胃溃疡合并穿孔个案护理

胃溃疡合并穿孔个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，建筑工人，初中文化程度，已婚，育有1子1女，家庭经济状况中等。患者既往有胃溃疡病史3年，期间偶有上腹部隐痛，未规律服用抑酸药物，也未定期复查胃镜，日常饮食不规律，常因工作繁忙错过正餐，喜食辛辣、油炸食物，偶尔饮酒（每周1-2次，每次饮啤酒约500ml）。（二）病情评估1.现病史患者于入院前6小时，在工作间隙突发上腹部剧烈疼痛，呈“刀割样”，疼痛迅速向全腹蔓延，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐2次，总量约300ml，无咖啡样物质及鲜血。疼痛发作后患者无法站立，被迫采取屈膝仰卧位缓解不适，无腹泻、黑便，无发热、寒战。家属发现后紧急送至我院急诊科，急诊以“胃溃疡合并穿孔？”收入消化外科病房。2.生理评估生命体征：入院时体温（T）38.2℃，脉搏（P）105次/分，呼吸（R）22次/分，血压（BP）95/65mmHg，血氧饱和度（SpO₂）97%（未吸氧状态）。体格检查：急性病容，神志清楚，精神萎靡，强迫屈膝仰卧位。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛及肌紧张（板状腹），以上腹部最为明显；肝浊音界缩小，移动性浊音阳性；肠鸣音减弱，约1次/分。脊柱、四肢无畸形，活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）85%，血红蛋白（Hb）120g/L，血小板计数（PLT）250×10⁹/L；血生化：血钾（K⁺）3.4mmol/L，血钠（Na⁺）132mmol/L，血氯（Cl⁻）98mmol/L，血糖（GLU）5.8mmol/L，血淀粉酶（AMY）50U/L（参考值0-110U/L），尿素氮（BUN）7.2mmol/L，肌酐（Cr）85μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，国际标准化比值（INR）1.05，均在正常范围。影像学检查：腹部立位X线片：膈下可见游离气体影，符合消化道穿孔表现；腹部B超：腹腔内可见少量积液，最大深度约3cm，肝、胆、胰、脾未见明显异常；急诊胃镜（术前评估）：胃窦部前壁可见一大小约0.8cm×1.0cm的穿孔，边缘黏膜充血、水肿，胃腔内可见少量食物残渣。3.心理评估患者入院后因剧烈疼痛及对疾病预后的担忧，表现出明显焦虑情绪，主诉“害怕手术，担心术后不能正常工作养家”，夜间难以入睡。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为70分，属于中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）评估，得分为52分，属于轻度抑郁。家属对疾病认知不足，存在紧张情绪，迫切希望得到有效治疗和护理。4.社会评估患者家庭支持系统良好，妻子可全程陪护，子女虽在外地上学，但每日电话关心病情。患者所在单位可提供部分医疗费用报销，但担心术后恢复时间长影响收入。患者居住地附近有社区卫生服务中心，出院后随访及复查便利性较高。二、护理问题与诊断根据患者入院时的病情评估，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题，按优先级排序如下：（一）优先护理问题1.急性疼痛：与胃穿孔后胃肠内容物刺激腹膜引发化学性腹膜炎有关相关依据：患者主诉上腹部“刀割样”疼痛，迅速蔓延至全腹，VAS疼痛评分8分；强迫屈膝仰卧位，全腹压痛、反跳痛及肌紧张。2.