胃石症胃镜取石术后个案护理报告

胃石症胃镜取石术后个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，52岁，农民，已婚，育有1子1女，家庭经济状况一般，小学文化程度。因“上腹部胀痛3天，加重1天”于202X年X月X日入院，入院时意识清楚，精神尚可，自主活动能力良好。既往有慢性非萎缩性胃炎病史5年，平时偶有上腹部隐痛，未规律服药；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史，否认输血史；对青霉素类药物过敏，无食物过敏史。（二）主诉与现病史患者主诉“上腹部胀痛3天，加重1天”，3天前空腹食用2个成熟柿子后出现上腹部隐痛，呈间断性，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无黑便、呕血，自行在当地诊所服用“奥美拉唑肠溶胶囊（20mg，每日1次）”治疗，症状无明显缓解。1天前上腹部疼痛加重，转为持续性胀痛，疼痛评分（NRS）4分，伴恶心，无呕吐，进食后疼痛明显加剧，遂来我院就诊。门诊完善腹部超声检查提示“胃腔内强回声光团，考虑胃石”，以“胃石症、慢性非萎缩性胃炎”收入消化内科病房。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重56kg，身高158cm，BMI22.5kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：入院当日血常规示白细胞11.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比79.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20-40%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；血生化示谷丙转氨酶45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），肾功能指标（尿素氮、肌酐）均在正常范围。影像学检查：腹部超声（入院当日）示肝、胆、胰、脾未见明显异常，胃腔内可见一大小约2.8cm×3.2cm的强回声光团，后方伴声影，随体位改变可轻微移动，提示胃石可能；腹部立位X线片示膈下无游离气体，肠道内可见少量积气，未见液平。内镜检查：入院第2日行胃镜检查，镜下见食管黏膜光滑，齿状线清晰，距门齿40cm达贲门，贲门黏膜光滑；胃底黏液湖清，量中等，胃体黏膜弥漫性充血水肿；胃窦部可见一不规则形胃石，大小约2.6cm×3.1cm，表面粗糙，质硬，与胃窦前壁黏膜轻度粘连，局部黏膜充血水肿，散在2处0.3-0.5cm大小的糜烂点；十二指肠球部及降部黏膜光滑，未见异常。胃镜诊断为“胃石症（胃窦部）、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂”，当日在静脉全麻下行胃镜下胃石碎石取石术，术中用圈套器将胃石碎裂为3块，最大块约1.0cm×1.2cm，随后用网篮分次取出，术后观察胃窦部黏膜无活动性出血，给予去甲肾上腺素冰盐水（去甲肾上腺素8mg+0.9%氯化钠注射液100ml）局部喷洒止血，术程顺利，历时约40分钟，患者安返病房。（五）术前评估病情评估：患者术前上腹部胀痛明显（NRS评分4分），胃石位于胃窦部，伴黏膜糜烂，存在黏膜损伤风险；血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，考虑存在轻微炎症反应。心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（标准分＞50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑），患者因担心手术安全性及术后恢复，表现为反复询问“手术会不会伤胃”“多久能出院”，夜间睡眠稍差。认知评估：患者对胃石症的病因、术后饮食及预防复发知识缺乏，仅知晓“吃柿子可能长石头”，对术后何时能进食、能吃何种食物、是否需要复查等问题均不了解。体能评估：患者日常从事农业劳动，体能状况良好，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ级，无手术禁忌证。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：上腹部胀痛与胃石刺激胃黏膜、胃镜下碎石取石术操作损伤胃黏膜有关。依据：患者主诉上腹部持续性胀痛，NRS评分4分，腹部查体示上腹部压痛（+），胃镜检查提示胃黏膜充血水肿伴糜烂。