实验室检测结果的分析与评价和标本采集课件

实验室结果分析

——重视分析前质量控制

临床医学检验的宗旨

提供有价值的并且尽可能准确的结果，以使临床医师能对病人的病情作出正确的诊断和及时治疗，并为观察疗效、推测预后以及疾病的预防提供相关信息，发挥重大作用。医学实验室全面质量管理什么是“全面质量管理”?

所谓全面质量管理就是按系统论的原理建立一个体系，使在检测的全过程中所有影响检测结果的要素和环节都处于受控状态，保证每个环节的协调和统一，确保实验结果始终可靠。医学实验室全面质量管理全面质量管理分为三阶段分析前质量管理分析中质量管理分析后质量管理

Table1.Laboratorymistakesintesting.*

SamplesTestsMistakes0.47(0.369-0.572)18940,4906,455TOTAL0.48(0.379-0.582)459,3371,660Nephrology0.61(0.507-0.706)548,8031,895Medicine0.42(0.322-0.523)327,7041,785Surgery0.39(0.294-0.493)5814,6461,115IntensivecareFrequency.%(95%CI)No.DepartmentTable2.Laboratorymistakesinstattesting.*

Typesofmistakes

18.53513.32568.2129TOTAL2091156931Nephrology22121796133Medicine311658126Surgery23131066739Intensivecare%No.%

No.%No.DepartmentPostanalyticalAnalyticalPreanalytical

Table3.Laboratorymistakesinstattesting.*18.535.0Subtotal7.915.0Physiciannotnotifiedofproblem3.26.0Turnaroundtimeexceeded2.65.0Keyboardentryerror4.89.0Correctionoferroneousfindingoverlooked

Postanalytical13.325.0Subtotal8.516.0Unacceptableperformance2.14.0Lackofspecificityofthemethod2.65.0Isolatedmalfunctioningofinstrment

Analytical

68.2

129.0Subtotal20.639.0Specimencollectionfrominfusionrute

2.14.0Specimencollectionincorrect2.65.0Inappropriatecontainerused3.26.0Ordermisinterpredted18.134.0Physician'sordermissed19.036.0Erroneousspecificationofhospitalunit2.65.0Wrongnameofpatientgiven

PreanalyticalFrequency(%)

No.Defectsdetectionsteps检验前期的误差可高达68%MPlebaniandPCarraro.Mistakesinastatlaboratory:typesandfrequency.ClinicalChemistry43:1348-1351(1997)检验前期的误差误差的后果68%检验前期的误差19%不必要的重验6%病人治疗受延误或错判19%检验后期的误差13%检验中误差75%病人不受影响医学实验室全面质量管理分析前质量管理是医学实验室全面质量管理中最易出现问题、也是最难控制的环节。因此，国际标准化组织和国家卫生部都颁布重要文件，强调分析前质量控制的重要性。分析前质量管理内涵一、什么是分析前质量管理？按时间顺序，从临床医生开出医嘱开始，到标本检测前的所有步骤。医生应正确选择检测项目按检测要求对病人进行必要的准备正确的采集标本适当的处理采集的标本和及时送检分析前质量管理分析前质量管理内涵检验申请

临床医生应根据患者的病情和诊疗需要，选择最直接、有效，最合理、经济的检测项目开具检验申请单，避免不必要的检测病人信息电子条码化分析前质量管理内涵患者准备

执行医嘱的护理人员应根据不同检验项目标本采集的要求，与患者沟通，嘱咐患者应做那些准备及如何配合，以使采集的标本能达到理想的检测要求。病人准备

核对医嘱，明确病人准备内容1）空腹采血：空腹血糖、血脂（Tg）、血粘度、血小板聚集率2）特殊准备：OGTT、精氨酸试验等3）其他体液标本：24h尿蛋白定量（硼酸）

VAM、17-OH、17-KS（盐酸）等分析前质量管理内涵样本采集正确采集和处理样本的具体要求，应当由实验室编写标本采集手册，提供给负责采集标本的人员（例如护士或抽血人员）临床服务临床检验手册分析前质量管理内涵样本的运输和保存

样本及时送检，符合生物安全的运送要求不能及时检查的样本，应按要求保存标本的采集和处理血液标本的采集和处理尿液标本的采集和处理粪便标本的采集和处理脑脊液和浆膜腔积液标本的采集和处理血液标本的采集和处理

