支气管哮喘基层诊疗与管理指南解读总结2026

支气管哮喘基层诊疗与管理指南解读总结2026哮喘是一种异质性疾病，其患病率在全球范围内呈上升趋势，我国亦不例外。尽管近年来我国哮喘防治水平有所提高，尤其是在一、二线城市和三级医院，但广大基层地区的哮喘规范化诊疗仍面临挑战。很多基层单位缺乏必要的肺功能检查设备，部分医生对不断更新的循证证据和诊疗策略掌握不足，导致患者控制率低、急性发作频繁。2026年发布的《中国支气管哮喘基层诊疗与管理指南》（以下简称“新指南”）是在2013年和2018年基层版指南基础上又一次更新，结合了《支气管哮喘防治指南（2024年版）》以及全球哮喘防治创议（GINA2025版）的最新内容，旨在为我国基层医务人员提供一份既前沿又接地气的指导性文件。现给大家分享其主要内容：一、定义、分型新指南开篇就强调了哮喘的本质：一种由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病。这一定义重申了哮喘的核心是“炎症”，而非单纯的支气管痉挛，这也解释了为何单纯使用支气管舒张剂而不进行抗炎治疗是治标不治本的。在临床分期上，新指南延续了急性发作期、慢性持续期和临床控制期的三分法。这种分期清晰地界定了患者所处的疾病阶段，为后续阶梯式治疗方案的制定奠定了基础。新指南对哮喘的异质性给予了高度重视。在核心问题及推荐意见中，第一个问题就直指哮喘的分型。推荐意见1明确提出：基于哮喘的异质性和临床实践，中重度哮喘的管理和评估建议分型为2型高表达（T2-high）和2型低表达（T2-low）。这一推荐意见虽然证据等级为C（弱推荐），但其临床意义重大。2型炎症是哮喘最常见的内型，涉及Th2细胞、ILC2细胞、嗜酸性粒细胞等，通过分泌IL-4、IL-5、IL-13、IgE等介质驱动炎症。而非2型炎症则涉及Th1、Th17细胞和中性粒细胞等。将哮喘进行这样的内型划分，不仅有助于理解其复杂的发病机制，更重要的是指导治疗，尤其是在生物靶向药物选择日益丰富的今天。在基层，虽然无法进行复杂的诱导痰检查，但通过外周血嗜酸性粒细胞计数和呼出气一氧化氮（FeNO）检测这两项简便易行的指标，可以初步判断患者是否为2型炎症，这对于预测ICS治疗反应和未来急性发作风险至关重要。二、诊断对于基层医生而言，如何准确识别和诊断哮喘是首要任务。新指南在这一部分给出了非常具体且操作性强的建议。核心要点中明确指出，哮喘的临床表现为反复发作的喘息、气短、胸闷或咳嗽，不典型者可仅以咳嗽或胸闷为主要临床表现。这提醒我们在日常接诊中，对于长期慢性咳嗽（尤其是夜间咳嗽为主）或反复胸闷的患者，即使没有典型的喘息，也要把哮喘（如咳嗽变异性哮喘CVA、胸闷变异性哮喘CTVA）纳入鉴别诊断。在诊断流程上，新指南充分考虑了基层条件。推荐意见3指出，当患者存在哮喘样症状时，优选支气管舒张试验或呼气流量峰值（PEF）日变异率作为可变呼气气流受限的确诊依据。这两种方法在基层相对容易开展。如果结果阴性，指南给出了两条路径：一是转诊至上级医院行支气管激发试验；二是启动含ICS的诊断性治疗至少4周后复查肺功能。这为基层医生提供了一种“诊断性治疗”的思路，非常实用。更贴心的是，指南还总结了一些提示诊断性治疗成功率较高的特征，例如：1.呼气峰流速仪测得的PEF舒张试验较基线增加≥20%；2.两次访视之间FEV₁变化≥12%且绝对值≥200ml；3.对于肺功能看似正常的患者（FEV₁≥80%预计值），如果存在小气道功能障碍或支气管舒张试验FEV₁改善≥10%，且FeNO≥35ppb。这些具体数值指标，如同给基层医生配备了一个“导航仪”，极大地提高了诊断的准确性和效率。同时，新指南也强调了PEF和FeNO检查的意义。PEF可反映气道阻塞严重程度，FeNO可评估气道2型炎症水平，两者均为无创、简单、可及的方法，非常适合在基层和家庭环境中推广，用于辅助诊断、分型和评估控制水平。鉴别诊断部分，新指南用表格形式清晰列出了典型哮喘需与左心功能不全、慢阻肺病、上气道阻塞等疾病鉴别，而CVA和CTVA也需分别与相应的咳嗽或胸闷病因相鉴别。这对于培养基层医生的临床鉴别诊断思维非常有帮助。三、病情评估哮喘的管理不仅仅是开药，更重要的是对患者进行持续的、多维度的综合评估。新指南推荐基层医疗机构建立并使用的评估方法包括症状控制问卷（如ACT）、峰流速仪、简易肺功能、外周血嗜酸性粒细胞及FeNO测定。这里特别强调了动态评估的重要性。无论是初诊还是每次随访，都应全面评估四个方面：1.