泌尿系结石课件

尿石症

Urolithiasis第一节概述尿石症是泌尿外科的常见病我国古代医书《黄帝内经》和华佗的《中藏经》中已有记载19世纪中叶德国医生Simon首次成功实施肾切除术治疗肾结石1976年瑞典Fernstorm和Johansson首次采用经皮肾镜取石术(PCNL)去除肾结石1980年体外冲击波碎石术（ESWL）问世此后，各种体内腔道碎石技术取得进展尿石成分晶体—97％草酸钙、磷酸钙、胱氨酸尿酸、磷酸铵镁基质—3％一种类似尿粘蛋白的物质氨基己糖＋结合水成石机制成石物质尿饱和度↑尿结晶抑制因子↓尿液中外来颗粒异质性成核晶核形成结晶生长结晶聚集结晶滞留（临床结石）过饱和尿液中的离子不断沉积到晶核表面晶核或结晶相互聚合形成晶体颗粒结晶或聚集体通过基质附着于肾集合管水平细胞吸附在晶体表面的生长点，阻止结晶的成核、生长、和聚集代谢异常草酸钙结石磷酸钙结石胱氨酸结石尿酸结石特发性、代谢性、遗传性可能系多基因遗传性疾病特发性、代谢性、遗传性多系常染色体显性遗传多见于高尿酸血症患者先天性肾小管功能紊乱罕见的常染色体隐性遗传局部因素尿路感染尿路梗阻尿路异物地理环境和气候饮食环境因素药物尿路粘膜充血、水肿、甚至糜烂或脱落局部溃疡、肉芽肿或瘢痕性狭窄，偶尔并发恶变肾积水和肾功损害病理结石梗阻感染合并尿液瘀滞结晶析出和沉淀第二节上尿路结石临床上肾结石约占上尿路结石的35％，输尿管结石约占上尿路结石的65％。左右两侧的发生率相似双侧肾结石约占10％临床表现疼痛血尿并发症症状⒈疼痛程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关

输尿管结石可引起肾绞痛突发性严重疼痛腰部或上腹部开始，沿输尿管向下放射到同侧腹股沟，还可涉及同侧睾丸或阴唇疼痛多呈阵发性伴有精神恐惧、面色苍白、坐卧不安，恶心、呕吐肾结石上腹部或腰部钝痛或隐痛大结石在肾盂、肾盏活动性小，无明显临床症状，活动后出现上腹部或腰部钝痛输尿管结石引起的疼痛输尿管绞痛上段输尿管结石胁腹部剧痛，并向下腹部放射中段输尿管结石绞痛位于中下腹部，右侧结石易与阑尾炎相混淆下段输尿管结石绞痛位于下腹部，并向腹股沟、阴囊或大阴唇放射；结石在输尿管膀胱连接处，则表现耻骨上区绞痛伴有膀胱刺激症状肾积水引起腰部胀痛⒉血尿疼痛伴发血尿是肾、输尿管结石的特征性表现一般轻微多为镜下血尿少数病人唯一临床表现如结石引起尿路完全性梗阻或固定不动，则可能没有血尿

⒊恶心呕吐输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心呕吐，常与肾绞痛伴发⒋膀胱刺激症状结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛诊断结石本身的诊断即有无结石，结石的部位、体积、数目和形状结石并发症的诊断尿路感染、梗阻程度和肾功损害等结石病因的评估病史极有帮助腰痛与血尿相继出现时应首先考虑有尿砂排出史基本可确诊了解饮食习惯、服药史、家族史、感染史——查明结石病因实验室检查影像学检查实验室检查—尿液检查尿中红细胞是提示结石的重要证据尿中白细胞出现提示存在尿路感染结晶尿可推测结石的成分尿细菌培养可为选用抗生素提供参考实验室检查—血液检查钙磷钠钾氯尿酸肌酐尿素氮二氧化碳结合力甲状旁腺激素结石的病因肾功情况甲旁亢血钙升高、血磷降低PTH升高肾小管酸中毒血氯升高、血钾降低二氧化碳结合力降低痛风血尿酸升高实验室检查—结石成分分析确诊结石性质的方法制订结石预防措施和选择溶石药物的重要依据有助于缩小结石代谢评估的范围偏光显微镜法红外光谱法化学定性法测定结石成分的原子团和离子直接测定结石的化合物成分直接鉴定结石的晶体成分和结构实验室检查—24小时尿定量分析临床上许多结石病因的诊断标准对结石形成的代谢因素和环境因素的总体评估分别在随机饮食和限制饮食的条件下定量测定24小时尿尿量钙镁草酸盐尿酸枸橼酸盐磷酸盐胱氨酸影像学检查—B超肾、输尿管结石筛选性和随诊性检查手段特征：高回声区伴声影

可了解肾积水及其程度、肾皮质的厚度可发现某些与结石相关的泌尿系疾病影像学检查—泌尿系平片诊断肾、输尿管结石最基本的检查方法90％的肾、输尿管结石为X线不透光结石，在KUB表现为高密度影影像学检查—IVU不但是上尿路结石的确诊方法，而且是制订治疗方案的重要依据全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素影像学检查—RP是对IVU的一种补充性形态学检查方法

适用于下列情况因碘过敏而无法施行IVU

因IVU显影效果不佳而影响结石的诊断在结石的远端疑有输尿管梗阻，需经输尿管导管注入空气，加大反差影像学检查—MRU影像学检查—CT能分辨出0.5mm的微小结石可显示任何成分的结石与结石有关的其他CT征象：肾或输尿管积水、肾肿大及肾周积液治疗清除结石保护肾功能去除病因防止结石复发目的治疗方法保守治疗外科治疗直径4mm的结石90％可自行排出取决于结石的体积较大的结石顽固性肾绞痛复发性尿路感染持续性尿路梗阻代谢活跃性结石保守治疗水化疗法止痛治疗不同成分结石的防治缩短游离晶体颗粒滞留促进较小结石自行排出降低成石物质的尿饱和度减少并发尿路感染机会麻醉性镇痛剂非类固醇性抗炎药M胆碱受体阻滞剂针灸疗法外科治疗体外冲击波碎石术（ESWL）开放式手术治疗经皮肾镜碎石术输尿管镜取石术ESWL已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法工作原理适应证：直径≦2cm的肾结石及输尿管上段非嵌顿结石经皮肾镜碎石术（PCNL）主要用于治疗一些复杂性肾结石鹿角形肾结石多发性肾结石胱氨酸结石输尿管镜取石术用作中、下段输尿管结石治疗的第一线选择开放式手术治疗思考问题：上尿路结石开放式手术治疗的适应证？手术方法有哪些？上尿路结石的治疗原则和顺序？下尿路结石下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石原发性膀胱结石继发性膀胱结石：常见于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