体液不足：与呕吐丢失胃内容物、腹腔渗出液增多及禁食禁饮有关相关依据：患者入院前呕吐2次，总量约300ml；皮肤黏膜干燥、弹性稍差；血压95/65mmHg（较基础血压偏低），尿量减少（入院前4小时尿量约100ml，色深黄）；血生化提示低钾（3.4mmol/L）、低钠（132mmol/L）。3.有感染的风险：与胃肠内容物污染腹腔、手术创伤及机体抵抗力下降有关相关依据：患者体温38.2℃，血常规示WBC13.5×10⁹/L、N%85%；腹部X线示消化道穿孔，胃肠内容物进入腹腔；拟行手术治疗，存在手术切口感染及腹腔感染风险。（二）其他护理问题1.焦虑：与剧烈疼痛、对手术及疾病预后不确定有关相关依据：患者SAS评分70分（中度焦虑），主诉“害怕手术，担心术后无法工作”，夜间入睡困难；家属表现出紧张情绪。2.知识缺乏：与患者及家属对胃溃疡合并穿孔的病因、治疗方法、术后护理及预防复发知识不了解有关相关依据：患者既往胃溃疡病史3年，未规律服药及复查，日常饮食不规律；家属询问“术后多久能吃饭”“以后还能喝酒吗”等问题。3.潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿、肠粘连、胃出血相关依据：患者存在腹腔污染，手术创伤后切口愈合易受影响；腹腔内积液若引流不畅，可能引发脓肿；胃肠道手术术后肠粘连发生率较高；胃穿孔修补术后存在创面出血风险。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及治疗方案（急诊行“胃穿孔修补术”），制定短期（术后24小时内、术后1周内）及长期（出院前）护理目标与对应计划：（一）护理目标1.短期目标（术后24小时内）患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至4分以下，可耐受体位改变；体液平衡逐渐恢复，血压维持在100/60mmHg以上，尿量≥30ml/h，皮肤黏膜弹性改善，血钾、血钠恢复至正常范围（K⁺3.5-5.5mmol/L，Na⁺135-145mmol/L）；体温控制在38℃以下，血常规指标（WBC、N%）较入院时下降，无感染加重迹象；患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，可配合治疗与护理操作。2.中期目标（术后1周内）患者疼痛完全缓解，VAS评分降至0-2分；胃肠功能逐渐恢复，肛门排气后可拔除胃管，开始进食流质饮食，无腹胀、腹痛等不适；切口敷料干燥、无渗血渗液，腹腔引流管引流量逐渐减少，颜色由淡血性转为淡黄色，无感染相关症状（如发热、引流液浑浊、异味）；患者及家属掌握术后饮食、活动及用药相关知识，能正确描述术后注意事项。3.长期目标（出院前）患者体液平衡稳定，电解质正常，营养状况改善，体重无明显下降；无切口感染、腹腔脓肿、肠粘连等并发症发生；患者焦虑、抑郁情绪消失，SAS、SDS评分均恢复正常（SAS＜50分，SDS＜53分）；患者掌握胃溃疡复发预防知识，能制定规律饮食及作息计划，承诺术后定期复查。（二）护理计划框架护理问题护理措施方向责任人时间节点急性疼痛体位护理、药物镇痛、疼痛评估责任护士入院至疼痛缓解体液不足静脉补液、病情监测（生命体征、尿量）、电解质纠正责任护士、护士长高年资护士入院至体液平衡稳定有感染的风险遵医嘱抗感染治疗、切口护理、引流管护理、体温监测责任护士、感染控制护士入院至出院焦虑心理疏导、健康宣教、家属支持指导责任护士、心理护士入院至情绪缓解知识缺乏分阶段健康宣教（术前、术后、出院前）、发放宣教手册责任护士入院至出院潜在并发症并发症观察（生命体征、症状、实验室指标）、早期干预责任护士、主管医生术后至出院四、护理过程与干预措施患者入院后完善术前准备，于入院后2小时在全麻下行“胃穿孔修补术”，手术历时1.5小时，术中放置胃管及腹腔引流管各1根，术后返回病房进行监护与护理，具体干预措施如下：（一）术前护理干预1.