PICC导管置管护理全流程记录模板

PICC导管置管护理全流程记录模板一、置管前评估与准备患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[岁数]岁床号：[床号]住院号/ID：[标识符]诊断：[主要诊断及次要诊断]置管医嘱信息医嘱开具医师：[医师姓名]置管目的：[如：长期静脉输液、化疗、肠外营养等]预计置管时长：[短期/中长期/根据治疗周期]置管前评估1.病情评估：[简要描述患者当前病情、生命体征是否平稳、凝血功能状态（如PT、INR、APTT结果及日期，或注明“未见明显异常”）、是否存在感染征象等]。2.血管评估：*评估日期：[年/月/日时:分]*评估者：[护士姓名]*评估部位：[双侧上肢，具体描述可触及或可视的静脉，如贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等，注明评估的手臂及具体部位]。*血管条件：[描述血管弹性、充盈度、走行、有无畸形、瘢痕、静脉炎、血栓史等]。*最终选择血管：[左/右]侧[具体静脉名称，如贵要静脉]，选择理由：[如：管径粗、直、走行好、远离关节、条件最优等]。3.皮肤评估：拟穿刺部位皮肤是否完整、有无皮疹、破损、感染、瘢痕、色素沉着等：[详细描述]。4.患者知情同意：已向患者及/或家属详细解释PICC置管的目的、方法、预期益处、可能存在的风险及并发症、替代方案，并解答相关疑问。患者/家属表示理解，同意置管，并签署《PICC置管知情同意书》。*签署人：[患者本人/授权家属姓名及关系]签署日期：[年/月/日]5.过敏史：[有无药物及物品过敏史，特别是利多卡因、消毒剂、胶布等，如有请具体说明]。用物准备PICC导管型号及品牌：[如：XX公司XXFr单/双腔导管]、无菌手套、治疗巾、洞巾、无菌纱布、透明敷贴、消毒液（[如：2%氯己定乙醇溶液或碘伏]）、生理盐水、肝素盐水（浓度：[如：10U/ml或100U/ml，根据导管类型及患者情况]）、注射器（[规格及数量]）、穿刺针、导丝、扩张器、手术刀（如适用）、无菌剪刀、止血带、弹力绷带（必要时）、标签、笔等。用物均在有效期内，包装完好无破损。环境准备操作环境：[治疗室/床旁]，已进行[紫外线/空气消毒机]消毒[时长]。操作前[30分钟]停止清扫，减少人员走动。操作者及助手操作者：[姓名]职称：[护师/主管护师等]PICC资质：[有/无]助手：[姓名]职称：[护师等]二、置管过程记录操作开始时间：[年/月/日时:分]患者体位与血管选择确认：患者取平卧位，[左/右]上肢外展[角度，如：90度]，掌心向上。再次确认穿刺血管为[左/右]侧[具体静脉名称]。消毒与铺巾：*消毒范围：以穿刺点为中心，上下直径[范围，如：20cm]，两侧至臂缘，采用[消毒方法，如：顺时针-逆时针-顺时针]方式，消毒[次数，如：3次]，待干。*铺无菌治疗巾及洞巾，建立最大无菌屏障。操作者与助手均戴无菌手套，穿无菌手术衣（如适用）。局部麻醉：于穿刺点皮下行[麻醉药物名称及浓度，如：2%利多卡因]局部浸润麻醉，剂量约[剂量]ml，患者[有无不适主诉]。穿刺过程：*穿刺点定位：[具体描述，如：肘横纹上[距离]cm，贵要静脉走行处]。*持穿刺针沿血管走向进行穿刺，见回血后，确认针尖在血管内，固定针芯，送入外套管[深度]。*撤出针芯，将导丝经外套管缓慢送入血管内，送入长度约[长度]cm，过程中患者[有无不适主诉，如异感、疼痛等]。如遇阻力，立即停止，未强行推送。*撤出外套管，沿导丝送入扩张器（如适用），扩张皮肤及皮下组织后撤出。*沿导丝将PICC导管缓慢、匀速送入预定长度。送管过程中，患者[有无不适主诉]。导管尖端定位（初步）：体外测量导管尖端预计到达位置：从穿刺点至[预计到达位置，如：右胸锁关节再向下[距离]cm]。实际送入导管长度[长度]cm，外露长度[长度]cm。撤出导丝与修剪导管：确认导管在位后，缓慢撤出导丝，根据体外测量长度及实际情况，用无菌剪刀修剪导管末端至合适长度。安装连接器与固定：*连接导管连接器，用生理盐水[剂量]ml脉冲式冲管，确认回血良好，无阻力。*用[肝素盐水浓度及剂量，如：10U/ml肝素盐水]正压封管。*消毒导管体外部分，采用[S型/直型]固定，覆盖无菌透明敷贴，妥善固定导管及连接器，标识导管名称、型号、置入长度、外露长度、置管日期及时间、操作者姓名。压迫止血：穿刺点处用无菌纱布[或弹力绷带]适度压迫止血[时间]分钟，观察无活动性出血。操作结束时间：[年/月/日时:分]置管后导管情况：导管回血良好，冲管无阻力，穿刺点无渗血、渗液。患者生命体征：[BP、P、R，必要时记录SpO2]，与置管前比较[有无明显变化]。三、置管后即刻确认与处理X线确认导管尖端位置：*送检时间：[年/月/日时:分]*X线报告结果（[日期时:分]回报）：导管尖端位于[具体位置，如：上腔静脉下1/3段，接近右心房入口处；或根据所在机构标准描述]。*导管尖端位置判断：[理想/可接受/需调整]。如需调整，调整方式及结果：[描述]。最终导管长度：置入体内长度[长度]cm，外露长度[长度]cm。回抽与冲封管：X线确认导管尖端位置理想后，回抽见[有/无]回血，用生理盐水[剂量]ml脉冲式冲管，再以[肝素盐水浓度及剂量]正压封管。患者主诉与观察：患者有无胸闷、气促、呼吸困难、心悸、头晕、穿刺侧肢体麻木、疼痛、肿胀等不适：[详细记录患者主诉及查体所见]。健康宣教与记录：*向患者及家属宣教PICC导管日常维护注意事项：如保持敷贴清洁干燥，避免穿刺侧肢体过度活动及提重物，洗澡时使用防水保护套，观察敷贴有无松动、渗血渗液，穿刺点有无红肿热痛，肢体有无肿胀等，如有异常及时告知医护人员。*指导患者如何自我观察及保护导管。记录与标识：在护理记录单及PICC维护手册中详细记录置管过程及导管相关信息，并在床头悬挂“PICC置管”标识。操作后医嘱执行：遵医嘱[如：行血常规、凝血功能监测，或无特殊]。操作全程患者耐受情况：[良好/一般/差，如有特殊情况详细描述]操作者签名：___________记录日期：[年/月/日]---备注说明：1.本记录应在PI