糖尿病肾脏疾病早筛早查与健康管理2026

糖尿病肾脏疾病早筛早查与健康管理2026

糖尿病肾脏疾病（diabetickidneydisease，DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，同时也是导致终末期肾病的主要原因

［1］

。糖尿病患者约有30%~40%会发展为DKD。在我国，随着糖尿病发病率的不断升高，因DKD而接受透析的患者数量占比显著增加，给患者家庭和社会带来了沉重的负担

［2,3］

。DKD患者不仅可能持续进展至肾衰竭，其心血管疾病发生风险亦显著增加。因此必须要做到早筛早查，才能有效预防DKD发生并延缓疾病进展、降低心血管事件风险，从而改善患者预后。同时，有效的全病程健康管理是实现疾病良好控制的关键环节。临床研究表明，在DKD起病早期，综合采取控制血糖、血压、血脂，合理使用具有肾脏获益的药物等治疗措施，可以显著延缓疾病进展

［4,5］

。然而，DKD早期往往缺乏特异性临床表现，症状隐匿，我国DKD的早期筛查率和知晓率较低，据最新横断面调查数据，2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患者中慢性肾脏病（Chronickidneydisease，CKD）筛查率为54.8%，疾病知晓率为27%

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，早期诊断率较低，约50%患者确诊时已经出现肾功能不全

［7］

，错失了最佳干预时机。因此，加强DKD的早筛早查，及时发现并对肾脏病变进行干预，对于改善患者预后、减轻疾病负担具有重要意义。一、DKD早筛早查的方法和策略1.筛查对象与时机：DKD早筛早查的对象包括所有已确诊的1型糖尿病（type1diabetesmellitus，T1DM）和T2DM患者。对于T1DM患者，发病5年后应开始进行DKD筛查；对于T2DM患者，因其在确诊时可能已经存在DKD，应在确诊时即刻开展筛查，并且此后应每年进行至少一次筛查

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。另外，若存在糖尿病病程较长、血糖控制欠佳、糖尿病家族史、肥胖、高血压等高危因素，则患者属于DKD高危人群，需要更加密切的关注并定期筛查。2.筛查指标与方法：目前临床最常用的DKD筛查指标为尿白蛋白-肌酐比值（urinealbumin-creatineratio，UACR）。正常情况下，UACR<30mg/g，6个月内连续3次检测中有2次≥30mg/g时即达到DKD诊断标准。通常将UACR30~300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR>300mg/g则称为大量白蛋白尿。UACR检测简便、易行，可以在任意时间收集尿液样本进行测定，而且无创、经济成本相对较低，灵敏度和特异度较高，适用于大规模人群筛查。但需注意排除发热、剧烈运动、泌尿系感染等可能影响检测结果的干扰因素，以提高结果的准确性。除了UACR，DKD的重要筛查指标还包括血清肌酐和估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）。eGFR正常值一般在90~120ml·min

-1·（1.73m

2）

-1，当eGFR<60ml·min

-1·（1.73m

2）

-1且持续3个月以上，同时排除发热、感染、急性肾损伤情况后，即使UACR不达标，也可诊断为正常白蛋白尿DKD

［8］

。与血清肌酐相比，eGFR能更准确地反映肾功能的早期变化。eGFR的不同估算公式在不同人群中的适用性存在差异，受年龄、性别、种族、肌肉量等多种因素影响，在临床应用中需结合患者具体情况进行综合判断。血清胱抑素C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，其生成速率稳定，不受炎症、饮食、肌肉量等因素影响，因此建议增测血清胱抑素C，根据肌酐-胱抑素C公式计算eGFR

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。为了提高早期筛查的覆盖率，2024年改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）指南提出，在无法进行实验室检测的情况下，可以考虑使用即时检测（point-ofcaretesting，POCT）设备进行肌酐和尿白蛋白检测

［10］

。POCT设备具有方便、无需运送样本到中心实验室、分析过程简单、可立即获得结果等优势，而且随着技术革新，其准确性已得到提升，可为DKD患者的早期筛查提供便利

［10］

。此外，肾脏超声检查也可以作为辅助筛查手段，用于观察肾脏的大小、形态、结构等。若患者短期内出现大量蛋白尿、活动性血尿、难以控制的高血压、进行性肾功能不全，建议酌情进行其他生化及血清免疫学等检查，以排除糖尿病或DKD是否合并其他原发与继发性肾脏疾病，必要时行肾穿刺活检病理证实，并及时治疗。糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）同样为糖尿病的主要微血管并发症，DR与DKD病理生理过程及疾病发展演变具有密切关联，常同时并发。临床研究结果表明DR可以作为DKD筛查的重要评估指标

