眼科近视手术服务协议（半飞秒2025）

眼科近视手术服务协议（半飞秒2025）甲方（医疗机构）：________________________乙方（患者）：________________________鉴于乙方因视力问题拟接受甲方提供的半飞秒（Femtosecond-AssistedLASIK）近视矫正手术服务，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经充分协商，达成如下协议：第一条服务内容与术式甲方为乙方提供半飞秒（Femtosecond-AssistedLASIK）近视矫正手术服务。具体手术方案以术前检查结果和双方确认的内容为准。第二条术前检查与评估1.甲方应按照国家相关诊疗规范和手术要求，为乙方进行必要的术前检查，包括但不限于裸眼视力、矫正视力、屈光度数（近视、远视、散光度数）、角膜地形图、角膜厚度、眼压、眼底检查、泪液分泌测试等。2.甲方应依据术前检查结果，全面评估乙方是否适合接受半飞秒手术，以及是否存在手术禁忌症。若评估认为乙方不适合手术，甲方有权拒绝提供服务，并应将相关情况告知乙方。3.甲方应向乙方详细解释术前检查的结果及其对手术决策的意义。第三条知情同意1.甲方应向乙方全面、清晰地告知半飞秒手术的相关信息，包括：(1)手术的原理、过程和方法；(2)手术的预期效果及可能达到的视力改善范围；(3)手术可能存在的风险和并发症，如感染、干眼症、眩光、光晕、欠矫或过矫、角膜瓣相关并发症（如移位、皱褶）、视觉质量下降等；(4)术后恢复期的注意事项，包括用药指导、休息要求、防护措施、活动限制等；(5)术后复查的必要性、时间点及内容；(6)与手术相关的费用构成及支付方式；(7)其他甲方认为乙方应知晓的信息。2.甲方应采用口头解释和书面材料（包括但不限于《知情同意书》）相结合的方式履行告知义务。乙方确认已阅读并理解《知情同意书》的全部内容，并自愿签署。3.乙方在充分理解并确认上述信息后，有权决定是否接受手术服务。若签署《知情同意书》，视为乙方已行使知情权和自主选择权，同意接受甲方的半飞秒手术服务。第四条手术安排1.甲方应根据乙方的术前检查结果、预约情况及手术排期，为乙方安排具体的手术时间。2.手术由具备相应资质的执业医师主刀。甲方应向乙方明确告知主刀医师的姓名及资质信息。3.手术通常采用局部麻醉方式。甲方应确保麻醉过程的安全和规范。4.乙方应按照甲方要求，在术前做好相应的准备工作，并按时到达指定地点接受手术。第五条费用与支付1.接受半飞秒手术服务的总费用为人民币____________元（大写：____________元整），该费用包括但不限于术前检查费、手术费、术后常规用药费、术后___次复查费等。2.费用构成明细如下：(1)术前检查费：人民币____________元；(2)半飞秒手术费：人民币____________元；(3)术后用药费：人民币____________元；(4)术后复查费（___次）：人民币____________元；(5)其他费用：人民币____________元。3.乙方应于本协议签订时/手术前/手术当天，向甲方支付全部/部分费用____________元（大写：____________元整）。剩余款项____________元（大写：____________元整），约定于___日内支付。4.支付方式为现金/银行转账/其他：________________________。5.如因乙方原因（如逾期付款、不符合手术条件等）导致服务未能完成，甲方已产生的费用应予承担，剩余费用乙方应结清。第六条术后随访与复查1.乙方应按照甲方的要求，在术后按时进行复查。约定的复查时间点及内容如下：(1)术后第___日：_______；(2)术后___周：_______；(3)术后___月：_______；(4)术后___月：_______；(5)术后___年：_______；(其他需要复查的时间点：________________________）。2.甲方应负责安排乙方进行上述约定次数的复查，并为乙方提供必要的术后指导。3.乙方应在术后恢复期内遵守甲方提出的各项注意事项，包括但不限于：(1)按时按量服用或使用处方药物；(2)保持眼部清洁，避免揉眼、游泳、接触污水等；(3)避免剧烈运动和眼部受撞击；(4)注意用眼卫生，合理休息；(5)甲方规定的其他注意事项。第七条风险承担与责任1.甲方应按照诊疗规范和手术操作规程，尽到与其专业水平相符的注意义务，确保手术过程的安全。甲方应配备必要的设备、设施和医护人员。2.尽管甲方已采取最大努力确保手术安全，但任何医疗行为均存在固有风险和不确定性。乙方了解并确认，半飞秒手术可能存在本协议第三条约定的风险和并发症，部分风险可能无法完全避免。3.若手术结果未达到乙方预期，或出现并发症，甲方应积极采取补救措施，并根据具体情况依法承担相应责任。4.因乙方自身原因（如术前未如实告知健康状况、术后未遵医嘱、自行使用非处方药物等）导致的手术效果不佳或并发症，甲方不承担责任。5.如发生医疗纠纷，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，可依法向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条保密1.甲乙双方对于在履行本协议过程中获知的对方商业秘密（包括但不限于甲方财务、技术信息、运营数据等）以及乙方个人健康信息、身份信息等应严格保密，非经对方书面同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。2.上述保密义务不因本协议的终止而失效。第九条协议生效与终止1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。2.本协议在甲方完成对乙方的半飞秒手术服务，并经乙方确认接受（如完成首次复查等）后终止。第十条其他1.本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（医疗机构盖章）：________________________乙方（患者签字）：________________________法定代表人/授权代表（签字或盖章）：