及免疫组化结果，结合相关文献进行综合分析。结果2例患者中，男性1例，女性1例，年龄分别为8岁和39岁；病变部位分别为上颌牙龈及下颌磨牙区软组织，临床表现均以局部无痛性肿块为主，生长迅速，可伴局部黏膜糜烂。病理检查示，例1为胚胎型横纹肌肉瘤，镜下可见原始间叶细胞及不同分化阶段的横纹肌母细胞，间质伴黏液变性；例2为多形性横纹肌肉瘤，镜下以多形性横纹肌母细胞为主，细胞异型性显著，可见多核瘤巨细胞。免疫组化结果显示，2例患者肿瘤细胞均表达Desmin、MyoD1及Myogenin，Vimentin阳性，CK阴性。2例患者均行手术扩大切除联合术后放化疗，随访6~12个月，例1无复发转移，例2出现局部复发，目前仍在进一步治疗中。结论口腔颌面部横纹肌肉瘤临床少见，恶性程度高，临床表现缺乏特异性，易误诊；病理形态学结合免疫组化检测是确诊的关键，综合治疗可改善患者预后，早期诊断及规范治疗是提高生存率的重要因素。关键词：口腔颌面部；横纹肌肉瘤；临床病理；免疫组化；病例报告1引言横纹肌肉瘤是一组起源于原始胚胎性横纹肌母细胞的恶性软组织肿瘤，可发生于全身任何有横纹肌或无横纹肌的部位，其恶性程度高、侵袭性强，易发生局部浸润及远处转移[1]。该肿瘤是儿童及青少年最常见的软组织肉瘤，约占儿童所有恶性肿瘤的6%，成人发病少见，仅占成人软组织肉瘤的2%~5%[3]。口腔颌面部是横纹肌肉瘤的好发部位之一，约占头颈部横纹肌肉瘤的35%~40%，其中10%~12%累及口腔cavity，常见发病部位包括腭部、舌、牙龈、颊黏膜等，但因发病隐匿、临床表现多样且缺乏特异性，临床易误诊为良性肿块或其他恶性肿瘤[3,4]。本文回顾性分析2例口腔颌面部横纹肌肉瘤患者的临床病理资料，结合相关文献，探讨其临床病理特征、诊断要点及治疗预后，以期为临床诊疗提供参考。2临床资料2.1例1患者，女性，8岁，因“上颌右侧牙龈无痛性肿块1个月，迅速增大伴黏膜糜烂1周”就诊。患者1个月前无明显诱因发现上颌右侧牙龈出现一绿豆大小肿块，无疼痛、瘙痒，未予重视，近1周肿块迅速增大至核桃大小，表面黏膜糜烂、少量渗血，无发热、乏力，无吞咽及呼吸困难。体格检查：一般情况可，全身浅表淋巴结未触及肿大。口腔专科检查：上颌右侧尖牙至第一磨牙区牙龈可见一大小约2.5cm×2.0cm×1.5cm肿块，质地中等，边界不清，活动度差，表面黏膜糜烂、渗血，触之无明显疼痛，受累区域牙齿无松动，张口度正常。影像学检查：CT示上颌右侧牙龈区软组织肿块，密度不均匀，边界模糊，邻近牙槽骨无明显破坏，无远处转移征象。临床初步诊断：牙龈恶性肿瘤？遂行肿块局部活检，术后病理确诊为胚胎型横纹肌肉瘤，完善相关检查后，行手术扩大切除联合术后化疗，术后定期随访，目前随访12个月，无复发及远处转移。2.2例2患者，男性，39岁，因“下颌左侧磨牙区软组织肿块2个月，伴疼痛1周”就诊。患者2个月前发现下颌左侧磨牙区软组织出现肿块，约黄豆大小，无明显疼痛，自行口服抗生素治疗无效，肿块逐渐增大，近1周出现局部疼痛，可放射至耳部，无黏膜糜烂、出血，无发热、体重下降。体格检查：全身浅表淋巴结未触及肿大，口腔专科检查：下颌左侧第二磨牙区颊侧软组织可见一大小约3.0cm×2.5cm×2.0cm肿块，质地偏硬，边界不清，活动度差，触痛明显，表面黏膜完整，受累牙齿无松动，张口度正常。影像学检查：MRI示下颌左侧颊侧软组织肿块，T1WI呈等信号，T2WI呈不均匀高信号，可见少量坏死灶，边界模糊，邻近下颌骨无明显侵蚀，颈部淋巴结无肿大。临床初步诊断：软组织肉瘤？