城市轨道交通运营重大事故隐患排查治理指导手册

I 1一、重大事故隐患判定生产事故或列车脱轨、列车冲突、列车撞击、列车挤岔、重结构和基础严重病害、车站和轨行区淹水倒灌、大面积停电、通信号系统重大故障、车辆重大故障、客流踩踏等运营险性事长时间停止运行、需要较长时间治理方能排除、本单位自身难以一般隐患是指除重大隐患外，其他可能影响运营安全的隐患2加改或拆除运营列车的结构以及牵引及辅助供电、制动、列34（3）《城市轨道交通设施设备运行维护管理办法》（交运规〔2019〕85（1）《城市轨道交通设施运营监测技术规范第2部分：桥梁》（GB/T（2）《城市轨道交通设施运营监测技术规范第3部分：隧道》（GBT67（2）行车值班员、列车驾驶员、调度员不满足JT/T1002.1-2015、JT/T主要负责人和安全生产管理人员安全考核管理办法》进行安二、重大事故隐患排查及现场处置生产经营单位应当建立健全并落实全员安全生产责理制度和自查自改常态化机制，保证事故隐患排查治8生产经营单位在生产经营期间，应当组织本单位车营单元岗位每日对本岗位相关的事故隐患开展岗位自查，并产实际需要，定期组织安全生产管理人员、专业技术人员和生产经营单位应当制定隐患排查计划，每季度组织管理人员、专业技术人员和其他相关人员对本单位的事故生产经营单位应当根据安全生产条件变化等实际情作业行为、设施设备、安全管理等方面存在的事故隐患开生产经营单位主要负责人应当每季度带队对本单位对于排查出的重大隐患，运营单位应当立即采取排除、控制和防范措施，并及时告知相关人员，防范事态扩大；情当视情采取人员疏散、停止作业或停用有关设施设备、封锁运营单位应当立即上报城市轨道交通运营主管部门，由主管部门挂牌督办，督促有关责任单位制定并实施严格的责任、措施、资金、时限和预案等落实到位。隐患治理方当包含以下内容：运营安全重大隐患的基本情况、治理的方法和具体措施、经费和物资具体落实、负责治理的机构时限及节点和要求、整改期间的安全保障措施和应急预案、9对于治理难度大、影响范围广、危险程度高、涉及部门三、相关法律法规第九十条负有安全生产监督管理职责的部门的工作人员，有下列行为之一的，给予降级或者撤职的处分；构成犯罪的，依玩忽职守、徇私舞弊行为的，依法给予处分；构成犯罪的，第九十七条生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元第一百零一条生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任建立事故隐患排查治理制度，或者重大事故隐患排查治第一百零二条生产经营单位未采取措施消除事故隐患的，责令立即消除或者限期消除，处五万元以下的罚款生产经营单位拒不执整顿，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五第一百一十三条生产经营单位存在下列情形之一的，负有安全生产监督管理职责的部门应当提请地方人民政府予以关闭，有关部门关证照。生产经营单位主要负责人五年内不得担任任何生产存在重大事故隐患，一百八十日内三次或者一年内四次受到第一百三十四条强令他人违章冒险作业，或者明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业，因而发生重大伤亡事第一百三十四条之一在生产、作业中违反有关安全管理的规定，有下列情形之一，具有发生重大伤亡事故或者其他严重后果的现停业、停止施工、停止使用有关设备、设施、场所或者立第二十八条生产经营单位应当落实事故隐患排查治理制度，定期组织安全生产管理、工程技术和其他相关人员排查并及时消除本单事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防对排查出的重大事故隐患，生产经营单位应当制定和落除，并根据需要停用相关设施设备或者停产停业。