公立医院医保考核制度

PAGE公立医院医保考核制度一、总则（一）目的为加强公立医院医保管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员权益，依据国家相关法律法规和医保政策，制定本考核制度。（二）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保考核工作依法依规进行。2.公平公正原则：对各科室及相关工作人员的医保管理工作进行客观、公正的评价，考核标准统一，过程透明。3.全面性原则：涵盖医保管理的各个环节，包括医保政策执行、医疗服务质量、费用控制等方面。4.动态调整原则：根据医保政策变化和医院实际情况，适时调整考核内容和标准。（三）考核对象医院各临床科室、医技科室、药剂科室及相关职能部门。（四）考核周期考核周期为自然年度。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.医保政策知晓率（10分）科室人员对医保政策的知晓率达到100%，得810分。知晓率在80%99%之间，得47分。知晓率低于80%，得03分。考核方式：定期组织医保政策知识测试，统计科室人员成绩。2.医保目录执行情况（10分）严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，无超目录范围收费、分解住院、挂床住院等违规行为，得810分。发现轻微违规行为，每项扣12分；出现严重违规行为，得07分。考核方式：医保部门定期抽查病历、收费清单等。3.医保信息系统使用规范（10分）准确、及时录入医保患者信息，无信息错误或漏录情况，得810分。出现信息录入错误或漏录，每次扣12分；因信息问题导致医保结算异常，得07分。考核方式：医保部门与信息部门联合检查信息系统数据。（二）医疗服务质量（30分）1.医疗服务规范（10分）严格遵守医疗服务规范，合理检查、合理治疗、合理用药，患者满意度达到90%以上，得810分。患者满意度在80%89%之间，得47分。患者满意度低于80%，得03分。考核方式：定期开展患者满意度调查。2.医疗质量安全（10分）医疗质量指标符合要求，无医疗事故和严重医疗差错，得810分。出现一般医疗质量问题，每项扣12分；发生医疗事故或严重医疗差错，得07分。考核方式：医务部门提供医疗质量数据和报告。3.医保患者投诉处理（10分）及时、妥善处理医保患者投诉，投诉处理满意度达到90%以上，得810分。投诉处理满意度在80%89%之间，得4投诉处理满意度低于80%，得03分。考核方式：统计医保患者投诉及处理结果，调查患者对投诉处理的满意度。（三）费用控制情况（3０分）1.医保费用增长率（10分）医保费用增长率控制在合理范围内（根据医院实际情况设定），得810分。增长率超出合理范围但未超过一定比例，得47分。增长率超过规定比例，得03分。考核方式：对比上年度医保费用数据，计算增长率。2.医保次均费用（10分）医保次均费用合理，与同地区同级别医院相比无明显异常，得810分。次均费用略高于或低于合理范围，得47分。次均费用明显不合理，得03分。考核方式：分析医保费用结算数据，与同行业进行比较。3.医保目录内药品和诊疗项目使用率（10分）医保目录内药品和诊疗项目使用率达到规定标准，得810分。使用率未达到标准但差距较小，得47分。考核方式：统计医保报销费用中目录内药品和诊疗项目的占比。（四）医保管理工作配合度（10分）1.医保政策培训配合度（5分）积极配合医保部门组织的政策培训，按时参加、认真学习，得45分。参加培训态度一般，存在迟到、早退等情况，得23分。不配合培训工作，得01分。考核方式：医保部门记录培训出勤情况和反馈培训效果。2.医保数据报送准确性和及时性（5分）按时、准确报送医保相关数据，无数据漏报、错报情况，得45分。出现数据报送延迟或轻微错误，每次扣12分；数据错误严重影响医保工作，得03分。考核方式：医保部门定期检查数据报送记录。三、考核组织与实施（一）考核组织成立医院医保考核工作领导小组，由医院院长担任组长，医保部门负责人、医务部门负责人、财务部门负责人等为成员。领导小组负责制定考核制度、审定考核标准、监督考核过程、审议考核结果。（二）考核实施1.医保部门负责具体考核工作的组织实施，制定考核方案，明确考核时间、内容、方法和流程。2.考核采用日常检查、定期抽查、专项检查相结合的方式。日常检查由医保部门工作人员通过信息系统监测、病历审查、收费清单核对等方式进行；定期抽查每月或每季度开展一次，对部分科室进行全面检查；专项检查根据医保管理工作重点和问题线索，针对特定事项进行深入检查。3.考核过程中，考核人员应认真记录考核情况，收集相关证据，确保考核结果真实可靠。4.被考核科室应积极配合考核工作，如实提供相关资料和数据，不得拒绝、阻碍或隐瞒。四、考核结果应用（一）与科室绩效挂钩（30分）1.将医保考核结果纳入科室年度绩效总分，占比30%。2.根据考核得分，确定科室医保绩效奖金系数。考核得分90分及以上，奖金系数为1.2；8089分，奖金系数为1.0；7079分，奖金系数为0.8；6069分，奖金系数为0.6；60分以下，奖金系数为0.4。3.科室医保绩效奖金=科室年度绩效奖金总额×医保绩效奖金系数。（二）与个人绩效挂钩（30分）1.对医保管理工作表现突出的个人，在年度评优评先、职称晋升等方面予以优先考虑。60分以下，个人年度考核不得评为优秀等次，取消当年职称晋升资格。3.个人医保绩效得分与个人绩效奖金挂钩，具体挂钩方式参照科室医保绩效奖金计算方法执行。（三）整改与持续改进（40分）1.考核结果反馈。考核结束后，医保部门应及时向被考核科室反馈考核结果，指出存在的问题和不足。2.整改措施制定。被考核科室针对考核中发现的问题，制定详细的整改措施，明确整改责任人、整改期限。3.整改跟踪落实。医保部门对整改措施的落实情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。