上颌骨恶性周围神经鞘膜瘤1例报告

上颌骨恶性周围神经鞘膜瘤1例报告恶性周围神经鞘膜瘤（malignantperipheralnervesheathtumor，MPNST）是一种起源于外周神经鞘膜细胞的罕见神经源性恶性肿瘤，占所有软组织肉瘤的5%左右，多发生于躯干和四肢，仅10%-12%发生于头颈部，而原发于上颌骨的骨内MPNST更为罕见，临床症状及影像学表现缺乏特异性，易造成误诊误治。本文报道1例上颌骨恶性周围神经鞘膜瘤患者的临床资料、诊断、治疗及随访情况，并结合相关文献复习，探讨其临床特点及诊治要点，为临床诊疗提供参考。1病例资料1.1一般情况患者，女性，46岁，因“右侧持续性鼻塞半个月，伴右侧面部麻木、右眼溢泪”就诊于我院耳鼻咽喉头颈外科。患者半个月前无明显诱因出现右侧持续性鼻塞，伴嗅觉减退、右侧颞顶钝痛，无放射性，逐渐出现右耳鸣、耳闷、听力减退，右侧面部麻木，无鼻出血、牙齿松动及张口困难，无复视及视物模糊。患者既往体健，否认神经纤维瘤病史、家族遗传病史及放射治疗史，无烟酒嗜好，平素饮食、睡眠规律。1.2临床检查全身检查：患者生命体征平稳，精神状态良好，心肺腹检查未见明显异常，全身皮肤黏膜无皮疹、瘀点瘀斑，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。专科检查：右侧鼻腔被荔枝样肿物充满，肿物突入鼻前庭，质地偏韧，触之易出血；鼻中隔偏左，左侧鼻腔未见新生物。右侧面部感觉减退，咀嚼肌力量较对侧稍减弱，右侧颞颌关节活动可，无明显受限；右眼眼睑闭合可，眼裂正常，溢泪症状明显。口腔内检查可见右侧上颌窦区域黏膜稍隆起，无明显破溃，对应区域牙齿无松动、叩痛。1.3辅助检查1.3.1实验室检查入院后完善血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及肿瘤标志物（甲胎蛋白、癌胚抗原等）检查，结果均未见明显异常，排除全身性疾病及远处转移相关线索。1.3.2影像学检查鼻咽部CT平扫+冠状位扫描示：右侧上颌窦窦腔增大，其内可见一占位性病变，大小约6.2cm×4.0cm，平扫呈不均匀等密度，CT值约44HU；病灶向后侵犯翼腭窝，向后外侵犯颞下窝，上颌窦外侧及后上窦壁骨质破坏，并侵犯鼻腔、筛窦；临近右侧眼眶内侧壁、下壁及上颌窦各壁骨质吸收，肿块向左侧突入右侧鼻腔及蝶窦内，鼻中隔受压略左偏，周围软组织未见明显异常。MRI检查（1.5T超导磁共振扫描仪）示：右侧上颌窦区域肿物在T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈明显不均匀高信号，信号强度高于周围肌肉组织，内部可见囊变及少量出血灶；增强扫描后肿瘤实质部分明显强化，边缘强化较淡，与周围正常组织界限不清，周围神经走行区域信号异常，提示神经受压受累。1.3.3病理及免疫组织化学检查取右侧鼻腔肿物行活检病理检查：镜下可见肿瘤由梭形细胞构成，部分细胞呈上皮样，细胞排列紊乱，有明显异型性，伴局部坏死；梭形细胞呈密集排列的束状结构，交替出现细胞密集区与黏液样稀疏区，呈“大理石样”改变，偶见核分裂象。免疫组织化学检测示：Vim（+）、S-100（+）、CD68（+/-）、p53（+），SMA（-）、CD99（-）、Desmin（-）、myglobin（-），Ki-67阳性指数约10%。结合病理形态及免疫表型，明确诊断为恶性周围神经鞘膜瘤（MPNST），肿瘤侵犯上颌窦壁及鼻腔黏膜组织。2诊断与鉴别诊断2.1诊断结合患者临床症状（右侧鼻塞、面部麻木、溢泪）、专科检查、影像学表现及病理+免疫组织化学检查结果，最终诊断为：上颌骨恶性周围神经鞘膜瘤（右侧，T3N0M0）。2.2鉴别诊断该病例需与以下头颈部常见肿瘤相鉴别：①上颌窦癌：多表现为单侧鼻塞、鼻出血、面部疼痛，影像学可见明显骨质破坏，病理多为鳞状细胞癌，免疫组织化学CK阳性，S-100阴性，与本例MPNST鉴别较明确；②神经纤维瘤：多为良性肿瘤，生长缓慢，无明显侵袭性，病理可见梭形细胞排列疏松，无明显异型性，免疫组织化学S-100阳性，但Ki-67阳性指数低，无坏死表现；③嗅神经母细胞瘤：多发生于鼻腔顶部，临床表现以鼻出血、嗅觉丧失为主，病理可见神经母细胞排列成巢状，免疫组织化学NSE、Syn阳性，S-100阴性；④鼻息肉：多为双侧发病，质地柔软，无骨质破坏，病理可见息肉样增生的黏膜组织，无肿瘤细胞异型性，易与本例单侧、侵袭性生长的肿物鉴别。