一、标本的采集末梢（毛细血管）采血静脉采血动脉采血BD系列真空采血管准备好全套采血用品(包括：标准采血双向针、持针器、相应真空采血管、消毒用酒精棉片、压脉带）。

VACUTAINER

真空采血系统包括:持针器

.无菌含添加剂真空采血管.标准采血双向针.可根据临床需求任意选择配伍.IndispensabletohumanhealthB-DVACUTAINER®

真空采血管使用指南1.8,2.4,4.0,5.0抗凝剂:枸橼酸钠与血样比为1:4采血后立即颠倒混匀8次→试验前混匀标本全血血细胞沉降率试验

Black

黑色1.8,2.0,2.7,4.5抗凝剂:枸橼酸钠与血样比为1:9采血后立即颠倒混匀8次→试验前混匀标本全血血液凝固试验

LtBlue

浅兰色2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,5.0,6.0,10.0抗凝剂:K2EDTA或K3EDTA采血后立即颠倒混匀8次→试验前混匀标本全血血液学常规试验

Lavender

紫色3.0,3.5,4.0,4.5,6.0,8.0,9.5惰性胶体抗凝剂:肝素锂采血后立即颠倒混匀5次→离心血浆快速血浆分离生化

LtGreen

浅绿色PST管2.5,3.5,4.0,5.0,6.0,9.5,11.0,13.0惰性胶体促凝剂采血后立即颠倒混匀5次→静置30分钟→离心血清快速血清分离生化

Gold

金黄色SST管2.0,3.0,4.0,5.0,6.0,7.0,10.0抗凝剂:肝素钠、锂、氨采血后立即颠倒混匀8次→离心血浆快速血浆生化

Green

绿色3.0,5.3,7.0促凝剂：纤维蛋白酶采血后立即颠倒混匀8次→静置5分钟→离心血清快速血清生化

Orange

桔红色2.0,3.0,4.0,5.0,7.0,10.0,15.0,20.0无（内壁涂有硅酮）采血后不需颠倒混匀→

静置1小时→离心血清血清生化

Red

红色采血量(ml)添加剂制备步骤标本类型临床用途头盖颜色B-D标本采集系统采多管标本.如果需要采多管血，再插入另一根采血管，然后重复相应步骤。注意：换管过程中必须严格固定持针器B-D标本采集系统血培养瓶红头管绿头管黑头管紫头管浅黄ACD管灰头管浅蓝头管分析前质量控制存在的问题与对策（7）其他规范的采血操作消毒按照常规方法消毒静脉穿刺部位，消毒范围直径至少为5公分。等待消毒用安尔碘完全挥发。

静脉暴露在距离消毒部位上方5至10公分处绑上压脉带(压脉带松紧程度需根据患者自身静脉充盈程度而定，注意不可污染消毒部位)充分暴露消毒部位静脉。选择静脉让患者握拳，检查患者手臂，选择一根最适合采血的静脉。进针右手拇指和食指持带针持针器，以与注射器采血完全相同的角度和方式进行穿刺，即与患者肘部平面呈15º斜角进针穿刺。感觉静脉穿刺成功的突破落空感。如何观察回血？单手固定持针器，立即观察回血，如有回血另一支手将采血管标签朝下并推至持针器顶端，若未见回血，则将管内负压与针头相通的真空采血系统视为带负压的普通注射器，在穿刺部位皮下移动寻找静脉。一旦针头进入患者静脉，立刻可见回血。管内真空自动将血标本缓慢柔和地吸入采血管，单手继续固定持针器,另一支手可松开压脉带(视患者具体情况而定)。混匀标本当采血管内液面静止涌动后，单手固定持针器，另一支手拔出采血管。如果标本需要混匀，应立刻颠倒5-8次。弃置安全、规范地弃置已使用过的针头等废弃物取单方式门诊大厅液晶屏显示可取报告者姓名小儿足跟采血血液标本的采集和处理二、标本的处理抗凝血常用的抗凝剂类型：乙二胺四乙酸（EDTA）：血常规肝素：血粘度、白细胞免疫分型枸橼酸盐：凝血功能草酸盐：糖分解抑制剂：氟化物：抑制烯醇化酶碘化物：抑制G-3-PDH微生物检测的血标本采集时应注意无菌操作，采集后应及时送检，不能于冰箱保存尿液标本的采集和处理

一、标本的采集晨尿：特点－－浓缩空腹尿餐后尿随机尿：特点－－留取方便计时尿尿液标本的采集和处理

二、标本的处理（常用的化学防腐剂）甲苯（或二甲苯）：抑菌氯仿：盐酸：激素类检测

甲醛：硼酸：粪便标本的采集和处理脑脊液标本的采集和处理浆膜腔积液标本的采集和处理影响检测结果的常见因素

分析前因素（1）一、病人的某些生理因素1.年龄：WBC、激素、AKP2.性别：CK、RBC、Hb3.人种：胆红素、嗜酸性粒细胞计数4.妊娠：AKP、RBC影响检测结果的常见因素

