2026年生育保险医保衔接题库及答案

2026年生育保险医保衔接题库及答案一、单项选择题（每题1分，共30题）1.2026年1月1日起，职工生育医疗费用直接结算的触发条件是A.参保状态正常且连续缴费满6个月B.参保状态正常且连续缴费满12个月C.参保状态正常且累计缴费满24个月D.参保状态正常且当月缴费到账答案：B2.参保女职工在异地生育，申请回参保地手工报销时，必须提供的核心材料不包括A.出生医学证明原件B.住院发票原件C.单位未发放生育津贴证明D.异地就医备案表答案：C3.2026年生育保险与职工医保合并实施后，原由生育保险支付的门诊产检限额为A.1000元/胎B.1500元/胎C.2000元/胎D.2500元/胎答案：C4.参保男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇的前提条件之一是A.男职工连续缴费满12个月且配偶未参加任何医保B.男职工连续缴费满6个月且配偶参加居民医保C.男职工累计缴费满24个月且配偶参加职工医保D.男职工当月缴费到账且配偶已领取失业补助答案：A5.合并实施后，生育津贴的计发基数为A.本单位上年度在职职工月平均工资B.参保人本人产前12个月平均月缴费工资C.参保地全口径城镇单位就业人员月平均工资D.参保人产前6个月平均月缴费工资答案：B6.参保女职工难产（剖宫产）的生育津贴支付天数为A.90天B.98天C.128天D.158天答案：C7.2026年起，生育医疗费用直接结算的编码规则采用A.国家医保版2.0编码B.国家医保版3.0编码C.国家卫健委ICD-10编码D.国家医保版4.0编码答案：B8.参保女职工在享受生育津贴期间，单位发放的工资低于津贴标准，差额部分A.由单位补足B.由医保经办机构补足C.不再补足D.由工会补足答案：B9.参保女职工流产时妊娠满12周不满28周，生育津贴天数为A.15天B.30天C.42天D.75天答案：C10.合并实施后，生育保险基金出现当期缺口，优先动用A.职工医保统筹基金历年结余B.财政专项补助C.单位缴费滞纳金D.大病保险资金答案：A11.参保女职工在境外生育，其生育医疗费用A.按境内限额标准报销B.不予报销C.按实际发生额报销D.按境内限额50%报销答案：B12.2026年起，生育医疗费用直接结算的清算周期为A.T+1B.T+3C.T+7D.T+30答案：C13.参保女职工在领取生育津贴期间重新就业并参保，其津贴A.停发B.继续发放至期满C.由新单位续发D.退回医保基金答案：B14.参保女职工双胎妊娠，生育津贴支付天数在单胎基础上增加A.7天B.10天C.15天D.30天答案：C15.合并实施后，单位缴费费率统一为A.6.5%B.7.5%C.8.5%D.9.5%答案：B16.参保女职工在住院分娩期间合并治疗妊娠期糖尿病，其医疗费用A.全额纳入生育结算B.按比例分段结算C.全额纳入普通住院结算D.由个人自费答案：A17.参保女职工在享受生育津贴期间死亡，其剩余津贴A.由继承人申领B.由单位申领C.由医保经办机构收回D.自动作废答案：A18.参保女职工在产假期间被单位违法解除劳动关系，其生育津贴A.停发B.继续发放至期满C.由劳动仲裁机构决定是否发放D.由法院决定是否发放答案：B19.2026年起，生育医疗费用直接结算的支付比例统一为A.80%B.90%C.95%D.100%答案：D20.参保男职工未就业配偶享受生育医疗费用，其支付比例为A.50%B.70%C.80%D.100%答案：C21.合并实施后，生育保险基金纳入A.职工医保基金财政专户统一核算B.生育保险基金财政专户单独核算C.社保基金预算外管理D.单位自筹资金专户答案：A22.参保女职工在门诊进行无创DNA产前筛查，限额标准为A.500元B.800元C.1000元D.1500元答案：C23.参保女职工在住院分娩期间，新生儿发生的医疗费用A.纳入母亲生育结算B.单独办理新生儿参保后结算C.由医院减免D.由个人自费答案：B24.参保女职工在境外紧急分娩，经备案后回参保地申请手工报销，其限额标准A.按境内限额标准B.按境外实际发生额C.按境内限额50%D.不予报销答案：A25.合并实施后，生育保险待遇支付实行A.市级统筹B.省级统筹C.全国统筹D.县级统筹答案：B26.参保女职工在享受生育津贴期间被判处拘役，其津贴A.继续发放B.暂停发放，刑满后补发C.停发并退回已发放部分D.由法院决定是否发放答案：C27.参保女职工在住院分娩期间，医院违规收取陪伴费，医保基金A.全额支付B.拒付违规部分C.由个人承担D.由单位承担答案：B28.参保女职工在门诊产检时，医院未上传电子处方，导致无法直接结算，其费用A.由医院承担B.由个人垫付后手工报销C.由医保基金拒付D.由单位承担答案：B29.参保女职工在享受生育津贴期间，单位破产，其后续津贴由A.医保经办机构继续发放B.清算组一次性发放C.财政专项补助D.个人放弃答案：A30.2026年起，生育医疗费用直接结算的接口规范采用A.国家医保信息平台V1.0B.