急性疼痛护理体位护理：协助患者采取屈膝仰卧位，减轻腹部肌肉紧张，避免按压或热敷腹部，防止胃肠内容物进一步扩散；每2小时协助调整体位1次，观察疼痛变化。疼痛评估：采用VAS评分法，每30分钟评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质及伴随症状；入院时VAS评分8分，遵医嘱肌内注射哌替啶50mg，用药后30分钟复评VAS评分降至5分，1小时后复评降至4分。环境管理：保持病房安静、光线柔和，减少外界刺激；指导患者通过深呼吸、听轻音乐（患者喜欢的古典音乐）转移注意力，缓解疼痛带来的不适。2.体液不足纠正静脉通路建立：入院后立即建立两条外周静脉通路（1条用于补液，1条备用），选用18G静脉留置针，确保补液速度通畅；遵医嘱输注平衡盐溶液500ml+10%氯化钾10ml（缓慢滴注，滴速30滴/分），随后输注5%葡萄糖注射液500ml，总补液量1000ml（术前）。病情监测：每30分钟测量1次生命体征，记录血压、脉搏、尿量；入院后1小时血压升至100/68mmHg，脉搏98次/分；每小时记录尿量，入院后2小时尿量共200ml（约100ml/h），颜色由深黄转为淡黄色，皮肤黏膜弹性改善。电解质监测：术前复查血生化，血钾升至3.5mmol/L，血钠升至134mmol/L，电解质紊乱基本纠正。3.术前准备与感染预防禁食禁饮：告知患者及家属禁食禁饮的目的（防止术中呕吐误吸、减少胃肠内容物），从入院时开始严格执行，直至术后胃肠功能恢复。胃肠减压：遵医嘱置入14号胃管，置入深度50cm，妥善固定，记录引流液性状；术前共引流出黄绿色胃液约200ml，无食物残渣，保持胃管通畅，每2小时用生理盐水20ml冲管1次。术前准备：协助患者完成备皮（上腹部及会阴部）、皮肤清洁；遵医嘱行头孢类抗生素皮试（结果阴性），术前30分钟静脉输注头孢曲松钠2.0g预防感染；完善术前核对（患者信息、手术名称、手术部位），协助患者更换手术衣，转运至手术室。4.心理护理沟通疏导：责任护士与患者进行一对一沟通，用通俗语言解释胃穿孔的病因、手术方式（修补术，创伤小、恢复快）及术后恢复过程，缓解其对手术的恐惧；告知患者“目前疼痛已得到控制，手术能有效阻止病情加重，术后1-2周即可逐渐恢复”，减轻其对预后的担忧。家属支持：与患者妻子沟通，指导其多陪伴患者，给予情感支持，告知家属“家属的鼓励能帮助患者缓解焦虑，促进恢复”；解答家属关于手术费用、术后护理的疑问，减轻家属心理负担。情绪评估：术前再次评估SAS评分，降至55分（轻度焦虑），患者表示“愿意配合手术，相信医生和护士”。（二）术后护理干预1.生命体征与病情监测监护设置：术后患者返回病房，给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂，每15分钟记录1次，共2小时；2小时后改为每30分钟记录1次，共4小时；病情平稳后改为每1小时记录1次，直至术后24小时。异常处理：术后1小时患者体温37.8℃（低热），遵医嘱给予物理降温（温水擦浴额头、腋窝、腹股沟），30分钟后体温降至37.5℃；术后2小时血压105/70mmHg，脉搏90次/分，呼吸20次/分，SpO₂98%，生命体征平稳。意识与症状观察：观察患者意识状态（全麻术后6小时内未完全清醒，呈嗜睡状态，呼之能应），有无恶心、呕吐（术后未发生呕吐），腹部有无胀痛（患者主诉轻微腹胀，无剧烈疼痛）。2.管道护理（胃管、腹腔引流管）固定与标识：分别在胃管、腹腔引流管上粘贴标识，注明管道名称、置入时间；胃管采用“Y”型固定法固定于鼻翼及面颊部，腹腔引流管固定于腹壁（低于切口平面10-15cm），防止管道扭曲、受压、脱落。