（二）有出血的风险与胃镜下碎石取石术损伤胃黏膜、胃窦部黏膜本身存在糜烂有关。依据：胃镜下可见胃窦部黏膜糜烂，手术操作过程中圈套器碎石及网篮取石可能导致黏膜破损，术后存在黏膜出血风险；术后需密切观察有无呕血、黑便等出血表现。（三）焦虑与对手术疗效不确定、担心术后恢复及疾病复发有关。依据：患者SAS评分58分（轻度焦虑），反复向医护人员询问手术安全性及术后恢复时间，夜间入睡困难，情绪紧张。（四）知识缺乏：缺乏胃石症术后饮食、活动及预防复发的相关知识与患者文化程度低（小学文化）、未接受过系统的健康宣教有关。依据：患者入院时询问“术后能吃米饭吗”“以后还能不能吃柿子”，对术后饮食过渡原则、活动限制及复查时间均不了解，出院前需重点强化相关知识。（五）潜在并发症：胃穿孔、感染、胃石残留胃穿孔：与胃镜下碎石取石术操作不当（如圈套器过度牵拉胃黏膜、碎石时力度过大）、胃黏膜本身存在糜烂有关，若出现穿孔，患者可表现为突发剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等。感染：与术后胃黏膜屏障受损、口腔卫生不佳或饮食不洁有关，可能出现发热、白细胞升高、口腔黏膜炎症等表现。胃石残留：与碎石不彻底、取石不完全有关，残留的小块胃石可能继续刺激胃黏膜，导致腹痛、腹胀等症状复发。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：采用NRS评分法动态评估疼痛程度，结合体位护理、药物干预及非药物干预缓解疼痛，避免疼痛影响患者休息及恢复。目标：术后48小时内患者上腹部胀痛明显缓解，NRS评分≤3分；术后72小时内疼痛完全消失（NRS评分0分），患者能安静休息，无因疼痛导致的情绪烦躁。（二）出血风险护理计划与目标计划：密切监测生命体征及胃肠道症状，遵医嘱使用抑酸、止血药物，控制术后饮食，避免刺激胃黏膜，预防出血发生；若出现出血迹象，及时报告医生并配合处理。目标：术后72小时内患者无呕血、黑便，大便潜血试验阴性；血红蛋白水平波动≤10g/L（无明显出血导致的贫血），生命体征平稳（脉搏60-100次/分，血压90-140/60-90mmHg）。（三）焦虑护理计划与目标计划：通过沟通交流解答患者疑问，提供心理支持，指导放松训练，联合家属给予情感安慰，缓解患者焦虑情绪。目标：术后24小时内患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分≤50分；患者能主动配合护理操作，夜间睡眠改善（入睡时间≤30分钟，睡眠时间≥6小时），无明显情绪紧张表现。（四）知识缺乏护理计划与目标计划：采用“分阶段、个体化”的宣教方式，结合口头讲解、图文手册及家属参与，向患者普及术后饮食、活动、用药及预防复发知识，通过提问反馈评估宣教效果。目标：出院前患者能正确复述术后饮食过渡原则（流质→半流质→软食）、活动限制（避免剧烈运动）、用药方法（如泮托拉唑服用时间）及复查时间（术后1个月）；能准确说出3种预防胃石复发的方法（如避免空腹吃柿子、山楂，细嚼慢咽）。（五）潜在并发症护理计划与目标计划：密切观察患者腹痛性质、体温变化及胃肠道症状，遵医嘱用药保护胃黏膜，加强口腔护理及饮食管理，术后复查腹部超声及胃镜，及时发现并处理并发症。目标：术后住院期间（共5天）患者无胃穿孔、感染、胃石残留发生；若出现并发症早期迹象（如突发腹痛、发热），能在30分钟内发现并报告医生，避免病情加重。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：术后返回病房时立即评估患者疼痛程度，NRS评分3分（上腹部轻微胀痛），告知患者疼痛为术后正常反应，减轻其顾虑；随后每4小时采用NRS评分法评估1次，记录疼痛部位、性质及持续时间，直至疼痛完全缓解。体位护理：指导患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），该体位可使腹肌放松，减轻胃黏膜受牵拉的程度，缓解疼痛；避免患者取平卧位或俯卧位，防止压迫上腹部加重疼痛。药物干预：术后遵医嘱给予间苯三酚注射液80mg加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次，该药物可直接松弛胃肠道平滑肌，缓解平滑肌痉挛引起的疼痛；用药前核对药物名称、剂量及有效期，用药过程中观察患者有无头晕、恶心、皮疹等不良反应，患者用药后无明显不适，术后6小时复查NRS评分2分，疼痛明显减轻。非药物干预：与患者沟通了解其兴趣爱好（喜欢听地方戏曲），为其播放戏曲音频（音量适中），分散注意力；指导患者进行缓慢深呼吸训练，每次5-10分钟，每日3次，具体方法为“用鼻缓慢吸气3秒，憋气2秒，再用口缓慢呼气5秒”，通过放松身心缓解疼痛。