国家医保信息平台V2.0C.国家医保信息平台V3.0D.国家医保信息平台V4.0答案：C二、多项选择题（每题2分，共10题）31.以下哪些情形生育医疗费用不予支付A.未办理异地就医备案且在异地生育B.境外生育未备案C.参保缴费中断超过3个月D.新生儿住院费用未单独参保答案：ABC32.参保女职工享受生育津贴须同时满足A.参保状态正常B.连续缴费满12个月C.符合计划生育政策D.在定点医疗机构分娩答案：ABC33.合并实施后，职工医保统筹基金可用于A.生育医疗费用B.生育津贴C.普通住院费用D.门诊慢特病费用答案：ABCD34.参保女职工在门诊产检可报销的项目包括A.血常规B.超声NTC.无创DNAD.营养咨询费答案：ABC35.参保男职工未就业配偶享受待遇须提供的材料包括A.男职工社保卡B.配偶未参保证明C.出生医学证明D.结婚证答案：ABCD36.以下哪些属于难产A.剖宫产B.产钳助产C.胎头吸引助产D.会阴侧切顺产答案：ABC37.参保女职工在境外紧急分娩，申请手工报销须补充A.境外病历公证翻译件B.境外发票公证翻译件C.大使馆出具的分娩证明D.境内医院转诊证明答案：ABC38.生育医疗费用直接结算的异常情形包括A.医院上传病种编码错误B.参保人身份证过期C.医保电子凭证未激活D.单位缴费未到账答案：ABCD39.合并实施后，生育保险待遇支付实行A.一站式服务B.一窗口受理C.一单制结算D.一卡通用答案：ABCD40.参保女职工在领取生育津贴期间，以下哪些情形津贴继续发放A.单位变更B.跨统筹区转移参保C.刑满释放D.重新就业并参保答案：AB三、判断题（每题1分，共10题）41.合并实施后，个人不再缴纳生育保险费。答案：正确42.参保女职工在境外生育，只要备案即可全额报销。答案：错误43.参保男职工未就业配偶享受待遇时，男职工须连续缴费满12个月。答案：正确44.生育津贴与单位发放工资就高不就低。答案：错误45.合并实施后，生育保险基金不再单独建账。答案：正确46.参保女职工流产时妊娠不满12周，享受15天生育津贴。答案：正确47.新生儿出生90日内参保，其出生之日起医疗费用可追溯报销。答案：正确48.参保女职工在住院分娩期间，医院收取的特需服务费可由医保基金支付。答案：错误49.合并实施后，生育保险待遇支付实行全程网办。答案：正确50.参保女职工在享受生育津贴期间死亡，剩余津贴由单位申领。答案：错误四、计算题（共5题，每题10分，需给出完整LaTex公式及步骤）51.某女职工产前12个月平均月缴费工资为8500元，2026年3月15日剖宫产分娩双胎，请计算其应享受的生育津贴总额。解：生育津贴天数=128+15=143天日津贴=\frac{8500}{30}=283.33元总津贴=143×283.33=40516.19元答：40516.19元52.某男职工连续缴费满12个月，其未就业配偶在2026年5月1日顺产单胎，住院医疗费用共12000元，其中医保目录内费用10000元，目录外费用2000元，请计算医保基金应支付金额。解：支付金额=10000×80\%=8000元答：8000元53.某女职工2026年4月1日入职并参保，缴费基数6000元，2026年10月15日流产（妊娠20周），请计算其应享受的生育津贴。解：连续缴费满6个月，符合待遇条件生育津贴天数=42天日津贴=\frac{6000}{30}=200元总津贴=42×200=8400元答：8400元54.某单位2025年度在职职工月平均工资为7500元，2026年7月1日一女职工顺产单胎，其本人产前12个月平均月缴费工资为5000元，请计算其生育津贴差额补足金额。解：单位平均工资7500元>个人5000元差额=7500−5000=2500元日差额=\frac{2500}{30}=83.33元津贴天数=98天补足金额=98×83.33=8166.34元答：8166.34元55.某女职工在2026年8月1日住院分娩，住院5天，总费用18000元，其中目录内费用16000元，起付线500元，自付比例5%，请计算医保基金支付金额。解：纳入统筹=16000−500=15500元基金支付=15500×(1−5\%)=14725元答：14725元五、案例分析题（共2题，每题15分）56.案例：张女士2025年11月1日入职A公司并参保，缴费基数9000元，2026年6月20日剖宫产分娩单胎。6月30日A公司因经营困难欠缴6月医保费，7月15日补缴到账。张女士7月20日申请生育津贴，医保经办机构以“欠费”为由拒付。请分析拒付是否合法，并给出处理建议。答案要点：1.2026年政策明确“当月缴费到账”即视为正常参保，7月15日补缴到账，6月属期视为正常。2.张女士连续缴费满12个月（2025.11—2026.10），符合津贴条件。3.经办机构拒付违法，应补发津贴：128×\frac{9000}{30}=38400元。4.建议张女士提起行政复议或行政诉讼，维护权益。57.案例：李女士2026年2月1日在广州参保，缴费基数10000元，4