哮喘控制分级：依据表5，将患者分为良好控制、部分控制和未控制。ACT问卷（表6）是一个很好的量化工具，20-25分代表控制良好。2.未来急性发作危险因素：这是新指南着墨较多的部分。未控制、持续接触过敏原、用药不规范、吸入技术错误、FEV₁低、过去1年有急性发作史、吸烟、血嗜酸性粒细胞增多等都是危险因素。识别这些因素，有助于我们对高危患者进行更积极的管理。3.2型炎症状态：通过外周血EOS和FeNO进行判断。4.药物使用情况与共患疾病：吸入技术错误和依从性差是导致哮喘未控制的常见原因，必须在每次随访中反复评估和纠正。同时，变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、OSA、焦虑抑郁等共病也需一并管理。这种多维度的评估体系，将哮喘管理从单纯的症状控制，提升到了风险控制和共病管理的更高层面。四、治疗策略治疗是哮喘管理的核心。新指南在这一部分引入了非常重要的更新——推荐5级阶梯式治疗方案，并优选“路径1”。什么是路径1？简单来说，就是以ICS-福莫特罗为核心的全程管理方案：对于轻度哮喘（第1、2级）：按需使用低剂量ICS-福莫特罗。对于中重度哮喘（第3-5级）：低/中剂量ICS-福莫特罗维持治疗，并按需使用低剂量ICS-福莫特罗缓解症状。推荐意见10给出了A级证据支持：这一优选路径可以使患者以更少的激素获得更佳的症状控制、更好的安全性、更低的经济负担以及更低的急性发作风险。这在很大程度上颠覆了以往“按需使用SABA、规律使用ICS”的传统模式。其核心理念在于，每一次按需用药都是一次抗炎治疗，真正做到了“防与治”的结合。当然，路径2（传统方案，即规律ICS/LABA+按需SABA）依然作为备选存在，尤其是在某些药物不可及或患者有特殊偏好时。在治疗药物方面，新指南再次强调了核心药物是ICS，并解答了基层医生和患者普遍关心的安全性问题：长期吸入临床推荐剂量范围内的ICS是安全的。但同时也提醒，长期高剂量使用（3-6个月以上）也可能出现骨质疏松、肾上腺轴抑制等全身不良反应，需要关注。对于临床上未控制的哮喘患者，推荐意见11给出了非常清晰的“三步走”处理流程：1.先核查：诊断是否正确？鉴别诊断排除了吗？患者依从性如何？吸入技术正确吗？有无持续暴露于过敏原？2.再升级：如果上述都没问题，再考虑药物阶梯升级。3.后转诊：如果含中剂量ICS维持治疗仍未控制，建议转诊至上级医院哮喘专病门诊。这既给了基层医生明确的处理思路，也明确了转诊的指征，避免了延误病情。五、特殊类型与人群管理新指南用较大篇幅讨论了特殊类型哮喘和特殊人群的管理，充分体现了精准医学和全生命周期管理的理念。不典型哮喘：CVA的治疗原则与典型哮喘一致，推荐ICS-LABA维持治疗作为首选，疗程>8周。白三烯受体拮抗剂（LTRA）和苏黄止咳胶囊也可作为治疗选择。CTVA的治疗原则同典型哮喘。妊娠期哮喘：这是一个非常棘手但又必须面对的问题。新指南明确指出，妊娠期哮喘治疗原则与典型哮喘相同，使用吸入药物可减少全身吸收和对胎儿的影响。不推荐在备孕或妊娠期间自行停用含ICS的吸入药物。降阶梯治疗应推迟到分娩后。如果吸入中剂量ICS无法控制或发生急性发作，应及时转诊。儿童、青少年哮喘：6岁以上儿童的诊断与成人基本相同，6岁以下则主要依靠临床特征和治疗反应综合判断。在治疗上，需注意ICS剂量和吸入装置的选择（表12、13）。特别值得肯定的是，新指南关注到了青少年哮喘患者从儿科向成人科室过渡的管理问题，倡导过渡管理模式。哮喘合并慢阻肺病（ACO）：这是临床上的难点。推荐意见20给出了明确的诊断线索：已诊断慢阻肺病的患者如果存在可逆气流受限或2型炎症特征，或已诊断哮喘的患者经规范治疗后仍存在持续气流受限且有吸烟史等，需考虑ACO。起始治疗推荐ICS-LABA-LAMA三联制剂。六、基层管理新指南的最后一部分，也是最贴近基层日常工作的一部分，聚焦于哮喘患者的长期管理。哮喘行动计划（书面版）被给予高度推荐（1，A）。新指南建议为所有初诊患者制订个体化的书面哮喘行动计划，采用绿（控制良好）、黄（控制不佳）、红（急性发作）三个区域管理，指导患者在什么情况下应该怎么做。这大大增强了患者的自我管理能力，是连接医患的桥梁。吸入装置的正确使用，无论怎么强调都不过分。新指南建议鼓励患者参与吸入装置的选择，每次随访都要让患者现场演示，发现错误及时纠正，反复强化教育。引入视频教育模式也被认为是提升规范性的有效手段。在随访频率上，新指南给出了具体建议：起始治疗阶段每2-4周复