3治疗方案结合患者肿瘤侵犯范围、身体状况及MPNST的治疗原则，制定“手术根治+术后辅助放疗”的综合治疗方案。术前完善相关检查，排除手术禁忌证，于口腔科预制牙托，为术后面部缺损修复做准备。手术治疗：在全身麻醉下，采用改良Weber-Fergusson切口，分离皮瓣暴露鼻腔及上颌窦区域，术中可见肿物位于右侧上颌窦，呈淡红色不规则形，包膜不完整，基底广泛，质地偏韧，易出血，侵犯上颌窦壁、鼻腔及筛窦组织。行右侧上颌骨全切术，完整切除肿瘤组织及受累的上颌窦壁、鼻腔黏膜、筛窦组织，确保手术切缘阴性；术中取左股内侧全厚皮片移植到面颊部皮瓣内侧面、眶下壁、翼腭窝表面，修复面部及术腔缺损。手术过程顺利，术中出血量约300ml，无严重并发症发生。术后辅助治疗：患者术后恢复良好，术后18天开始给予局部辅助放疗，总放射剂量为50Gy，剂量分割为2Gy/d，每周5次，放疗过程中患者出现轻微口腔黏膜反应，经对症处理后缓解，未出现严重放疗并发症。因MPNST对化疗不敏感，且患者无远处转移迹象，未给予化疗治疗。4随访情况患者术后定期随访，随访周期为术后1个月、3个月、6个月、1年、2年、3年，随访内容包括体格检查、口腔及鼻腔专科检查、影像学检查（CT/MRI）及肿瘤标志物检查。术后1年随访时，患者右侧面部麻木症状明显缓解，右眼溢泪症状消失，鼻腔通气正常，影像学检查未见局部复发及远处转移；术后3年随访时，患者一般情况良好，无不适症状，各项检查均未见异常，目前仍在持续随访中。5讨论MPNST是一种起源于外周神经或神经鞘膜细胞分化而来的恶性肿瘤，1994年WHO将其统一命名为MPNST，取代了此前恶性施万瘤、神经纤维肉瘤等混乱术语，其生物学行为具有高度侵袭性，恶性程度高，预后较差，主要死亡原因是局部复发和远处转移。MPNST在普通人群中的发病率极低，约为0.001%，近50%发生于躯干，30%发生于四肢，仅10%-20%发生于头颈部，而原发于上颌骨的骨内MPNST更为罕见，其发病机制尚未完全明确，近50%的病例与神经纤维瘤病1型（NF-1）相关，少数与放射治疗史相关，无明显年龄及种族差异，平均发病年龄为20-50岁，NF-1患者发病年龄相对较轻，男性略多于女性。上颌骨MPNST的临床症状缺乏特异性，主要与肿瘤侵犯部位相关，早期可无明显症状，随着肿瘤增大，可出现鼻塞、面部肿胀、面部麻木、疼痛、溢泪、嗅觉减退等症状，部分患者可出现牙齿松动、张口困难，与本例患者临床表现基本一致；由于其症状与上颌窦癌、鼻息肉、神经纤维瘤等疾病相似，易造成误诊，因此临床需提高警惕，对于单侧鼻塞、面部麻木且影像学提示骨质破坏的患者，应及时行病理及免疫组织化学检查，避免误诊误治。影像学检查在MPNST的诊断中具有重要参考价值，但无法明确病理类型。CT检查可清晰显示肿瘤大小、形态、侵犯范围及骨质破坏情况，典型表现为边界不清的软组织肿块，内部密度不均，可见囊变、坏死，增强扫描后实质部分明显强化；MRI检查可更好地显示肿瘤与周围神经、软组织的关系，T1加权像呈低信号，T2加权像呈不均匀高信号，增强扫描后强化明显，周围可见水肿带，有助于手术方案的制定。病理及免疫组织化学检查是MPNST确诊的金标准，镜下典型表现为梭形细胞排列紊乱，有明显异型性，可见核分裂象及坏死，呈“大理石样”结构；免疫组织化学检查中，S-100蛋白多呈局灶阳性（经典型）或弥漫阳性（上皮样型），Vim阳性，而SMA、Desmin、CK等阴性，可与其他梭形细胞肉瘤相鉴别，Ki-67阳性指数可反映肿瘤增殖活性，与预后相关。MPNST的治疗以手术根治性切除为主，术后辅助放疗为辅，化疗效果有限。手术治疗的关键是确保肿瘤完整切除，获得阴性切缘，这是降低局部复发率的关键，对于侵犯范围较广的上颌骨MPNST，需行上颌骨全切术，必要时联合周围受累组织切除，并进行组织移植修复缺损；术后辅助放疗可降低局部复发风险，尤其对于切缘阳性或肿瘤侵犯范围较广的患者，推荐总剂量为50-60Gy，剂量分割为2Gy/d；由于MPNST对化疗不敏感，目前尚无明确的标准化疗方案，仅用于复发或远处转移患者的姑息治疗，常用药物包括阿霉素、异环磷酰胺等。上颌骨MPNST的预后较差，5年生存率约为30%-50%，局部复发率较高，远处转移多见于肺、骨等部位，影响预后的因素主要包括肿瘤大小、侵犯范围、手术切缘、是否合并NF-1及是否行术后辅助放疗。本例患者无NF-1病史，手术切缘阴性，术后行辅助放疗，随访3年无复发及远处转移，预后相对较好。因此