急性肾绞痛急诊处理指南

急性肾绞痛急诊处理指南急性肾绞痛是急诊科常见的急重症之一，多由上尿路结石（以输尿管结石为主）引起，因结石移动导致输尿管痉挛、肾盂内压力骤增及局部黏膜损伤而发病。其典型表现为突发的腰背部或侧腹部剧烈绞痛，可向会阴部放射，常伴恶心、呕吐、血尿等症状。急诊处理需遵循“快速镇痛、缓解痉挛、控制感染、评估病因、预防并发症”的核心原则，结合患者个体情况制定规范化诊疗流程。一、快速评估与病情分级接诊后需在10分钟内完成初步评估，重点识别高危因素并判断是否需紧急干预。1.病史采集-疼痛特征：记录疼痛起始时间、部位（单侧/双侧）、性质（绞痛/钝痛）、程度（采用视觉模拟评分VAS，0-10分量化）、放射方向（是否向腹股沟、睾丸或阴唇放射）；是否存在阵发性加剧或持续不缓解。-伴随症状：询问恶心、呕吐频率（是否影响口服药物）、血尿（肉眼/镜下）、排尿情况（尿量减少、排尿困难）、发热（提示感染）、寒战（警惕尿脓毒血症）。-既往史：有无尿路结石病史（包括结石成分、治疗方式）、泌尿系手术史（如输尿管支架置入、碎石史）、代谢性疾病（痛风、甲状旁腺功能亢进）、长期卧床史（易致骨质疏松性结石）；近期是否有剧烈运动或体位变动（可能诱发结石移动）。-用药史：是否长期使用利尿剂（如呋塞米可能增加钙盐沉积）、抗酸剂（含钙剂）、维生素C（过量可致草酸盐结石）；是否已自行服用镇痛药物（如布洛芬、曲马多）及效果。2.体格检查-生命体征：监测血压（疼痛可致血压升高，感染性休克时血压下降）、心率（疼痛或感染可致心动过速）、体温（＞38.5℃提示感染）、呼吸频率（阿片类药物过量可抑制呼吸）。-腹部体征：患侧肾区叩击痛（阳性支持上尿路梗阻），注意与急腹症（如急性阑尾炎、胆囊炎）鉴别——肾绞痛多无腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），但结石合并感染或输尿管周围炎时可能出现轻压痛；触诊腹部是否有包块（输尿管扩张或肾积水）。-其他：检查会阴部是否有放射痛区域皮肤感觉异常（与腰椎疾病鉴别）；评估下肢水肿（提示肾功能不全）。3.辅助检查-尿常规：需在镇痛前留取（避免药物影响结果），重点观察红细胞（＞5个/HP提示血尿，支持结石诊断）、白细胞（＞10个/HP或脓细胞提示感染）、细菌（阳性需结合培养）；尿pH值（＜5.5提示尿酸结石，＞7.0提示感染性结石）。-泌尿系超声：为首选影像学检查（无辐射、可重复），重点观察肾盂肾盏是否扩张（肾积水程度）、输尿管走行区是否有强回声伴声影（结石）、膀胱壁是否增厚（慢性梗阻）；注意肥胖或肠胀气可能影响输尿管中下段显示。-非增强CT（NCCT）：超声无法明确诊断或需精确评估结石大小时选择（敏感度95%以上），可测量结石大小（长径、横径）、位置（上段/中段/下段）、密度（HU值，＞1000提示草酸钙结石，＜500提示尿酸结石）、肾周渗出（提示炎症）及肾盂扩张程度（肾积水分级）；需注意孕妇、儿童慎用（辐射风险）。-血液检查：血常规（白细胞＞12×10⁹/L或中性粒细胞比例＞85%提示感染）、肾功能（血肌酐升高提示肾功能受损）、电解质（高钙血症提示甲状旁腺功能亢进，高尿酸血症提示尿酸结石）、C反应蛋白（CRP＞10mg/L提示炎症活动）；凝血功能（拟行有创操作时需评估）。病情分级：根据疼痛程度、肾功能、感染指标分为三级：-低危：VAS≤6分，血肌酐正常，无发热，结石＜6mm且无明显肾积水；-中危：VAS7-8分，血肌酐轻度升高（＜265μmol/L），无发热或低热（＜38.5℃），结石6-10mm伴轻度肾积水；-高危：VAS≥9分，血肌酐≥265μmol/L，高热（≥38.5℃）或伴寒战，结石＞10mm、输尿管上段结石伴中重度肾积水（肾盂分离＞20mm）或孤立肾/移植肾梗阻。二、镇痛与解痉治疗镇痛是急诊处理的首要目标，需在评估后30分钟内启动，遵循“个体化、阶梯化”原则，避免单一药物过量。1.非甾体抗炎药（NSAIDs）-作用机制：抑制前列腺素合成，减轻输尿管水肿和痉挛，同时具有镇痛作用，对肾绞痛镇痛有效率达60%-80%。