重大事故应当向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会生产经营单位应当建立事故隐患报告奖励制度，公安全生产管理机构的联系方式，受理从业人员报告第十四条运营单位应当按照有关规定，完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防制度，建立风险数据库和隐患排查手册，城市轨道交通运营主管部门应当建立运营重大隐患治理第四十八条违反本规定第十条、第十一条，城市轨道交通工程项目（含甩项工程）未经安全评估投入运营的，由城市轨道交通运第四十九条违反本规定，运营单位有下列行为之一的，由城市轨道交通完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防制度六）未建立风险数据库和隐患排查手册七）未按要求报告运营安全风险隐患整改情况。《城市轨道交通运营安全风险分级管控和隐患排查治理管理办法》（交运规〔2019〕7号）第十七条对于排查出的重大隐患，运营单位应立即上报城市轨道交通运营主管部门，由城市轨道交通运营主管部门挂牌督办，隐患治理方案应自排查出重大隐患之日起15个工作日内报送城市轨道交通运营主管部门。重大隐患未整改完毕前应制定可靠的安全对于治理难度大、影响范围广、危险程度高、涉及部门四、典型事故案例（一）【行车事件】2021年3月4日南京地铁1号线轧道列车脱轨事件事发线路（部分）示意图列车脱轨现场车头撞击站台显示长闪状态，对道岔做挤岔恢复操作后，调动道岔室外动4:02，列车驾驶员对轧道列车检查确认无异常，经调度5:42，1号线迈皋桥站至南京站中断运营，南京站至终点站药科大学站正11:20，珠江路调度室与现场指挥确认脱轨列车已推进至迈皋桥站折返线本次事件的直接原因是信号作业人员在进行D1603道岔插头更换时，将D1603道岔线序接错，且完成作业前未按照《城市轨道交通运营设备维修与更程》进行完整地一致性验证确认，导致室外道岔实际位置与室内道岔企业关键设备维修作业流程和质量管控体系不通运营安全风险分级管控和隐患排查治理管理办法》（交运规〔2019〕7号）有关“联锁表示室内外不一致或联锁关系错误等安全功能失试的内容；风险辨识不全面，未及时发现信号系统联锁关系法》，强化信号关键设备维修作业管控：一是作业前召开准自控、中央班组互控、跟班跟检等措施加强管控，作业后加键作业内容，通过分级管理对应分管责任人和跟检负责人；内容进行工作量评估，合理安排参加检修、跟检的人员数量全线网道岔进行检查和整改的通知》《关于完善全线网信号室外设备试及测试标准的通知》，细化规范信号室外设备检修完毕后设线缆图纸、标识整治的通知》，明确信号系统室外设备识需准确齐全，各接线端子处张贴号码牌，并在配线上（4）强化运营安全风险管控。制定《通号分公司2021年度风险辨识评估年6月更新《通号分公司风险数据库》，其中联锁系统辨识出6项风险点，含线弓网冲突事件处电连接线表皮破损、刮伤，135车车顶上方有一根接触线断裂，致使莲花路事发线路（部分）示意图车辆专职抢修队出动。由于接触网失电，运营调度安排莘段列车逐列出清，准备执行莘庄至上海南站下行单线双向电连线下垂破损接触线断裂10:33，COCC启动五级预警。相关车站根据现场客流情况进行客运组织调10:43，COCC将五级预警提升至四级，并根据市级预案启动上海轨道交通蓝色预警，有关单位立即赶赴现场抢修与应急指挥。因迫停保障因前方故障迫停的161车。11:01，供电发现第一处故障点为锦江乐园至上海南站上行区间定位点TL53-02处电连接线下垂且绝缘破损，第二处故障点为上海南站上行进站135车车顶上方接触线断裂。根据上海南站至上海体育馆上行区段存况，要求扩大抢修范围，申请上海南站至上海体育馆上行触网停使电连接线下垂、侵限，与多辆列车受电弓碰擦，将其他扎接线进一步下垂，最终与161车受电弓发生碰撞导致翻弓。