术后24小时NRS评分1分，术后48小时NRS评分0分，疼痛完全缓解。（二）出血风险护理干预生命体征监测：术后每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续6小时，待生命体征平稳后改为每2小时1次，连续12小时，随后改为每4小时1次至术后72小时。记录监测数据，若出现脉搏＞100次/分、血压＜90/60mmHg、体温异常升高（＞38.0℃），及时报告医生。术后患者生命体征平稳，脉搏波动在78-85次/分，血压波动在120-130/75-85mmHg，体温维持在36.5-37.2℃。胃肠道症状观察：密切观察患者呕吐物的颜色、性质及量，若出现咖啡色或鲜红色呕吐物，提示上消化道出血；观察大便颜色、性状，术后第1天患者未解大便，第2天解黄色软便，无黑便、柏油样便；术后48小时遵医嘱留取大便标本做潜血试验，结果为阴性。同时告知患者“若出现呕血、黑便或腹痛突然加重，立即按呼叫器”，提高患者自我观察意识。用药护理：遵医嘱给予注射用泮托拉唑40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时1次，该药物为质子泵抑制剂，可强效抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进胃黏膜修复，预防出血；给予氨甲环酸注射液1.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次，发挥止血作用。用药时控制输液速度（泮托拉唑滴注时间≥30分钟），避免速度过快引起不良反应，患者用药期间无头晕、皮疹、腹泻等不适。饮食控制：术后6小时严格禁食禁水，减少胃内容物对胃黏膜的刺激，为黏膜修复创造条件；术后6小时评估患者无恶心、呕吐、腹痛加重，给予少量温凉的米汤（每次50-100ml），每2小时1次，告知患者“米汤温度以不烫口为宜，避免过热刺激黏膜”；术后24小时患者无不适，改为半流质饮食（小米粥、藕粉），每次150-200ml，每日5-6次；术后72小时过渡至软食（软面条、蒸蛋羹），避免进食过热、过甜、辛辣刺激及粗糙食物（如坚果、油炸食品），防止刺激胃黏膜引起出血。（三）焦虑护理干预沟通交流：术后返回病房，主动与患者进行沟通，用通俗易懂的语言讲解手术过程（“已经把胃里的石头碎成小块取出来了，胃黏膜没有明显损伤，手术很成功”），告知术后恢复时间（“大概5天就能出院，回家后再养2周就能正常干活了”），解答患者疑问。针对患者担心的“石头会不会再长”，耐心解释“只要以后避免空腹吃柿子、山楂，吃饭细嚼慢咽，就很少会再长石头”，通过明确的信息减轻患者顾虑。心理支持：鼓励患者家属（其女儿）多陪伴患者，与患者聊家常、分享生活趣事，给予情感支持；护士每日与患者交流2-3次，每次10-15分钟，了解其心理状态，给予鼓励和安慰，如“您恢复得很好，今天已经能吃小米粥了，再坚持几天就能出院了”，增强患者恢复信心。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松小腿、大腿、腹部、上肢、颈部及面部肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒，每次训练15分钟，每日2次（上午10点、下午4点）。训练时为患者营造安静的环境，关闭病房电视，拉上窗帘，帮助患者集中注意力，缓解焦虑情绪。术后24小时复查SAS评分45分，患者表示“现在不怎么担心了，觉得恢复得挺好”，夜间入睡时间缩短至20分钟，睡眠时间达7小时。（四）知识缺乏护理干预饮食指导（分阶段）：术后6小时：告知患者禁食禁水的目的（“让胃休息，保护胃黏膜，防止出血”），强调“不要偷偷喝水，若口渴可告知护士，用棉签蘸水湿润嘴唇”。术后6-24小时（流质饮食期）：讲解流质饮食的选择标准（“清淡、无渣、易吸收，如米汤、稀藕粉”），避免选择牛奶、豆浆（“容易引起腹胀”），告知进食量（“每次50-100ml，感觉不饿就行”）和频率（“每2小时1次，避免一次喝太多增加胃负担”）。术后24-72小时（半流质饮食期）：示范半流质饮食的制作方法（“小米粥要煮得软烂，面条煮软后放少量盐，不要放油和辣椒”），列举禁忌食物（“油条、咸菜、生冷水果不能吃”），提醒患者“进食时细嚼慢咽，每口饭嚼15-20次”。术后72小时至出院（软食期）：指导患者选择软食（“软米饭、煮软的青菜、瘦肉末”），避免粗糙食物（“芹菜、韭菜要切碎煮软，苹果要蒸熟吃”），告知“每餐吃七八分饱，不要暴饮暴食”。