-首选方案：-静脉制剂：酮咯酸氨丁三醇30mg静脉注射（成人单次最大剂量60mg，每日不超过120mg），适用于中重度疼痛且需快速起效者；-口服/肛塞：双氯芬酸钠50-100mg口服（餐后）或100mg肛塞（起效更快），适用于轻度疼痛或无法静脉给药者；-注意事项：禁用于消化道溃疡、严重肾功能不全（血肌酐＞265μmol/L）、血小板减少或哮喘患者；用药后需监测有无黑便、腹痛（消化道出血风险）。2.阿片类药物-适用情况：NSAIDs无效或禁忌（如消化道溃疡）、中重度疼痛（VAS≥7分）。-常用药物：-哌替啶（杜冷丁）：50-100mg肌肉注射（成人单次最大剂量150mg，每日不超过600mg），起效快（15-30分钟），但需注意呼吸抑制（呼吸频率＜12次/分需警惕）、成瘾性及震颤等副作用；-吗啡：5-10mg皮下或静脉注射（需稀释后缓慢推注，10分钟以上），镇痛强度优于哌替啶，但更易引起恶心、呕吐及括约肌痉挛（可能加重输尿管梗阻）；-芬太尼透皮贴剂：仅适用于疼痛持续且无法口服/注射患者（起效慢，约6-12小时），不推荐急诊首选用药。-联合用药：阿片类可与NSAIDs联用（如酮咯酸+哌替啶），增强镇痛效果并减少单一药物剂量，但需警惕呼吸抑制叠加风险。3.解痉药物-作用机制：缓解输尿管平滑肌痉挛，协同镇痛并促进结石排出。-常用药物：-M受体阻滞剂：山莨菪碱（654-2）10-20mg肌肉注射或静脉滴注，通过阻断乙酰胆碱对平滑肌的作用松弛输尿管；副作用包括口干、视物模糊、排尿困难（前列腺增生患者慎用）；-钙通道阻滞剂：硝苯地平10-20mg舌下含服（起效快，5-10分钟）或口服，通过抑制钙离子内流松弛平滑肌；注意监测血压（可能引起低血压，尤其与阿片类联用时）；-α1受体阻滞剂：坦索罗辛0.4mg口服（每日1次），通过阻断输尿管下段α1受体松弛平滑肌，适用于结石＜10mm的患者（可提高排石率30%-50%）；需注意体位性低血压（建议睡前服用）。4.镇痛效果评估-用药后30分钟重新评估VAS评分：若疼痛无缓解（VAS下降＜2分），需考虑：①诊断错误（如主动脉夹层、卵巢扭转）；②结石完全梗阻致肾盂压力持续升高；③合并感染（需加强抗感染）。-疼痛缓解后（VAS≤4分），需继续观察2小时，确认无反复后可进入下一步处理。三、病因治疗与结石管理明确结石大小、位置及肾功能后，制定个体化排石或干预方案。1.保守排石治疗-适用条件：结石＜6mm（自然排石率约60%-80%）、无明显肾积水（肾盂分离＜15mm）、无感染或感染已控制、肾功能正常。-治疗措施：-水化治疗：每日饮水量2-3L（保持尿量＞2000ml/日），可饮用柠檬水（枸橼酸促进尿酸结石溶解）；避免一次性大量饮水（可能诱发肾绞痛）；-运动辅助：适度跳跃运动（如跳绳、爬楼梯），促进结石下移；-药物辅助：α1受体阻滞剂（坦索罗辛0.4mg/日）联合NSAIDs（双氯芬酸钠50mg/日），疗程2-4周（延长疗程不增加排石率）；-随访：每3-5天复查超声或CT，若2周内未排出需考虑干预。2.急诊干预治疗-适用条件：-结石＞6mm（自然排石率＜40%）；-中重度肾积水（肾盂分离＞20mm）或孤立肾/移植肾梗阻（需48小时内解除梗阻）；-持续肾绞痛（NSAIDs+阿片类治疗无效）；-合并感染（发热、白细胞升高、尿培养阳性）或尿脓毒血症；-血肌酐进行性升高（提示肾功能损伤加重）。-干预方式选择：-输尿管支架置入术：为急诊首选微创操作（局麻下经膀胱镜置入双J管），适用于感染性梗阻（引流脓液）、妊娠合并结石（避免辐射）、ESWL或URS禁忌（如出血倾向）；术后需抗凝（低分子肝素）预防血栓，2-4周后复查评估结石情况；-体外冲击波碎石（ESWL）：适用于输尿管上段结石（＜20mm）、无感染或感染已控制、肾功能正常；需定位精准（X线或超声引导），单次碎石能量≤2.5kJ，避免重复碎石（同一部位≤3次，间隔≥7天）；术后可能出现血尿、肾周血肿（需卧床休息）；-输尿管镜碎石取石术（URSL）：适用于中下段结石（ESWL效果差）、ESWL失败、结石合并息肉包裹；采用硬性或软性输尿管镜，钬激光（2-4J/10-20Hz）或气压弹道碎石；术后常规留置双J管（1-2周），需注意输尿管穿孔（发生率约1%-3%，表现为术后腰痛加重）；-经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：仅用于巨大肾结石（＞20mm）或输尿管上段结石合并严重肾积水；需在超声或X线引导下建立经皮肾通道，创伤较大（出血风险约5%-10%），一般不作为急诊首选。