行肿块完整切除术后病理检查，确诊为多形性横纹肌肉瘤，术后予放疗联合化疗，随访6个月时出现局部复发，再次行扩大切除手术，目前仍在后续治疗及随访中。3病理检查3.1大体检查例1：送检标本为灰红、灰白色软组织肿块，大小2.8cm×2.2cm×1.6cm，边界不清，无包膜，质地柔软，切面呈鱼肉样，可见少量出血、黏液样变性，无明显坏死。例2：送检标本为灰红色软组织肿块，大小3.2cm×2.6cm×2.1cm，边界不清，质地较坚韧，切面呈灰白色，可见散在小灶性出血及坏死，无包膜。3.2镜下检查例1（胚胎型横纹肌肉瘤）：镜下可见肿瘤细胞呈弥漫性分布，主要由原始间叶细胞及不同分化阶段的横纹肌母细胞组成，原始间叶细胞呈小圆形、星形，胞质少，核深染，核分裂象易见；分化较好的横纹肌母细胞呈梭形、蝌蚪样或带状，胞质丰富、嗜酸性，部分细胞可见横纹，间质疏松，伴明显黏液变性，可见少量慢性炎症细胞浸润[2,5]。例2（多形性横纹肌肉瘤）：镜下可见肿瘤细胞形态多样，大小不一，排列紊乱，以多形性横纹肌母细胞为主，细胞异型性显著，可见多核瘤巨细胞，胞质丰富、嗜酸性，部分细胞可见横纹，核分裂象多见，可见病理性核分裂，间质为纤维结缔组织，伴少量炎症细胞浸润，局部可见小灶性坏死[2,5]。3.3免疫组化检查采用免疫组化SP法检测，所用抗体包括Desmin、MyoD1、Myogenin、Vimentin、CK、Ki-67。结果显示：2例患者肿瘤细胞均表达Desmin（+）、MyoD1（+）、Myogenin（+），Vimentin（+），CK（-）；例1Ki-67阳性指数约60%，例2Ki-67阳性指数约75%。免疫组化结果支持横纹肌肉瘤的诊断，且提示肿瘤增殖活性较高[2,5]。4讨论4.1临床特征口腔颌面部横纹肌肉瘤可发生于任何年龄，以儿童及青少年多见，男性略多于女性，成人发病相对少见，且恶性程度更高、预后更差[3]。本组2例患者中，1例为儿童（8岁），1例为成人（39岁），与上述流行病学特点相符。该肿瘤的临床表现无特异性，主要表现为局部无痛性肿块，生长迅速，短期内可明显增大，当肿块侵犯周围组织或神经时，可出现疼痛、麻木、张口困难等症状，表面黏膜可出现糜烂、出血，易被误诊为牙龈增生、息肉、黏液囊肿或其他恶性肿瘤[4,5]。本组例1以牙龈无痛性肿块伴黏膜糜烂为主要表现，例2以肿块伴疼痛为主要表现，均无特异性，与文献报道一致[3,4]。口腔颌面部横纹肌肉瘤可发生于口腔颌面部任何部位，其中牙龈、腭部、舌部较为常见，本组2例分别发生于上颌牙龈及下颌磨牙区软组织，符合常见发病部位特点[3,4]。影像学检查对该病的诊断及分期有重要意义，CT可清晰显示肿块的大小、边界、密度及邻近骨骼受累情况，MRI可更清晰地显示肿块与周围软组织、神经血管的关系，有助于手术方案的制定，但影像学检查不能作为确诊依据，最终确诊仍需依靠病理检查[4,5]。4.2病理特征横纹肌肉瘤的病理分型主要包括胚胎型、腺泡型、多形性及梭形细胞/硬化型，其中胚胎型最常见，约占所有横纹肌肉瘤的60%，多见于儿童，好发于头颈部及泌尿生殖系统；多形性横纹肌肉瘤少见，约占10%，多见于成人，好发于四肢及头颈部；腺泡型约占20%，多见于青少年，好发于四肢；梭形细胞/硬化型约占10%，可见于任何年龄段，常累及头颈部[1,2]。本组2例分别为胚胎型和多形性，与上述分型特点相符。胚胎型横纹肌肉瘤的镜下特征为原始间叶细胞与不同分化阶段的横纹肌母细胞混合存在，间质伴黏液变性，横纹肌母细胞可呈梭形、蝌蚪样，部分可见横纹[2,5]；多形性横纹肌肉瘤的镜下特征为细胞形态多样、异型性显著，可见多核瘤巨细胞，横纹肌母细胞分化程度不一，核分裂象多见[2,5]。