引流液观察：记录引流液的颜色、性质、量。术后6小时内，胃管引流出淡黄色胃液约100ml，腹腔引流管引流出淡血性液体约80ml；术后12小时，胃管引流量50ml，腹腔引流液30ml；术后24小时，胃管引流量30ml，腹腔引流液15ml（淡血性转为淡黄色）。通畅维护：每2小时挤压引流管1次（从近心端向远心端），防止堵塞；胃管每日用生理盐水20ml冲管2次（餐后），腹腔引流管无需冲管；观察患者有无腹胀，若胃管引流不畅，及时查找原因（如体位、管道扭曲），必要时遵医嘱调整。3.切口与感染预防护理切口护理：观察切口敷料有无渗血、渗液，术后6小时敷料干燥，无渗血；术后24小时更换切口敷料1次，观察切口皮肤有无红肿、硬结（无异常）；严格执行无菌操作，更换敷料时戴无菌手套，使用无菌纱布覆盖切口。抗感染治疗：遵医嘱术后继续静脉输注头孢曲松钠2.0g（每日1次），共3天；术后第3天复查血常规，WBC8.5×10⁹/L，N%70%，体温降至37.2℃，停用抗生素。基础护理：协助患者进行口腔护理（每日2次，用生理盐水棉球擦拭），预防口腔感染；术后6小时协助翻身（轴线翻身，避免压迫切口），每2小时翻身1次，促进肺部通气，预防肺部感染；保持床单位清洁、干燥，预防压疮。4.疼痛与舒适护理疼痛评估：术后采用VAS评分法，每4小时评估1次疼痛程度；术后6小时患者主诉切口疼痛，VAS评分3分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，用药后2小时复评VAS评分降至1分；术后24小时VAS评分0分，无明显疼痛。舒适护理：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%；协助患者调整舒适体位（术后6小时可采取半卧位，减轻腹部张力，缓解切口疼痛）；指导患者进行有效咳嗽（咳嗽时用手按压切口，减轻震动引起的疼痛），术后未发生肺部并发症。5.胃肠功能恢复与饮食护理胃肠功能观察：术后密切观察患者肛门排气情况，术后36小时患者出现肛门排气，提示胃肠功能开始恢复，遵医嘱拔除胃管。饮食指导：拔除胃管后开始进食流质饮食（米汤，每次50ml，每2小时1次），观察患者有无腹胀、腹痛、恶心等不适（无异常）；术后第2天（拔除胃管后24小时）过渡至稠米汤、藕粉，每次100ml，每2小时1次；术后第3天过渡至半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹），每次150ml，每日5-6次；术后第5天过渡至软食（软面条、蒸鱼），避免辛辣、油腻、生冷食物；指导患者少食多餐，细嚼慢咽，每餐不宜过饱（7-8分饱）。6.活动指导分阶段活动：术后6小时协助患者在床上翻身、活动四肢；术后第1天协助患者床边坐起（每次10-15分钟，每日3-4次）；术后第2天协助患者床边站立（每次5-10分钟，每日3次）；术后第3天协助患者室内行走（每次15-20分钟，每日2次）；术后第5天可自主在病区行走，每次30分钟，每日2次。活动注意事项：指导患者活动时避免牵拉引流管，动作缓慢，若出现头晕、乏力、切口疼痛加剧，立即停止活动并休息；告知患者适当活动可促进胃肠功能恢复，预防肠粘连，患者积极配合。7.健康宣教与心理支持分阶段宣教：术前宣教（疾病知识、手术流程、术前准备）；术后宣教（管道护理、饮食、活动、疼痛管理）；出院前宣教（用药指导、饮食计划、复查时间、复发预防）。发放《胃溃疡合并穿孔术后护理手册》，用图片、文字结合的方式讲解，确保患者及家属理解。用药指导：告知患者术后需规律服用抑酸药物（奥美拉唑肠溶胶囊，20mg/次，每日2次，餐前30分钟服用），共8周；服用胃黏膜保护剂（铝碳酸镁咀嚼片，1.0g/次，每日3次，餐后1小时服用），共4周；讲解药物作用（抑制胃酸分泌、保护胃黏膜）及不良反应（如奥美拉唑可能引起头痛、腹泻，铝碳酸镁可能引起便秘，出现不适及时就医）。