四、并发症处理1.感染性肾绞痛（尿脓毒血症）-识别：发热（＞38.5℃）、寒战、白细胞＞15×10⁹/L、CRP＞100mg/L、血培养阳性；严重者出现低血压（收缩压＜90mmHg）、意识改变（提示感染性休克）。-处理：-立即留取血/尿培养（抗菌药物使用前）；-经验性抗感染：首选三代头孢（如头孢曲松2g静脉滴注，每日1次）联合氨基糖苷类（如庆大霉素3mg/kg，每日1次），覆盖革兰阴性菌（大肠埃希菌占80%）；若为复杂性尿路感染（如糖尿病、结石史），需加用抗厌氧菌药物（甲硝唑0.5g静脉滴注，每日2次）；-紧急引流：超声引导下经皮肾造瘘术（PCN）优先于输尿管支架（感染时输尿管水肿可能致支架置入失败），引流后48小时复查血常规、CRP，评估感染控制情况；-液体复苏：感染性休克时，30分钟内输注晶体液500-1000ml（目标平均动脉压≥65mmHg），必要时使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min）。2.急性肾功能不全-表现：血肌酐较基线升高≥50%或尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时；-处理：-解除梗阻（优先选择输尿管支架或PCN）；-维持水、电解质平衡：限制液体入量（前一日尿量+500ml），高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）需静脉注射葡萄糖酸钙（10%葡萄糖酸钙10ml）+胰岛素（50%葡萄糖50ml+普通胰岛素6U）；-血液净化：少尿/无尿＞48小时、血肌酐＞442μmol/L或出现肺水肿、严重代谢性酸中毒（pH＜7.2）时，需行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。3.妊娠合并肾绞痛-特殊性：孕激素致输尿管蠕动减弱，增大子宫压迫输尿管下段，易发生右侧肾积水；-处理原则：避免辐射（禁用CT，首选超声+MRI）、避免使用NSAIDs（妊娠晚期可能致胎儿动脉导管早闭）和阿片类（成瘾风险）；-镇痛方案：首选对乙酰氨基酚（1000mg口服，每6小时1次，每日≤4g），效果不佳时可短期使用哌替啶（50mg肌肉注射）；-解痉方案：首选间苯三酚（40-80mg静脉滴注），无抗胆碱副作用（不影响子宫收缩）；-干预治疗：仅在感染或肾功能不全时考虑输尿管支架置入（局麻下操作），禁忌ESWL（辐射）和URS（可能诱发流产）。五、随访与出院指导1.出院标准-疼痛完全缓解（VAS≤3分）；-无发热、恶心、呕吐等症状；-血肌酐稳定或下降；-已制定明确的结石管理计划（保守排石或择期干预）。2.出院指导-疼痛管理：备用双氯芬酸钠栓（50mg肛塞，疼痛复发时使用，24小时内≤2次）；避免自行服用阿片类药物；-水化与饮食：每日饮水量2-3L（保持尿量＞2000ml），建议分时段饮用（晨起、餐前、睡前各500ml）；根据结石成分调整饮食：-草酸钙结石：限制高草酸食物（菠菜、甜菜、巧克力），避免维生素C过量（＞1000mg/日），适当增加钙摄入（300-500mg/日，与食物同服可结合肠道草酸）；-尿酸结石：低嘌呤饮食（避免动物内脏、海鲜），碱化尿液（枸橼酸氢钾钠2.5g口服，每日3次，维持尿pH6.5-7.0）；-感染性结石（磷酸镁铵）：控制尿路感染（长期低剂量抗生素如呋喃妥因50mg睡前口服），酸化尿液（维生素C1g/日，维持尿pH＜6.0）；-药物预防：-高钙尿症：氢氯噻嗪25mg口服，每日2次（减少尿钙排泄）；-高尿酸血症：别嘌醇100mg口服，每日1次（维持血尿酸＜360μmol/L）；-胱氨酸结石：D-青霉胺0.25g口服，每日2次（需监