抗菌药物评估考核制度

PAGE抗菌药物评估考核制度一、总则（一）目的为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进合理用药，保障医疗质量和医疗安全，特制定本抗菌药物评估考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司/组织内所有涉及抗菌药物使用的临床科室、医务人员以及相关管理部门。（三）依据本制度依据《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规及行业标准制定。二、组织管理（一）抗菌药物管理工作小组成立抗菌药物管理工作小组，由医院分管领导担任组长，成员包括医务部门、药学部门、感染管理部门、临床科室负责人等。工作小组负责全面领导和组织抗菌药物临床应用管理工作，制定抗菌药物管理工作规划和制度，定期召开会议，研究解决抗菌药物临床应用管理中的重大问题。（二）职责分工1.医务部门负责制定抗菌药物临床应用相关制度、规范和流程，组织开展抗菌药物临床应用培训，对临床科室抗菌药物临床应用情况进行监督检查，协调解决抗菌药物临床应用中的问题。2.药学部门负责抗菌药物供应目录的遴选、调整和管理，定期公布抗菌药物临床应用监测数据，开展抗菌药物临床应用监测和预警，对抗菌药物处方、医嘱进行点评，指导临床合理用药。3.感染管理部门负责制定和完善医院感染监测制度，开展医院感染监测，对抗菌药物使用与医院感染的相关性进行监测和分析，指导临床科室做好医院感染防控工作。4.临床科室负责本科室抗菌药物临床应用的管理，严格执行抗菌药物临床应用相关制度、规范和流程，合理使用抗菌药物，定期对本科室抗菌药物临床应用情况进行自查和分析，接受医院抗菌药物管理工作小组的监督检查和指导。三、抗菌药物遴选与采购（一）遴选原则1.严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，优先选用国家基本药物目录中的抗菌药物品种。2.选用安全、有效、经济的抗菌药物，根据病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。3.严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（二）采购管理1.药学部门根据医院抗菌药物临床应用需求，制定抗菌药物供应目录，经医院药事管理与药物治疗学委员会审核同意后执行。2.抗菌药物供应目录应保持相对稳定，确需调整的，应经医院药事管理与药物治疗学委员会审核同意，并报卫生行政部门备案。3.严格按照药品采购相关规定，从具有合法资质的药品生产企业或药品经营企业采购抗菌药物，确保药品质量。四、抗菌药物临床应用管理（一）分级管理根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。1.非限制使用级抗菌药物经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用级抗菌药物使用的抗菌药物。3.特殊使用级抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。（二）处方权与调剂资格管理1.医师抗菌药物处方权管理具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。医师经培训并考核合格后，方可获得相应级别的抗菌药物处方权。2.药师抗菌药物调剂资格管理药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。具有抗菌药物调剂资格的药师方可调剂抗菌药物。（三）临床应用管理要求1.临床诊断临床医师应根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果，准确诊断，合理选用抗菌药物。2.用药方案根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果等因素制定个体化的抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的品种、剂量、给药途径、使用时间等。3.联合用药严格控制抗菌药物联合使用，联合使用抗菌药物应明确指征，避免无指征联合用药。4.特殊使用级抗菌药物使用特殊使用级抗菌药物须经具有相应处方权的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染科医师会诊同意后，方可使用。紧急情况下未经会诊同意或确需越级使用的，应详细记录用药指征，并在24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。五、抗菌药物监测与预警（一）监测指标1.抗菌药物使用强度（DDDs）2.抗菌药物使用率3.抗菌药物使用金额4.不同级别抗菌药物使用率5.住院患者抗菌药物使用天数6.门诊患者抗菌药物处方比例7.抗菌药物品种数8.细菌耐药率（二）监测方法1.药学部门定期收集、整理、分析抗菌药物临床应用数据，包括抗菌药物处方、医嘱、药品采购记录等。2.感染管理部门定期开展医院感染监测，收集、分析医院感染病例信息，了解抗菌药物使用与医院感染的相关性。3.信息部门负责建立抗菌药物临床应用监测信息系统，实现抗菌药物临床应用数据的实时采集、统计分析和反馈。（三）预警机制1.药学部门根据抗菌药物临床应用监测数据，对抗菌药物使用情况进行分析评估，当出现以下情况时，及时发出预警：抗菌药物使用率超过规定指标。抗菌药物使用强度超过规定指标。某类抗菌药物使用金额异常增长。某类抗菌药物细菌耐药率超过规定阈值。2.当发出预警后，抗菌药物管理工作小组应及时组织相关部门和人员进行调查分析，采取有效措施进行干预，如加强培训、调整抗菌药物供应目录、开展专项整治等，确保抗菌药物合理使用。六、抗菌药物处方点评（一）点评组织成立抗菌药物处方点评小组，由药学部门和临床科室专家组成。点评小组负责定期对抗菌药物处方进行点评，分析抗菌药物使用情况，发现问题及时提出改进措施。（二）点评范围1.门急诊抗菌药物处方2.住院患者抗菌药物医嘱（三）点评方法1.随机抽取一定数量的抗菌药物处方或医嘱进行点评。2.对点评的处方或医嘱进行详细分析，包括诊断、用药合理性、联合用药情况、给药途径、剂量、疗程等。3.按照《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，对抗菌药物处方或医嘱进行评价，分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。（四）结果公示与反馈1.药学部门定期将抗菌药物处方点评结果进行公示，向临床科室反馈点评情况，提出改进建议。2.临床科室应针对点评结果，组织科室人员进行分析讨论，制定整改措施，持续改进抗菌药物临床应用管理。七、培训与考核（一）培训计划1.药学部门制定年度抗菌药物临床应用培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容包括抗菌药物相关法律法规、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物分级管理、抗菌药物合理使用知识和技能等。（二）培训实施1.定期组织开展抗菌药物临床应用培训，培训方式可采用集中授课、专题讲座、病例讨论、网络培训等多种形式。2.培训结束后，对培训效果进行考核，考核方式可采用理论考试、技能操作、病例分析等。（三）考核管理1.医师、药师等医务人员每年应参加抗菌药物临床应用培训并考核合格。2.考核结果纳入医务人员个人绩效考核内容，对考核不合格的医务人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。八、奖惩措施（一）奖励1.对在抗菌药物合理使用工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励措施包括荣誉称号、奖金、晋升优先等。（二）惩罚1.对违反抗菌药物临床应用管理规定的科室和个人，视情节轻重给予相应的处罚。2.处罚措施包括警告、通报批评、取消抗菌药物处方权或调剂资格、扣发奖金、暂停执业活动、吊销执业证书等。九、监督检查（一）定期检查抗菌药物管理工作小组定期对临床科室抗菌药物临床应用情况进行监督检查，检查内容包括抗菌药物使用管理制度执行情况、抗菌药物处方和医嘱质量、抗菌药物使用指标完成情况等。（二）专项检查针对抗菌药物临床应用中的突出问题