新版病历书写试题及答案

新版病历书写试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.当日B.次日C.24小时内D.即时2.入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.45.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时6.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上。A.单线B.双线C.三线D.四线9.上级医师查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时10.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时二、多项选择题（每题2分，共20分）1.病历书写应当（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.以下属于病历的有（）。A.体温单B.医嘱单C.检验报告D.医学影像检查资料E.护理记录3.入院记录的内容包括（）。A.一般情况B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史4.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.医师分析讨论意见5.手术同意书的内容包括（）。A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6.输血治疗知情同意书的内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.输血指征C.拟输血成份D.输血前有关检查结果E.可能产生的不良后果和防范措施7.以下关于病历保管说法正确的有（）。A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年E.医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管8.以下哪些情况需要进行疑难病例讨论（）。A.入院三日内未明确诊断的病例B.治疗效果不佳的病例C.病情复杂的病例D.涉及多学科诊疗的病例E.可能涉及医疗纠纷的病例9.以下属于病历中护理记录的有（）。A.一般患者护理记录B.危重患者护理记录C.手术护理记录D.特殊护理记录E.病情观察记录10.病历书写基本规范适用于（）。A.医疗机构的门诊病历B.医疗机构的急诊病历C.医疗机构的住院病历D.乡村医生书写的病历E.社区卫生服务机构书写的病历三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）3.抢救记录可以不另立专页。（）4.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）5.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。（）6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）7.病历中各项记录可以使用通用的外文缩写，也可以使用无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等外文。（）8.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书等。（）9.死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。（）10.医疗机构应当受理患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人复印或者复制病历资料的申请。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。2.首次病程记录应包含哪些内容？3.简述手术记录的书写要求。4.简述病历保管的相关规定。五、讨论题（每题5分，共20分）1.讨论病历书写在医疗质量管理中的重要作用。2.谈谈如何提高病历书写的质量。3.分析电子病历的优势与挑战。4.讨论在病历书写中如何保护患者的隐私。答案一、单项选择题1.D2.C3.A4.A5.C6.C7.C8.B9.B10.B二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABCDE9.ABC10.ABCDE三、判断题1.√2.√3.×4.√5.√6.√7.×8.√9.×10.√四、简答题1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。用蓝黑或碳素墨水，表述准确语句通顺，需修改时用双线划在错字上。实习等人员书写需上级审阅签名。2.包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别）、诊疗计划，对病情进行综合分析，提出初步诊断和后续治疗方案。3.术后24小时内完成，由术者或第一助手书写。内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称等，详细记录手术过程。4.门（急）诊病历原则上患者保管，住院病历由医疗机构保管。设专门部门或人员管理，保存期限自最后就诊不少于15年，机构变更由变更后继续保管。五、讨论题1.病历是医疗过程的记录，反映诊疗水平，为医疗质量评估提供依据；可用于教学科研，提高医疗水平；在医疗纠纷中是重要证据，保障医患权益。2.加强培训，提高医师书写规范意识和能力；建立监督机制，定期检查病历