心理支持：术后每日与患者沟通，了解其情绪变化，患者表示“切口不疼了，能吃饭、走路，感觉恢复得很好”，SAS评分降至45分（正常），SDS评分降至48分（正常）；鼓励患者术后恢复后逐渐回归工作（先从轻体力工作开始，避免过度劳累），增强其信心。（三）出院前护理干预1.并发症评估与预防指导并发症排查：出院前检查切口（愈合良好，无红肿、渗液），复查腹部B超（腹腔内无积液），血常规、血生化（指标正常），无并发症发生。出院后预防指导：告知患者若出现腹痛加剧、发热、黑便、呕血等症状，及时就医；指导患者避免暴饮暴食、饮酒、熬夜，预防胃溃疡复发。2.饮食与作息计划制定饮食计划：协助患者制定每日饮食表（早餐：小米粥、鸡蛋；上午加餐：蒸苹果；午餐：软米饭、清蒸鱼、炒青菜；下午加餐：藕粉；晚餐：蔬菜粥、豆腐），强调避免辛辣、油炸、过冷、过烫食物，戒烟戒酒。作息计划：指导患者每日保证7-8小时睡眠，避免熬夜；术后1个月内避免重体力劳动，逐渐恢复日常活动。3.复查与随访安排复查计划：告知患者术后1个月复查胃镜，观察胃穿孔修补情况及胃溃疡愈合情况；术后3个月、6个月复查血常规、血生化及幽门螺杆菌（Hp）检测（患者术前Hp检测阳性，术后需复查）；若出现不适，随时就诊。随访安排：建立患者随访档案，记录患者姓名、联系方式、出院时间、复查时间；出院后1周电话随访，了解患者饮食、活动、用药情况，解答疑问；出院后1个月提醒患者复查。五、效果评价与数据分析患者共住院8天，出院时病情稳定，无并发症发生。通过对护理过程中各项指标的监测与评估，护理效果如下：（一）疼痛控制效果时间节点VAS疼痛评分（分）疼痛缓解措施效果评价入院时8肌内注射哌替啶50mg用药后1小时降至4分，有效缓解术后6小时3口服布洛芬缓释胶囊0.3g用药后2小时降至1分，疼痛明显减轻术后24小时0无药物干预，体位护理疼痛完全缓解，患者无不适主诉出院时0无药物干预疼痛控制良好，无复发结论：通过体位护理、药物镇痛及环境管理，患者疼痛得到有效控制，从入院时的重度疼痛（VAS8分）降至术后24小时的无痛状态（VAS0分），达到短期及长期护理目标。（二）体液平衡恢复效果指标入院时术后24小时出院时正常参考值效果评价血压（mmHg）95/65110/75115/8090-140/60-90血压恢复正常，稳定尿量（ml/h）25（入院前4小时平均）4050≥30尿量恢复正常，体液充足血钾（mmol/L）3.43.94.23.5-5.5低钾纠正，维持正常血钠（mmol/L）132135138135-145低钠纠正，维持正常皮肤弹性稍差良好良好正常皮肤黏膜水分充足结论：通过静脉补液、电解质纠正及病情监测，患者体液不足问题得到解决，术后24小时各项指标恢复正常，出院时维持稳定，达到短期及长期护理目标。（三）感染预防效果指标入院时术后3天出院时正常参考值效果评价体温（℃）38.237.236.836.0-37.2低热消退，体温正常WBC（×10⁹/L）13.58.57.84.0-10.0白细胞计数恢复正常N%（%）85706550-70中性粒细胞比例恢复正常切口情况-敷料干燥，无红肿愈合良好，无渗液-无切口感染腹腔引流液-淡黄色，无异味已拔除引流管，无积液-无腹腔感染结论：通过术前预防性使用抗生素、术后切口护理、引流管护理及病情监测，患者感染风险得到控制，术后3天炎症指标恢复正常，出院时无感染相关并发症，达到护理目标。