免疫组化检测是横纹肌肉瘤确诊的关键，Desmin、MyoD1、Myogenin是横纹肌肉瘤的特异性标志物，其中MyoD1和Myogenin对横纹肌肉瘤的诊断敏感性和特异性较高，可有效区分横纹肌肉瘤与其他软组织肿瘤[2,5]。本组2例患者均表达Desmin、MyoD1、Myogenin，与文献报道一致，进一步证实了诊断的准确性[2,5]。4.3诊断与鉴别诊断口腔颌面部横纹肌肉瘤的诊断需结合临床资料、病理形态学及免疫组化检测，其中病理形态学结合免疫组化是确诊的金标准[5]。由于该肿瘤临床表现缺乏特异性，且病理形态多样，易与其他软组织肿瘤混淆，需注意鉴别诊断：①胚胎型横纹肌肉瘤需与神经母细胞瘤、尤文肉瘤鉴别，神经母细胞瘤表达NSE、Syn，尤文肉瘤表达CD99，均不表达横纹肌特异性标志物；②多形性横纹肌肉瘤需与恶性纤维组织细胞瘤、多形性脂肪肉瘤鉴别，恶性纤维组织细胞瘤表达CD68，多形性脂肪肉瘤表达S-100，均不表达Desmin、MyoD1[5,6]；③发生于牙龈的横纹肌肉瘤需与牙龈癌鉴别，牙龈癌多为鳞状细胞癌，表达CK，不表达横纹肌特异性标志物[5]。4.4治疗与预后口腔颌面部横纹肌肉瘤的治疗以综合治疗为主，包括手术治疗、化疗、放疗，早期诊断及规范的综合治疗是提高患者生存率的关键[4,5]。手术治疗的原则是尽可能彻底切除肿瘤，行扩大切除术，以减少局部复发，对于无法彻底切除的肿瘤，可先予化疗或放疗，待肿瘤缩小后再行手术[4]。化疗是横纹肌肉瘤重要的辅助治疗手段，可用于术前缩小肿瘤、术后预防复发及远处转移，常用化疗药物包括环磷酰胺、多柔比星、长春新碱等[4,5]。放疗可用于术后辅助治疗，以杀灭残留的肿瘤细胞，减少局部复发，对于无法手术的患者，放疗可作为姑息治疗手段[4,5]。横纹肌肉瘤的预后与患者年龄、病理分型、临床分期及治疗方式密切相关，儿童患者预后优于成人，胚胎型预后优于多形性及腺泡型，临床Ⅰ、Ⅱ期患者预后优于Ⅲ、Ⅳ期，行扩大切除联合放化疗的患者预后优于单纯手术或单纯放化疗患者[4,5]。本组例1为儿童、胚胎型，行扩大切除联合化疗，随访12个月无复发转移，预后较好；例2为成人、多形性，虽行综合治疗，但仍出现局部复发，提示成人多形性横纹肌肉瘤预后较差，需加强术后随访及后续治疗[3,4]。5结论口腔颌面部横纹肌肉瘤临床少见，恶性程度高，临床表现缺乏特异性，易误诊；病理形态学结合免疫组化检测（Desmin、MyoD1、Myogenin阳性）是确诊的关键；综合治疗（手术扩大切除联合放化疗）可有效改善患者预后，早期诊断、规范治疗及长期随访是提高患者生存率的重要措施。由于本病发病率低，单中心病例较少，其临床病理特征及治疗方案仍需多中心、大样本研究进一步完善。参考文献（示例）[1]ChatterjeeA,PurkaitSK,BanerjeeI,etal.PleomorphicRhabdomyosarcomaofGingiva-ARareCaseReport[J].OralMaxillofacPatholJ,2024,15(2):289-291.[2]中华医学会病理学分会.软组织肿瘤病理诊断规范[J].中华病理学杂志,2022,51(3):193-202.[3]deSouzaMM,daSilvaCostaA,deOliveiraAC,etal.Rhabdomyosarcomainvolvingmaxillami