病历质量控制制度

病历质量控制制度一、总则1.1目的与意义为规范医疗行为，保障医疗安全，提高医疗质量，促进病历书写的规范化、标准化和科学化，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者诊疗过程，特制定本制度。病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量评估、医疗纠纷处理、临床教学科研以及医保支付等工作的重要依据，其质量直接反映医院的管理水平和医务人员的专业素养。1.2定义本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历质量控制是指按照相关法律法规、行业标准及医院规章制度，对病历的书写、修改、审核、归档等全过程进行质量评估、监控、反馈与改进的系统性管理活动。1.3适用范围本制度适用于医院所有医务人员以及在本院执业的进修、实习人员。所有门（急）诊病历、住院病历（含电子病历）的形成与管理，均须遵守本制度。1.4基本原则病历质量控制遵循以下原则：*以患者为中心：保障患者诊疗信息的真实与完整，维护患者合法权益。*客观真实：病历内容必须客观记录患者的病情变化和诊疗措施，杜绝虚假信息。*准确及时：病历书写应字迹清晰（电子病历录入准确）、用词规范、语句通顺，并在规定时限内完成。*全程质控：对病历形成的各个环节，包括书写、审阅、修改、打印、归档等进行全程监控。*持续改进：建立病历质量问题反馈机制，定期分析，不断改进病历质量。二、组织架构与职责2.1医院层面医院成立病历质量控制委员会（或纳入医疗质量管理委员会职责），由分管医疗工作的院领导任主任，成员包括医务管理部门、质控部门、病案管理部门、信息部门以及各临床科室、医技科室负责人和相关专家。其主要职责为：*审定医院病历质量控制相关制度、标准和流程。*组织、协调、监督全院病历质量控制工作的开展。*定期召开病历质量控制工作会议，分析病历质量现状，研究解决重大质量问题。*对病历质量控制工作中的先进科室和个人进行表彰，对严重违规行为进行处理。2.2职能部门层面医务管理部门（或指定的质控部门）是病历质量控制工作的日常管理与执行机构，负责：*具体组织实施医院病历质量控制制度和相关规定。*组织开展病历质量的日常检查、定期抽查和专项检查。*负责病历质量问题的收集、汇总、分析、反馈，并督促整改。*组织开展病历书写规范及相关知识的培训与考核。*定期向病历质量控制委员会汇报工作情况。病案管理部门负责：*在病历归档环节对其完整性、规范性进行检查。*协助进行病历质量数据的统计与分析。信息部门负责：*保障电子病历系统的稳定运行，提供必要的技术支持，确保病历数据的安全与可追溯。2.3科室层面各临床、医技科室主任是本科室病历质量控制的第一责任人，应指定专人（通常为科室质控员）负责本科室病历质量的日常管理工作。科室职责包括：*组织本科室人员学习病历书写规范及医院相关制度。*对本科室运行病历和出院病历进行自查自纠。*及时传达医院病历质量检查结果，组织讨论存在问题，制定并落实整改措施。*配合医院职能部门开展病历质量检查和培训工作。2.4个人层面各级医务人员是病历书写的直接责任人，对其所书写病历的真实性、完整性、规范性和及时性负直接责任。应严格遵守病历书写基本规范，主动学习相关知识，不断提高病历书写质量。上级医师对下级医师书写的病历负有审阅、修改和指导责任。三、病历质量控制标准与内容3.1基本要求*合法性：病历书写人员应具备相应资质，签名应清晰可辨。*规范性：使用中文和医学术语，文字工整，字迹清晰（电子病历录入规范），语句通顺，标点正确。*真实性：如实记录患者的病情、检查、诊断、治疗及转归等情况，不得虚构、篡改。*完整性：病历各项内容应按规定项目完整填写，无缺项、漏项。*及时性：严格遵守各项记录的完成时限规定，如入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录等。3.2具体内容质控*门（急）诊病历：包括就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见、医师签名等项目的完整性和规范性。*住院病历：*入院记录：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名等。*病程记录：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、转科记录、出院记录、死亡记录等，重点检查其及时性、规范性、逻辑性和客观性。*检查、检验报告：各项检查、检验申请单填写规范，报告结果及时粘贴（或导入），医师对报告结果有分析和处理意见。*医嘱：医嘱内容应准确、完整，开具、执行、取消等流程规范，签名清晰。*护理记录：符合护理文书书写规范，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的护理过程。*知情同意书：各种知情同意文书（如手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查/治疗同意书等）的签署规范性、完整性，确保患方充分知情。四、病历质量控制方法与流程4.1质控方式*环节质控：对运行中的病历进行实时或定期检查，重点监控病历书写的及时性和规范性，及时发现并纠正问题。可由科室质控员、上级医师或职能部门人员执行。*终末质控：对已完成并提交归档的病历进行质量检查，全面评估病历的整体质量。通常由病案管理部门或职能部门组织实施。*专项质控：针对特定时期、特定问题或特定类型病历（如死亡病历、疑难危重病历、手术病历等）进行重点检查。4.2质控频次*运行病历：科室应每日自查，职能部门可根据情况进行抽查或普查。*终末病历：病案管理部门在病历归档时进行检查，医院职能部门每月或每季度组织抽查。*专项检查：根据工作需要不定期开展。4.3检查流程*选取病历：根据检查目的和计划，随机或针对性选取一定数量的病历。*对照标准检查：按照病历质量控制标准，逐项对病历进行检查，记录存在的问题。*评分与记录：可采用百分制或缺陷扣分制对病历质量进行量化评分，并详细记录缺陷内容。*汇总与反馈：定期汇总检查结果，形成书面报告，反馈至相关科室和个人。五、问题反馈、整改与持续改进5.1反馈机制*对检查中发现的病历质量问题，应及时向科室主任和相关责任人进行反馈，明确指出问题所在、整改要求和时限。*建立病历质量问题反馈登记台账，跟踪整改情况。*定期在院内通报病历质量检查结果，包括优秀病历展示和典型缺陷案例分析。5.2整改措施*相关科室和个人在收到问题反馈后，应认真分析原因，制定切实可行的整改措施，并在规定时限内完成整改。*对反复出现的共性问题，科室应组织集体讨论，从制度、流程或培训等方面查找根源，进行系统性改进。5.3持续改进*医务管理部门（或质控部门）定期对病历质量数据进行统计分析，找出影响病历质量的关键因素。*结合反馈和整改情况，不断完善病历质量控制标准和方法。*将病历质量持续改进纳入医院整体质量管理体系，通过PDCA循环（计划-执行-检查-处理）不断提升病历质量水平。六、激励与奖惩6.1激励措施*对在病历质量控制工作中表现突出的科室和个人，医院可给予表彰和奖励，并可与评优评先、绩效考核挂钩。*定期组织优秀病历评选活动，推广先进经验。6.2惩戒措施*对病历书写不规范、存在一般缺陷的，予以通报批评，责令限期整改。*对病历质量问题较多、整改不力或出现严重缺陷（如核心制度落实不到位、记录严重失实、造成不良后果等）的，将视情节轻重，按照医院相关规定对责任人及科室进行处理，包括但不限于扣罚绩效、取消评优资格、暂停处方权或手术权限等。*因病历质量问题引发医疗纠纷或造成不良影响的，将依据相关规定追究相应责任。七、保障措施7.1组织保障医院领导应高度重视病历质量控制工作，确保组织健全、职责明确、投入到位。7.2制度保障不断完善病历质量控制相关制度和标准，为质控工作提供依据。7.3培训保障定期组织全院医务人员进行病历书写规范、医疗核心制度等相关知识的培训和考核，提高医务人员的业务素