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。DR的早期诊断方法（如眼底照相），可与UACR和eGFR等联合应用，提升DKD筛查的可靠性。建议在DKD早期筛查的同时进行DR筛查，且每年至少进行1次DR评估。但需注意，并非所有的DKD患者均伴有DR，部分T2DM伴有DKD患者早期可无DR表现，提示DR仅可作为T2DM患者DKD的重要诊断依据，但并不构成诊断DKD的必要条件。3.新技术与新方法在DKD筛查中的应用：UACR和eGFR虽然在临床工作中广泛用于DKD早期筛查，但这些传统指标存在一定局限性。近年来研究发现的一些新型血液或尿液标志物在DKD早期诊断中的价值逐渐受到关注，例如肾损伤分子-1（kidneyinjurymolecule1，KIM-1）、尿液结合珠蛋白和尿液视黄醇结合蛋白等

［12,13,14］

。这些生物标志物在DKD肾损伤早期即可出现异常表达，较UACR及eGFR更为敏感，具有一定的临床转化前景。但这些新型标志物应用于临床常规筛查前，仍需进一步开展大规模临床研究验证其有效性和可靠性。此外，基于人工智能（artificialintelligence，AI）和大数据，对糖尿病患者临床数据进行分析和挖掘，进而构建诊断模型以提前预测DKD的发生风险，可为早期干预提供依据。例如，KidneyIntelX是已被美国食品药品监督管理局批准用于评估T2DM患者早期肾功能下降风险的AI诊断系统，通过机器学习算法分析血液生物标志物，如可溶性肿瘤坏死因子受体1、可溶性肿瘤坏死因子受体2、KIM-1，以及电子健康记录，早期识别肾功能下降患者，协助临床医生进行患者风险分层和临床治疗决策

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；DeepDKD则是一种基于视网膜图像的AI深度学习系统，用于无创筛查DKD及协助鉴别DKD及非DKD，该系统可以为基层医疗提供更简便、准确的DKD筛查手段，弥补现有诊断方式的不足

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。二、DKD健康管理的综合措施1.生活方式干预：生活方式干预在DKD健康管理中发挥着基础作用，包括合理饮食、减重、适度运动、戒烟、限制酒精摄入等。DKD患者饮食应遵循低盐、低脂、优质低蛋白的原则，控制钠盐摄入量（氯化钠摄入<5.0g/d）

［10］

，选择升糖指数较低的碳水化合物，调整饮食中脂肪构成比例，减少饱和脂肪的摄入，增加富含膳食纤维的食物，达到或维持理想体重。合理、适度的运动有助于控制体重、血糖和血压，提高生活质量，但患者在运动前应咨询医生进行评估，根据自身情况制定个体化的运动处方，避免不当运动导致的不良事件。此外，戒烟及限制酒精摄入量对于改善患者的整体健康状况、降低心血管疾病风险也具有重要意义。2.血糖控制：良好的血糖控制可以预防和延缓DKD进展。DKD患者的血糖控制目标应遵循个体化原则。一般来说，对于大多数DKD患者，糖化血红蛋白控制目标应≤7.0%；而对于老年患者、合并严重并发症的患者，血糖控制目标可以适当放宽，以避免低血糖的发生

［5］

。在血糖控制的药物选择上，T1DM患者的血糖控制以胰岛素为基础；T2DM伴有DKD的患者的一线降糖药物为二甲双胍，如使用二甲双胍后血糖控制不达标，应优先考虑加用具有心肾获益证据的降糖药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucoseco-transporter-2inhibitors，SGLT-2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-likepeptide-1receptoragonist，GLP-1RA）

［17,18,19］

。2024版KDIGOCKD指南推荐：对于T2DM相关CKD且eGFR≥20ml·min

-1·（1.73m

2）

-1的患者，使用SGLT-2i治疗；T2DM伴CKD成人二甲双胍和SGLT-2i治疗未达到个体化血糖目标者，使用长效GLP-1RA

［10］

。同时，糖尿病患者的健康教育也不应忽视，提高患者对血糖管理重要性的认识，指导患者合理饮食、适度运动，规律进行自我血糖监测，以提高患者治疗依从性。3.血压管理：高血压是DKD发生发展的重要危险因素之一，有效控制血压有助于延缓DKD进展并减少心血管并发症的发生。DKD患者的血压控制目标一般为<130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；对于≥65岁的患者，应放宽至<140/90mmHg