分析前因素（2）二、采血时间的变化1.昼夜节律变化：ACTH2.季节变化：3.月经周期的变化：性激素4.服药时间：TDM影响检测结果的常见因素

分析前因素（3）三、其他1.运动：短时间内的剧烈运动长期的运动锻炼2.采血时的体位（姿势）：卧位/坐立的区别3.呼吸频率和深度：血气分析4.进食和禁食：血脂检测影响检测结果的常见因素

分析前因素（3）三、其他

5.吸烟、酗酒和咖啡6.情绪、精神状况采血前的最佳模式病人在采血前的24小时内应避免运动和饮酒；不宜改变饮食习惯和睡眠习惯；血标本采集最好在起床后一小时内进行，时间以上午7～9时较为适宜；门诊病人提倡静坐15分钟后再采血。一、准确、完整地填写检验申请单1.病人的个人有关信息2.医生姓名、申请日期和标本类型3.申请测定的项目4.临床诊断和用药情况（TDM时）采集前核对，避免误采他人的标本标本采集和处理流程（1）二、血标本采集1.按需要选择正确的采血部位：1）止血带的正确使用（结扎时间最好不超过1分钟）2）避免从正在补液的病人身上采集标本2.血标本注入试管时不宜过快，以免溶血（电介质）*抗凝血：选择合适的抗凝剂，注意血液与抗凝剂的比例适当，采集后应立即颠倒混匀，提倡使用真空采集管及时送检，注意保存标本采集和处理流程（2）一些酶在不同温度保存时的稳定性分析前质量控制存在的问题与对策

案例（1）饮食的影响

一顿标准餐后,甘油三酯（Tg）可升高50%，天门冬氨酸氨基转移酶（AST），血糖（Glu）可升高20%，胆红素、无机磷、钙、钠和胆固醇可升高5%左右。

对策：禁食12小时，空腹采血分析前质量控制存在的问题与对策

案例（2）运动的影响马拉松全程45分钟后的血样与比赛前一天的血样相比:K、Na、Ca、AKP、Alb、Glu、

P、UA、BUN、TB、AST均升高1倍以上,CK/CK-MM升高4倍以上。

对策：避免检验结果出现误差,应避免剧烈活动、禁食12小时后采血作为常规采血标准

分析前质量控制存在的问题与对策

案例（3）刺激物和成瘾性药物的影响咖啡因：↑GLU、血管紧张素

烟草：↑COHb、脂肪酸、肾上腺素等

酒精：↑LA、UA、醛固酮、肾上腺素等

↓GLU、LDL

吗啡：↑AMY、脂肪酶、AST、ALT、BIL、

ALP、胃泌素、催乳素等

↓胰岛素、去甲肾上腺素等分析前质量控制存在的问题与对策

案例（4）其他检测项目的影响OGTT、精氨酸试验等特殊项目准备尿液项目测定，24小时尿/随机尿留取分析前质量控制存在的问题与对策样本采集：保证标本质量的关键环节（1）采集时间（2）采血部位/体位（3）止血带的使用（4）采集与收集标本的容器、标本量（5）抗凝剂或防腐剂的应用等合格的检验人员合适的实验条件合乎要求的分析方法,分析仪器和检测试剂开展室内质量控制评价(监测实验室检测水平的精密性)开展室间质量控制评价(衡量实验室检测结果的准确性)二.分析过程中的质量控制分析中的干扰（1）一、标本中的干扰物可分为：内源性：某些病理条件下由机体自身形成外源性：治疗中由病人摄入或标本污染引入分析中的干扰（2）二、干扰物对分析测定的影响形式可分为：物理作用：改变了标本的物理特性干扰物的物理性质与被分析物相似而被一同检测出来化学作用：影响酶活力破坏试剂成份或影响指示反应，改变被分析物的形式常见的干扰形式黄疸

胆红素在400～700nm有强烈的吸收峰干扰使用过氧化物酶偶联反应测定的中间产物（葡萄糖、胆固醇）溶血

血细胞内某一分析物含量大大高于细胞外液（血清或血浆）血红蛋白在300～500nm有吸收峰脂血

混浊影响以光反射为基础的比浊分析光散射使空白吸光度增高而降低比色方法的测定范围置换水体积可造成假性低血钠药物影响溶血样本溶血此一语词是用以描述红血球细胞破裂，不论是发生在体内或体外。“当红血球细胞破裂，血球内的成分会污染血浆(血清)”溶血可能因机械性损伤，暴露于极限温度，渗压休克(暴露在非等压溶液)以及特定抗体的作用(体内的溶血性疾病及一些体外的抗体作用如输血前试验)Copyright©BD2003红细胞和血清中某些物质的含量及比值5.0030.00150.00天冬氨酸转氨酶(U/L)20.00