结构形式的电连接线、上网电缆等进行整改和确认；二是完区分扎带安装年份，确保扎带更换及时、彻底；三是全面梳及作业指导书，补齐漏项，并结合实际完善二是研究和优化接触网悬挂结构，提高整体结构安全的可靠类零部件的寿命评估和管理，完善寿命管控措施，避动化分析平台，探索工务、供电、通号和沿线环境多专业淹水倒灌重大人员伤亡事件路站上行区间时遭遇涝水灌入、失电迫停，经疏散救援，953人安全撤出、14事发线路示意图集团未按有关预案要求加强检查巡视，对运营线路淹17:00左右，涝水冲倒停车场出入场线洞口上方挡水围墙、急速涌入地铁17:47，水淹过轨面后，列车驾驶员制动停车，后按照调度指挥退行约30调查认定，这是一起由极端暴雨引发严重城市内涝，涝水水围墙、灌入地铁隧道，郑州市地铁集团有限公司和有关方面应对处置不力、行车指挥调度失误，违规变更五龙口停车场设计、对挡水部门多次发布暴雨红色预警后，郑州地铁集团有限公司未按有关多处临时围挡倒塌、16:00地铁5号线多处进水的情况下，郑州地铁集团有限公司没有引起高度重视，没有领导在线网控制中心和现场一州地铁集团有限公司应对处置管理混乱，未执行重大险情报过程都没有启动应急响应，18:37乘客疏散被迫中断，但直到19:48地铁运营分公司才向郑州地铁集团有限公司值班处报告，400多名乘方挡水围墙、急速涌入地铁隧道后，因道岔发生故障报警扣停车，在没有查清原因、不了解险情的情况下于17:46又放行。17置，使停车场处于较深的低洼地带，导致自然排水条件变差，计规范》相关规定，属于重大设计变更，但未按规定上报审水围墙质量不合格。停车场围墙按当时地面地形“百年一遇内涝水深0.24米”设计，经调查组专家验算“百年一遇”应为0.5米。建设单位未经充分论证，施工期间，又违反工程基本建设程序，对工程建设质量把关做基础。三是五龙口停车场附近明沟排涝功能严重受损。明实城市人民政府属地责任，对辖区内城市轨道交通安全展和安全两件大事，处理好物业开发和运营安全的关系界定安全防范职责、责任分工、权利义务。切实落实建设单要责任，进一步强化规划建设运营衔接，加强安全风险源头力。推动城市健全地铁保护区协同管理机制，做好沿线防涝破坏等环境治理。深入开展安全生产专项整治三年行动，强灾规划，完善城市轨道交通防洪防涝设计，深入评估洪涝汛情等预警信息接入线网控制中心，并提高关键部位水情部门制定地铁工程防洪防涝安全性评价导则，明确评价单位资质能力要求，加），明确关键岗位人员配置标准、岗位能力要求，建立力评价机制。建立行业培训师资库，制订培训大纲，组织对中高层管理人员、简明操作程序，细化应急值守、应急响应要求。推动建立安、医疗力量等救援力量的应急通信，健全信息共享机制快组建国家级城市轨道交通应急演练中心，积极开展巨灾情景综合应急演练，线道床起拱事件生了因隧道内道床起拱导致怀德站至黄田站区间暂停运营德站至黄田站区间（5站）上行暂停运营服务3小时，下行暂停运营服务3小事发路线（部分）示意图下简称行调）依据深圳十二号线公司相关应急预案，指令后续列车依次限速45km/h、15km/h、5km/h通过该区段，列车驾驶员加强盯控至20:43，其间后续列车驾驶员反馈部分列车存在抖动，添乘人员反馈区20:48，1205车限速5km/h通过该区域时列车产生较大晃动，列车驾驶员20:50，深圳十二号线公司立即启动应急预案，行下行区间列车清客，左炮台东站－黄田站、怀德站-深圳地铁运营集团有限公司（以下简称深铁运营）深铁集团和相关预案并报政府相关部门，在兴围站设立现场指挥部，综合救援队、深铁运营抢险队、深圳十二号线公司抢险队和抢险工作。深铁集团主要负责人及安全部门负责人、深铁运公司等相关负责人接报后立即赶赴现场指挥应急抢孔排查发现有水从钻孔排出，经现场多名专家初步判断道条件，并组织列车压道确认，满足运行安全要求后，按正常运营时间恢复12经调查组综合分析认定该起事件的直接原因是：本建设过程中没有对该区域地质条件（含地下水）风险进行充过长期积累和水压升高，外部水压超过了隧道底部结构的抗地层有素填土、粉质黏土、中砂、砾质黏性土，全～微风化强透水性。