眼科近视手术服务合同2025年费用条款

眼科近视手术服务合同2025年费用条款甲方（服务提供方）：[眼科医院/诊所全称]法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]统一社会信用代码/注册号：[机构代码]地址：[机构详细地址]联系电话：[机构联系电话]乙方（服务接受方）：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]地址：[患者详细住址]联系电话：[患者联系电话]鉴于乙方有意接受甲方提供的眼科近视手术服务，甲方同意为乙方提供相关服务。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国价格法》及国家相关医疗法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方接受甲方的眼科近视手术服务及相关费用事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与方式1.1甲方为乙方提供[具体手术方式，例如：飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（Femtosecond-AssistedLASIK，简称FS-LASIK）]近视矫正手术服务。1.2手术地点：甲方位于[具体手术地点，例如：XX市XX区XX路XX号]的眼科医院/诊所。1.3手术时间：暂定于[具体日期，例如：2025年X月X日][具体时间，例如：上午/下午X点]，最终手术时间以甲方通知为准，如有调整将提前告知乙方。第二条费用构成与总额2.1乙方接受本合同项下眼科近视手术服务的总费用为人民币[具体金额数字]元（大写：人民币[具体金额大写]元整）。2.2总费用具体构成如下：(1)基础手术费（[具体手术方式]）：人民币[具体金额数字]元；(2)术前检查费（包含所有必需项目，如裸眼视力、矫正视力、眼压、裂隙灯检查、角膜地形图、角膜厚度、前房深度、眼轴长度、角膜内皮细胞计数、眼底检查等全套）：人民币[具体金额数字]元；(3)术前准备费（含术前常规用药等）：人民币[具体金额数字]元；(4)麻醉费（如适用）：人民币[具体金额数字]元；(5)术后药品费（包含术后[具体天数，例如：一个月]内免费提供的抗生素眼药水、抗炎眼药水、人工泪液等常规药品）：人民币[具体金额数字]元；(6)术后第一次复查费（包含术后[具体天数，例如：三天]和[具体天数，例如：一个月]的免费复查）：人民币[具体金额数字]元；(7)[其他费用项目，如适用，例如：特殊接触镜费用：人民币[具体金额数字]元]。上述各项费用总额为人民币[具体金额数字]元（大写：人民币[具体金额大写]元整）。2.3甲方承诺上述费用已包含完成本合同约定的眼科近视手术服务所需的一切费用，除本合同另有约定外，甲方不得就本合同项下的服务向乙方收取任何其他费用。第三条支付方式与时间3.1乙方同意按照本合同约定支付服务费用。3.2乙方应于本合同签订之日，向甲方支付合同总费用的[具体百分比，例如：50%]，即人民币[具体金额数字]元（大写：人民币[具体金额大写]元整）。3.3乙方应于手术当日，向甲方支付剩余合同总费用的[具体百分比，例如：50%]，即人民币[具体金额数字]元（大写：人民币[具体金额大写]元整）。3.4乙方支付款项可通过现金、银行转账、微信支付或支付宝支付等方式。3.5甲方在收到乙方支付的款项后，应向乙方开具合法有效的发票（发票类型：[根据服务性质选择：医疗服务发票/手术费发票]）。第四条术前检查4.1乙方必须在合同约定的手术日期前完成所有必需的术前检查。4.2甲方将为乙方安排术前检查，检查项目和标准遵循国家及行业相关规定。4.3术前检查费用已包含在第二条约定的总费用内。若因乙方个人原因需进行额外补充检查，产生的额外检查费用由乙方自行承担。第五条术后服务与费用5.1甲方提供术后[具体次数，例如：两次]免费复查服务，分别在术后[具体天数，例如：三天]及术后[具体天数，例如：一个月]进行。复查内容包含视力、眼压、角膜情况等常规项目，复查费用已包含在第二条约定的总费用内。5.2术后超过免费复查次数的复查，或因乙方要求进行的项目超出常规复查范围，所产生的复查费用由乙方自行承担。5.3术后药品费仅限于本合同约定的由甲方免费提供的常规药品。超出约定范围或因乙方个人需求额外购买的药品，费用由乙方自行承担。5.4术后复查及药品费用，若由乙方另行支付，甲方应在提供服务或药品前，向乙方明确告知费用金额，并经乙方确认后方可收取。第六条费用调整6.1本合同签订后，如遇国家或地方有关医疗服务价格政策调整，甲方应根据政策调整情况，与乙方协商确定新的服务价格。协商不成的，甲方应将调整后的价格及依据提前[具体天数，例如：三十日]书面通知乙方，乙方有权选择是否接受调整。乙方在收到通知后[具体天数，例如：十五日]内未提出异议的，视为接受调整。6.2因甲方采用新的、更先进的手术技术或设备导致服务成本增加，需要调整费用的，甲方应提前[具体天数，例如：三十日]书面通知乙方说明原因及调整幅度，并与乙方协商。协商不成的，参照本条第一款处理。6.3任何费用调整均不得违反国家关于医疗服务价格管理的强制性规定。第七条退款与费用承担7.1退款条件：(1)因手术禁忌症，甲方经专业评估后认为乙方不适合进行手术，且乙方未签署手术同意书的，甲方应全额退还乙方已支付的所有费用。(2)手术当日，乙方因个人原因明确表示放弃手术，且未签署手术同意书的，甲方应退还乙方已支付的全部费用。(3)手术当日，因不可抗力或甲方原因导致手术无法按时进行，乙方未签署手术同意书或未进行手术的，甲方应退还乙方已支付的全部费用。(4)术后[具体天数，例如：七日]内，乙方因自身原因（非甲方医疗过错或手术技术原因）要求取消手术的，甲方有权扣除已发生的检查费、药品费及术前准备费等实际发生费用后，退还剩余款项。具体扣除标准由双方协商确定。(5)术后[具体天数，例如：三十日]内，手术效果经甲方专业评估未达到合同约定标准（如有约定）或出现乙方无法接受的并发症（非甲方医疗过错或手术技术原因），乙方要求取消后续治疗或要求退款的，甲方应退还乙方已支付的全部费用。7.2退款方式：退款通过原支付途径退还或双方协商的其他方式。甲方应在收到退款请求并审核通过后[具体天数，例如：七个工作日]内完成退款。7.3如因乙方原因导致合同无法履行，乙方应承担相应的费用损失。因甲方原因导致合同无法履行，甲方应承担相应的赔偿责任。第八条合同生效与变更8.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。8.2本合同的任何变更，均须经双方协商一致并签署书面补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。第九条争议解决9.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条其他10.1乙方在签订本合同前，已充分了解并阅读本合同所有条款，特别是关于费用、退款、风险告知等内容，并自愿接受。10.2甲方保证提