25.00500.00丙氨酸转氨酶(U/L)160.00

360.0058000.00乳酸脱氢酶(U/L)0.781.030.81无机磷(mmol/L)0.102.500.25钙(mmol/L)0.7326.0019.00碳酸氢盐(mmol/L)0.50104.0052.00氯(mmol/L)22.70

4.40100.00钾(mmol/L)0.11140.0010.00钠(mmol/L)0.003.340.00胆固醇酯(mmol/L)0.725.023.59总胆固醇(mmol/L)0.550.270.15尿酸(mmol/L)1.6397.24159.12肌酐(umol/L)5.002.8614.28尿素氮(mmol/L)0.824.954.07葡萄糖（mmol/L）红细胞/血清血清红细胞测定物质（单位）溶血样本避免溶血现象的建议:让酒精自然风干，不要触摸消毒区域避免使用小尺寸的针头采集大容量的真空管。避免从靠近血肿位置的静脉采血轻轻地颠倒混匀—不要强烈摇晃管子扎止血带时间﹤1分钟Copyright©BD2003及时,准确的将检验结果报告临床延误报告有可能使检测结果失去应有的作用。TAT(turn

aroundtime)：评价检验所需时间,即从临床医生开出检验申请单至得到检测结果报告的时间，这是保证检测质量的一个重要的内容。任何一项检测项目都应该有预定的TAT。医生应结合病史和病情，正确应用参考值并合理进行医学决定水平的评估，结合比较以往结果，对检测结果与疾病的关系作出正确的解释。三.分析后评估检测时间门诊常规生化2小时门诊常规免疫4小时门诊血常规30分钟大部分病房当天完成标本量不断增加检测速度处于上海和国内领先水平检验程序：仪器设备检验程序：仪器设备室内质控内部质量控制(室内质控)质量控制外部质量评价(室间质评)检验程序：室间质评国内卫生部临检中心上海市临检中心上海市性病防治中心上海市疾病控制中心国外Bio-RadEQASRocheQCSJ&JOCDSysmexStagoEQAS汇总报告－临床生化部分Youroverallpositionis16outof943labsEQAS汇总报告－临床免疫部分Youroverallpositionis46outof473labs检验结果的应用和评价临床医生选择适当的检验项目，并根据检验项目的参考范围和医学决定水平，将检验结果和病人的临床表现相结合，以作出正确的诊断、采取适当的措施或观察疗效、进行随访等。参考值和参考范围指某个参考个体进行某项目测定所得的值所有参考抽样组的各个参考值的集合即为参考范围医学决定水平

指可用于排除或确定或提示某一种临床情况的限值，即临床处理病人的“阈值”。诊断界限

指确定一个区分有病（阳性）或无病（阴性）的临界值。案例2：同一天两次检测结果差异大？答案招工体检代抽血贫血类型短期内不可能改变该报告中血糖与糖化白蛋白结果如何解释？糖化白蛋白反映是过去2-3周内血糖的平均水平。查阅既往比对结果和病史后发现该患者2天前GLU为10.3mmol/L。8/23当日注射过胰岛素，故血糖低值但糖化白蛋白仍然升高。案例3案例4AFP突然增高的可能原因是什么？A检测结果有误B肝癌病情恶化C介入手术治疗后D嗜异性抗体的干扰答案：C案例5

案例6请回答PLT减少的原因如何处理案例6血小板聚集处理：1.使用枸橼酸钠抗凝剂（蓝头管）采血检测2.PLT计数×10÷9

3.其余项目报告EDTA抗凝结果4.备注：血小板聚集，检测结果已用枸橼酸钠管校正如枸橼酸钠抗凝也不能纠正，手指采血镜下计数案例6案例7请回答PLT减少的原因如何处理案例7微小纤维丝凝块处理：

重新采血检测当肉眼检查和镜检均未发现有可疑凝块，历史比对不符，患者临床情况不符，需重新采血

送检前挑出凝块

空针采血后注入采血管，凝块留于空针内

案例7校准前案例8箭头所指的是什么细胞血常规哪些检测结果不正确如何处理案例8大量有核红细胞，WBC计数假性偏高处理：