局部地段地下水与地表水具有一定的水力联系，破碎带中非常发育，水量丰富，连通性较好，隧道开挖施工应急处置，切实落实异常情况、不具备安全运行条件时，不吊装井、始发井、风亭区域整体稳固性及周边地质勘探环境起拱运营安全保障工作方案，从行车安全、设备设施安全、面，全面做好运营安全保障，并组织做好对外宣传工作。道巡查巡检，列车驾驶员加强行车瞭望和安全盯控，确保安全见并结合现场检测数据，动态对起拱道床的轨道进行调线调好施工整治期间作业安全管控和突发事件应急处置，全等措施，彻底消除机场东站至兴围站区间道床起拱的隐患。线保护区结构被打穿事件事发线路（部分）示意图隧道打穿现场公交接驳现场驾驶员，在百花岭站至埌东客运站下行区间公里标K27+900米处限速25km/h16:11，驾驶员反馈运行至K27+900米处发现有漏水，隧道顶端有约1米南宁市政府组成事故调查组认定，该起事件为一人员对异常情况操作和处理措施不当；间接原因是施工单位未做好现场踏勘、调查，未按照要求编写《勘察纲要》和制定安全防护方存在的管理问题进行深入研究，部署相关安全管理工作措施城市轨道交通保护区相关管理制度，明确相关部门和运营单对保护区外部作业单位监管。建立涵盖住房和城乡住建、公业主管部门和运营单位的沟通协调机制，规范保护区违司区间隧道及车站结构裂损专项应急预案》，强化与公交企业联系协调机制，完善公交接驳实施流程；优化PIS系统信息发布操作流程和显示方式，加强操作人员培训，确保举一反三，将本次侵限事故作为典型案例宣贯学习，提高全强类似事件应急演练，检验调度、通号、车辆、安监、维修（六）【列车冲突】2023年12月14日北京地铁昌平线列车追尾事故北京地铁昌平线事发区间18:47:59，CP059列车（以下简称059车）从西二旗站降级，主值调度员张恒通知024车驾驶员停车。），18:51:37.8，032车行驶至距024车约519米处（此时032车速度为），024车3车厢与前后相邻车厢分离；西二旗站至生命科学园站上行区间接触轨供电开关保护跳闸，接触轨电压下降至0V。疏散站内乘客。市地铁公司续报：024车在西二旗站至生命科学园站区间发生北京市事故调查组认定事故直接原因为：事发降速等安全措施不够具体；当值行车调度员在线路堵塞未完员以人工驾驶模式行驶过程中，在系统提示减速后未及时采措施采取后受降雪影响，行车轨轨面湿滑，轮轨黏着系数降低，032车制动距离延长，导致与前方区间临时停车的024车发生追尾事故。动距离约为819.75米，大于信号系统触发紧急制动时032车与024车的间距行车组织办法》及运营四分公司相关调度通知等文件中，对员在雪天的操作措施规定不够具体，未明确降速时段、区域铁公司及运营四分公司未按要求制定雪天行车出现打滑时驾向前运行，024车仍不具备追踪运行条件尚在临时停车，前方线路堵塞未完全且未按岗位职责规定进行报告，也未告知032车驾驶员前方有临时停车。动，在信号系统发出降速提示后，未采取制动措施；在信号速提示1.4秒后采取常用制动，0.2秒后032车速度超过紧急制动触发速度，入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持人民至上、生命至上，促进从业人员尤其是一线人员增强安全意识和业务技能，掌天气条件下行车组织和运营调度规则、安全防护措施；针对地铁运营安全工作的影响，加强研发投入和技术攻关，完善结合地铁地面线、高架线实际情况，制定完善列车防滑技术道交通数据采集分析制度，及时收集重点时段和区间发生的况，实时研判风险隐患，为科学开展指挥调健全行车调度员、驾驶员等关键岗位人员操作规程，明确各对各运营线路安全风险进行全面辨识评估，所有隐患全部挂发事件的应对措施。加强对行车调度员、驾驶员等关键岗位信息报送的要求，及时将列车降级、停驶等影响行车安全的中组织指挥、应急保障、信息报送等方面暴露的不足，修订预案和现场处置方案，进一步规范各类预警响应机制的启动挥的层级、权限和任务；细化内设部门、直属机构和各运营配合机制，明确情况核查和信息报送要求，设置通信中断、的应急备用方案；加大预案桌面推演和实景实操演练频次，责人预案掌握程度的培训考核，提高先期处置能力，切实将健全完善轨道交通领