［5］

。在降压药物的选择上，首选具有肾脏保护作用的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-convertingenzymeinhibitors，ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptorblockers，ARB）。ACEI/ARB不仅可以有效降低血压，还可以减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。使用过程中，需注意监测血钾水平和肾功能，尤其是在肾功能不全的患者中，可能会出现高钾血症；肾素-血管紧张素系统阻断剂（renin-angiotensinsysteminhibitor，RASi）相关高钾血症通常可通过积极使用降钾药物控制，而非减少RASi剂量或停用

［10］

。对于单药治疗血压控制不佳的患者，可选择联合使用其他药物，如钙通道阻滞剂、利尿剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂等，以实现血压达标。4.控制蛋白尿：蛋白尿是DKD临床诊断、分期和风险分层的主要依据，同时也是肾脏病与心血管疾病进展的主要危险因素。积极降低蛋白尿水平对于延缓DKD进展，防治心血管并发症具有重要意义。关于尿蛋白治疗靶标，目前国内外指南/共识推荐，对于合并微量白蛋白尿的DKD患者，蛋白尿管理目标为UACR<30mg/g（俗称尿蛋白“转阴”）；对于合并大量白蛋白尿（即UACR>300mg/g）的DKD患者，建议治疗后较基线下降≥30%

［20,21,22］

。对于已接受最大耐受剂量RASi治疗后仍有蛋白尿的T2DM患者，可使用已证明对肾脏及心血管有益的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（non-steroidalmineralocorticoidreceptorantagonists，nsMRA），如非奈利酮

［4，23,24］

。临床研究表明联合使用RASi、SGLT-2i和nsMRA，亦称“肾三联”疗法，较单一或两两联合治疗可更有效地控制蛋白尿

［25］

。CONFIDENCE研究中，“肾三联”联合治疗组降低UACR达52%，而非奈利酮+RASi治疗组降低32%，恩格列净+RASi治疗组降低29%

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，提示上述尿蛋白治疗靶标应有提升的空间，但仍有待积累更多的循证学依据。同时，需注意的是在药物使用早期血清肌酐、血钾会有波动，应正确认识与处理，一般情况下血清肌酐升高幅度与基线比较不超过30%不需要停药与调整剂量；超过30%则首先需查明原因，是否存在饮食不当、药物性肾损害、容量不足、感染等并及时处理。5.调节血脂：DKD患者普遍存在血脂异常，且与心血管并发症密切相关。对于合并血脂异常的DKD患者，在控制饮食和适量运动的基础上，应根据血脂水平和心血管风险分层制定个体化调脂方案

［4］

。通常他汀类药物是首选的调脂药物，可以有效降低低密度脂蛋白胆固醇水平。他汀类效果不佳或无法耐受的患者可选择胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）。家族性高胆固醇血症或动脉粥样硬化心血管疾病患者经他汀治疗仍未达标，可考虑使用PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗），以减少心血管事件的发生

［27］

。在调脂药物治疗过程中，应定期监测血脂水平和肝功能等指标，及时调整治疗方案。6.中医中药与特色疗法：DKD属传统中医“消渴病肾病”范畴，中医认为其基本病机为“本虚、标实”，即“气阴两虚与痰瘀湿浊”并存，在DKD不同的阶段各有所偏重。治疗上主张“病证结合、防治并重”，可以理解为在西药优化基础上由中医肾病专科辨证施治，且防治结合，以防为先。常见辨证包括：（1）脾肾气虚（浮肿、夜尿多），方药：济生肾气丸合实脾饮；（2）气阴两虚（口干、乏力、微量白蛋白尿），方药：黄芪汤合生脉散；（3）阴阳两虚兼瘀阻（血肌酐升高、大量蛋白尿），方药：扶正祛邪方。特色疗法包括：（1）中药穴位贴敷、针灸等，DKD患者选择肾俞穴、神门穴等穴位进行针灸，可协助降低血压、改善肾脏循环、降低尿蛋白、减轻水肿，发挥辅助治疗作用

［28］

；（2）中药灌肠，通腑泄浊，使肠道内毒素从大便