医疗纠纷调解协议（2025年）

医疗纠纷调解协议（2025年）甲方（医疗机构）：_________________________地址：_____________________________________统一社会信用代码：_________________________乙方（患者或其授权委托人）：_______________姓名（若为患者本人）：____________________身份证号：________________________________住址：_____________________________________联系电话：___________________________________（可选）主持调解的调解组织：_______________地址：_____________________________________调解员：___________________________________鉴于甲乙双方就发生于______年______月______日左右，在甲方处就诊/手术的_____________（患者姓名）所引发的医疗纠纷事宜，在自愿、平等、公平的基础上，并经调解组织（若有）主持调解，通过充分协商，达成如下协议，以兹共同遵守：第一条纠纷概述甲乙双方确认，乙方因_____________（简要描述医疗事件，如“在甲方XX科室就诊期间接受XX治疗”）引发了医疗争议。乙方曾提出_____________（简要描述乙方诉求）。经调解，双方就争议事宜达成共识。第二条乙方的权利与履行乙方自愿放弃就上述医疗纠纷事宜除本协议约定之外的一切索赔权利，包括但不限于向任何第三方（包括但不限于法院、仲裁机构、行政机关）主张的任何民事赔偿、精神损害抚慰金、名誉恢复等权利。乙方承诺不再以任何理由、任何方式就此次医疗纠纷事宜向甲方主张权利或进行追究。第三条甲方的义务与履行甲方同意根据本协议约定，就上述医疗纠纷事宜对乙方进行补偿。补偿内容具体如下：（一）医疗费用补偿：甲方同意支付乙方因本次医疗纠纷产生的合理医疗费用共计人民币____________元（大写：____________________元整）。该费用包括但不限于挂号费、检查费、化验费、治疗费、药品费、住院费等。（二）误工费补偿：甲方同意支付乙方误工费共计人民币____________元（大写：____________________元整）。误工时间自______年______月______日至______年______月______日，计算依据为_____________（如乙方提供的收入证明或当地政府规定的误工标准）。（三）护理费补偿：甲方同意支付乙方护理费共计人民币____________元（大写：____________________元整）。护理期限自______年______月______日至______年______月______日，护理人数为______人，计算依据为_____________。（四）交通费补偿：甲方同意支付乙方因处理本次医疗纠纷产生的合理交通费共计人民币____________元（大写：____________________元整）。（五）住院伙食补助费补偿：甲方同意支付乙方住院伙食补助费共计人民币____________元（大写：____________________元整）。补助标准及期限为_____________。（六）营养费补偿：甲方同意支付乙方营养费共计人民币____________元（大写：____________________元整）。（七）精神损害抚慰金：甲方同意支付乙方精神损害抚慰金共计人民币____________元（大写：____________________元整）。（八）其他补偿：甲方同意支付乙方其他补偿共计人民币____________元（大写：____________________元整）。具体包括_____________。上述各项补偿费用合计为人民币____________元（大写：____________________元整）。甲方应在本协议生效之日起______日内，将上述全部补偿款项一次性支付至乙方指定的以下银行账户：开户行：__________________________________户名：___________________________________账号：___________________________________第四条付款保证甲方保证其具有支付本协议第三条约定的全部款项的能力，并保证支付的资金来源合法。甲方支付上述款项时，乙方应向甲方提供收款收据。乙方应确保其提供的收款账户信息准确无误，因乙方提供错误信息导致的付款延迟或错误，责任由乙方承担。第五条双方的承诺（一）双方确认已充分理解本协议各项条款内容，自愿达成并签署本协议，不存在任何欺诈、胁迫情形。本协议是双方真实意思表示的体现。（二）双方承诺将共同遵守并严格履行本协议约定的各项义务。甲方将按约支付补偿款项，乙方将按约放弃所有相关权利。（三）双方承诺对本协议内容及调解过程（若有）严格保密，未经对方书面同意，不得向任何无关第三方泄露。但法律法规另有规定或为履行本协议所必需者除外。第六条协议生效本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。如本协议需经调解组织确认或司法确认，则自获得相应确认文书之日起生效。第七条违约责任（一）若甲方未按本协议第三条约定的金额、期限支付补偿款项，每逾期一日，应按逾期支付金额的______%（不超过国家规定的上限）向乙方支付违约金。逾期超过______日，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部应付补偿款项及相应违约金。甲方支付全部款项后，乙方应返还其放弃的权利。（二）若乙方违反本协议第五条第（二）项或第（三）项的承诺，擅自就本次医疗纠纷事宜向甲方主张权利或进行追究，或在协议生效后就同一纠纷再次提起诉讼、仲裁或投诉，视为严重违约。甲方有权要求乙方停止违约行为，并要求乙方赔偿因此给甲方造成的一切损失（包括但不限于诉讼费、律师费、声誉损失等）。同时，甲方已支付的补偿款项不再返还，乙方放弃权利的承诺无效。第八条争议解决因履行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条不可抗力因地震、台风、洪水、战争等不可抗力事件，导致本协议无法履行或无法完全履行，遭遇不可抗力的一方应立即通知对方，并在合理期限内提供有效证明。根据不可抗力事件的影响，部分或全部免除责任，或允许延期履行。第十条其他（一）本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。（二）本协议的任何修改、变更，均须以书面形式作出，并经甲乙双方签字或盖章后生效。（三）本协议项下的通知、送达等均应以书面形式进行，并按本协议载明的地址或联系方式送达。一方变更地址或联系方式，应提前______日书面通知对方。（四）本协议适用中华人民共和国法律。（五）本协议文本一式______份，甲方执______份，乙方执______份，（若有）调解组织执______份，具有同等法律效力。第十一条（可选，若需确认）调解组织确认事项（若协议由调解组织主持并确认）本调解组织确认，甲乙双方在调解主持下自愿达成的上述协议内容真实、合法、有效，调解过程符合调解规则。本调解组织将对协议进行登记，并可根据甲乙双方申请，依法对协议的效力进行确认。（以下无正文）甲方（医疗机构盖章）：____________________法定代表人/授权代表（签字）：____________日期：______年______月______日乙方（签字/盖章）