出院后：制作“饮食禁忌清单”，明确列出不能吃的食物（空腹柿子、山楂、黑枣、坚果、油炸食品）和推荐食物（粥类、软饭、蒸蛋、煮软的蔬菜），强调“规律进食，每日3餐，不要饥一顿饱一顿”。活动指导：术后6小时：指导患者在床上翻身、活动四肢（如屈伸手臂、抬腿），告知“每次翻身动作要慢，避免用力过猛”，防止牵拉胃黏膜。术后24小时：协助患者下床缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次（饭后1小时），告知“走路时速度要慢，不要弯腰、跑跳，避免用力咳嗽或打喷嚏”，防止腹压增加导致胃黏膜损伤。出院后1周内：告知患者避免重体力劳动（“不要提超过5斤的东西，不要挑水、锄地”），可进行日常活动（“散步、做饭、洗碗”）；1周后可逐渐增加活动量（“慢慢恢复干农活，先从轻松的活开始，如除草”），2周后可恢复正常活动。用药指导：出院时为患者发放口服药物（泮托拉唑肠溶片），讲解药物作用（“抑制胃酸，保护胃黏膜，帮助胃炎恢复”）、用法用量（“40mg，每日1次，早餐前半小时用温水送服”）及疗程（“连续服用2周，不要自行停药”）。告知药物可能的不良反应（“少数人会有轻微头痛、腹泻，一般不严重，若出现严重不适及时来医院”），提醒患者“不要和其他药物一起吃，若需要吃感冒药等，先咨询医生”。复查与复发预防指导：告知患者出院后1个月来院复查胃镜，“看看胃黏膜恢复情况，有没有石头残留”，强调“一定要按时复查，不要觉得没事就不来”。讲解胃石复发的预防方法：①避免空腹食用柿子、山楂、黑枣等富含鞣酸的食物，若要吃需在饭后少量食用（“饭后1小时吃1-2个柿子，不要一次吃太多”）；②进食时细嚼慢咽，避免狼吞虎咽；③有胃炎、胃溃疡等疾病要及时治疗，规律服药；④若出现上腹部胀痛、恶心、呕吐等症状，及时就诊，不要拖延。个体化宣教：考虑到患者文化程度低，制作图文并茂的健康宣教手册（用图片展示“能吃的食物”和“不能吃的食物”，文字用大号字体），让患者和家属一起阅读；宣教时采用“提问-回答”的方式，如问患者“术后先吃什么呀”“以后能不能空腹吃柿子呀”，确保患者理解并记住关键知识。出院前评估，患者能正确说出“先吃米汤，再吃小米粥，最后吃软米饭”“不能空腹吃柿子，1个月复查胃镜”，宣教效果良好。（五）潜在并发症护理干预胃穿孔预防与观察：术后密切观察患者腹痛性质、部位变化，若出现突发剧烈腹痛（NRS评分≥8分）、腹痛范围扩大，伴腹肌紧张、反跳痛、恶心呕吐，立即报告医生，协助进行腹部体格检查及腹部X线检查（观察有无膈下游离气体）。告知患者“若腹痛突然加重，不要忍耐，及时按呼叫器”，避免因患者耐受疼痛导致病情延误。术后患者腹痛逐渐缓解，无突发剧烈腹痛及腹肌紧张，排除胃穿孔风险。感染预防与观察：体温监测：术后每日测量体温4次（6点、12点、18点、24点），若体温＞38.0℃，及时报告医生，复查血常规，查找感染原因（如口腔感染、肺部感染、胃黏膜感染）。口腔护理：术后每日进行2次口腔护理（用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿），指导患者饭后用温水漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染（“口腔不干净，细菌可能会进入胃里，加重炎症”）。饮食卫生：告知患者及家属“流质、半流质饮食要现做现吃，不要吃剩的，餐具要洗净消毒”，避免饮食不洁引起胃肠道感染。术后患者体温维持在正常范围，血常规复查（术后第3天）示白细胞8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，无感染迹象。胃石残留预防与观察：术后观察患者有无腹胀、食欲下降、上腹部不适等症状，若出现上述症状，及时告知医生，必要时复查腹部超声。出院前复查腹部超声（术后第4天）示胃腔内无明显强回声光团，提示无胃石残留；告知患者复查胃镜的重要性（“超声可能看不到小块石头，胃镜能看得更清楚”），确保患者按时复查。五、护理反思与改进（一）护理亮点疼痛护理精准有效：采用NRS评分动态监测疼痛变化，结合药物（间苯三酚）与非药物（体位、放松训练、分散注意力）干预，患者疼痛在术后48小时内完全缓解，未出现因疼痛导致的情绪烦躁或休息障碍，提高了患者舒适度及护理满意度。出血风险管控到位：通过严密的生命体征监测、胃肠道症状观察、规范的用药护理及饮食控制，患者术后无出血发生，大便潜血试验阴性，血红蛋白水平稳定，确保了患者术后安全。焦虑护理针对性强：针对患者因担心手术疗效及复发产生的焦虑，通过沟通交流、心理支持及放松训练，有效缓解了患者焦虑情绪，SAS评分从58分降至45分，患者配合度明显提高，促进了术后恢复。知识宣教个体化：考虑到患者文化程度低，采用图文手册、提问反馈、家属参与的宣教方式，避免使用专