（四）心理状态改善效果量表入院时术后3天出院时正常范围效果评价SAS（焦虑自评量表）70（中度焦虑）55（轻度焦虑）45（正常）＜50分焦虑情绪完全缓解SDS（抑郁自评量表）52（轻度抑郁）50（正常）48（正常）＜53分抑郁情绪完全缓解睡眠质量差（夜间入睡困难）良好（入睡时间＜30分钟）良好（睡眠时长7小时）-睡眠质量明显改善治疗配合度一般良好良好-能主动配合治疗与护理结论：通过心理疏导、健康宣教及家属支持，患者心理状态明显改善，焦虑、抑郁情绪消失，睡眠质量提高，治疗配合度提升，达到护理目标。（五）知识掌握与自我护理能力评价采用“胃溃疡合并穿孔护理知识问卷”（满分100分）对患者及家属进行测评，内容包括疾病知识、术后饮食、用药、活动、复查、复发预防6个维度，出院时测评结果如下：测评对象总分（分）疾病知识（20分）饮食指导（20分）用药指导（20分）活动指导（15分）复查安排（15分）复发预防（10分）效果评价患者9218191814149知识掌握良好，能独立完成自我护理家属88171817131310知识掌握较好，能协助患者护理结论：通过分阶段健康宣教及手册指导，患者及家属基本掌握疾病相关知识与自我护理方法，能独立完成饮食规划、规律用药、活动安排及复查预约，达到长期护理目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点1.疼痛管理及时有效入院时患者疼痛剧烈（VAS8分），立即采取药物镇痛与体位护理结合的方式，30分钟内疼痛明显缓解，后续根据疼痛评分动态调整干预措施，避免了疼痛持续加重对患者生理及心理的影响，提升了患者舒适度与治疗配合度。2.管道护理规范细致术后对胃管、腹腔引流管采用“标识+固定+定时观察+通畅维护”的护理模式，详细记录引流液变化，及时发现引流液性状、量的异常（如术后24小时腹腔引流液从淡血性转为淡黄色，量减少），确保管道通畅，未发生管道堵塞、脱落等问题，为胃肠功能恢复及感染预防提供了保障。3.健康宣教分阶段、个性化根据患者术前、术后、出院前的不同需求，制定个性化宣教方案，采用“口头讲解+手册+问答互动”的方式，避免了“一次性灌输”导致的知识遗忘；针对患者建筑工人的职业特点，重点强调术后重体力劳动的限制时间（1个月内避免）及复发预防（规律饮食、戒烟戒酒），提高了宣教的针对性与有效性。（二）护理过程中存在的不足1.术前焦虑评估与干预不够及时患者入院时因剧烈疼痛掩盖了焦虑情绪，初期仅关注疼痛与病情，未及时进行心理评估（入院后1小时才完成SAS、SDS测评），导致焦虑干预延迟，患者入院后2小时才开始心理疏导，期间患者出现短暂的情绪波动（拒绝配合术前备皮）。2.术后饮食过渡的细节指导不足拔除胃管后开始流质饮食时，仅告知患者“米汤每次50ml，每2小时1次”，未详细说明米汤的温度（应38-40℃）、饮用速度（缓慢饮用，避免呛咳），导致患者首次饮用时因米汤温度稍凉（32℃）出现轻微腹胀，虽无严重后果，但影响了患者饮食体验。3.出院后随访体系不够完善目前仅制定了“出院后1周电话随访+1个月复查提醒”的计划，但未建立长期随访机制（如术后3个月、6个月的随访），也未明确随访责任人与记录方式，可能导致患者出院后出现不适时无法及时获得专业指导，影响预后。4.多学科协作不足患者术前Hp检测阳性，术后需进行Hp根除治疗，但护理过程中仅与医生、感染控制护士协作，未邀请消化内科专科护士进行Hp相关知识的指导（如根除治疗的药物方案、疗程、复查时间），导致患者对Hp根除的重要性认识不足，出院时询问“Hp阳性不治疗行不行”，反映出专科知识宣教的欠缺。（三）改进措施与方案1.优化术前心理评估流程改进方案：制定“胃溃疡合并穿孔患者入院护理流程表”，将“心理评估”纳入入院后30分钟内必完成项目（与生命体征、病情评估同步进行），采用“疼痛评分+情绪观察+快速SAS测评（简化版，10题）”的方式，快速识别患者焦虑、抑郁情绪，避免评估延迟。责任人：责任护士；实施时间：下一例同类患者入院时开始执