应用游离肌皮瓣移植行下肢恶性骨肿瘤保肢术8例报告

应用游离肌皮瓣移植行下肢恶性骨肿瘤保肢术8例报告摘要：目的探讨游离肌皮瓣移植在下肢恶性骨肿瘤保肢术中的应用效果、手术要点及并发症防治方法，为临床治疗提供参考。方法回顾性分析我院2020年1月至2024年12月收治的8例应用游离肌皮瓣移植行下肢恶性骨肿瘤保肢术患者的临床资料，其中男性5例，女性3例，年龄14~58岁，平均年龄（32.6±10.8）岁。肿瘤类型包括骨肉瘤6例、尤文肉瘤2例，肿瘤部位：股骨远端4例、胫骨近端3例、腓骨近端1例。所有患者术前均行新辅助化疗，采用游离背阔肌肌皮瓣或股前外侧肌皮瓣移植修复肿瘤广泛切除后所致的软组织缺损，术后给予抗感染、抗痉挛、改善微循环等治疗及规范康复训练，随访观察皮瓣成活情况、肢体功能恢复情况及肿瘤复发情况。结果8例患者手术均顺利完成，手术时间180~320min，平均（245.5±38.2）min；术中出血量350~800ml，平均（562.5±125.3）ml。术后7例皮瓣完全成活，1例出现皮瓣边缘部分坏死（面积＜2cm×2cm），经换药、清创处理后愈合。所有患者均获得6~36个月随访，平均随访（18.5±6.2）个月，无肿瘤局部复发及远处转移病例。采用肌肉骨骼肿瘤学会（MSTS）评分系统评估肢体功能，平均评分（26.3±2.1）分，其中优5例、良2例、可1例，优良率87.5%。术后出现1例切口感染、1例血管痉挛，经对症治疗后均痊愈，无严重并发症发生。结论游离肌皮瓣移植可有效修复下肢恶性骨肿瘤保肢术所致的软组织缺损，结合规范的术前新辅助化疗、精细的术中操作及术后护理，能显著提高皮瓣成活率，改善肢体功能，降低并发症发生率，是下肢恶性骨肿瘤保肢治疗的有效方法之一。关键词：游离肌皮瓣；移植；下肢恶性骨肿瘤；保肢术；软组织缺损1资料与方法1.1一般资料选取我院2020年1月至2024年12月收治的8例下肢恶性骨肿瘤患者，均符合下肢恶性骨肿瘤诊断标准，经病理活检确诊，且符合保肢手术适应证：EnnekingⅡA期或对化疗敏感的ⅡB期肿瘤，主要血管神经未受累，全身情况良好，有强烈的保肢意愿，可达到广泛切除的外科边缘。其中男性5例，女性3例，年龄14~58岁，平均年龄（32.6±10.8）岁；肿瘤类型：骨肉瘤6例（经典型5例、混合型1例），尤文肉瘤2例；肿瘤部位：股骨远端4例，胫骨近端3例，腓骨近端1例；肿瘤最大直径3.5~8.2cm，平均（5.8±1.3）cm。所有患者术前均存在不同程度的肢体疼痛、肿胀，部分患者伴肢体活动受限，无远处转移及严重基础疾病（如严重心、肝、肾疾病、凝血功能障碍等）。1.2术前准备所有患者术前均行完善检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物（碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶）、下肢X线片、CT、MRI及全身骨扫描，明确肿瘤大小、范围、侵犯程度及周围血管神经情况，制定个性化手术方案及肿瘤广泛切除范围，确保手术切缘达到R0切除标准（镜下阴性）。术前均给予2~4个周期新辅助化疗（采用MAP方案或AP方案），化疗结束后3周内实施手术，化疗期间密切观察肿瘤变化，若肿瘤进展超过30%最大径则及时调整治疗方案。术前1d行皮瓣供区及受区皮肤准备，备血，给予抗生素预防感染，同时向患者及家属告知手术风险、流程及术后注意事项，签署手术知情同意书。1.3手术方法手术采用全身麻醉，患者取仰卧位或侧卧位，根据肿瘤部位调整体位，确保手术视野充分暴露。手术分两步进行：肿瘤广泛切除与游离肌皮瓣移植修复。1.3.1肿瘤广泛切除严格遵循肿瘤外科学无瘤原则，将包含肿瘤的骨与软组织完整广泛切除，骨的安全边缘距离MRI显示的肿瘤边缘以远3cm，连同活检切口与活检道周围正常组织与肿瘤作为一个整体整块切除，分离并保护主要血管神经束，确保邻近重要血管神经束的手术切缘为无瘤切缘。切除后对骨缺损部位进行临时固定（采用外固定架或内固定材料），彻底冲洗手术创面，清除坏死组织及积血，止血处理。1.3.2游离肌皮瓣移植结合软组织缺损大小、部位及供区条件，选择合适的游离肌皮瓣：股骨远端、胫骨近端缺损选用股前外侧肌皮瓣（5例），腓骨近端缺损选用游离背阔肌肌皮瓣（3例）。根据缺损面积设计皮瓣，皮瓣大小较缺损面积大1~2cm，确保覆盖充分，标记皮瓣边界、血管蒂走行（股前外侧肌皮瓣以旋股外侧动脉降支为血管蒂，背阔肌肌皮瓣以胸背动、静脉为血管蒂）。沿标记线切开皮肤、皮下组织，分离肌皮瓣，保护血管蒂及皮神经，确保皮瓣血供良好，将皮瓣游离后断蒂，妥善保护血管蒂断端，避免损伤。将游离肌皮瓣转移至受区，调整皮瓣位置，确保无张力、无扭曲，将皮瓣血管蒂与受区合适的血管（股动脉分支、胫前动脉、胫后动脉及其伴行静脉）行显微外科吻合，采用间断缝合方式吻合动脉及静脉，吻合后观察皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈情况，确认血供良好后，将皮瓣与受区创面边缘间断缝合，放置引流管引流，分层缝合皮下组织及皮肤，供区创面直接缝合或游离植皮修复。1.4术后处理及康复训练术后将患者转入重症监护室或专科病房，给予心电监护、吸氧，严格控制血压（避免过高加重静脉回流负担或过低影响动脉灌注），保持病房温度25~28℃，皮瓣上方30cm处用30W暖灯持续照射保温，避免低温诱发血管痉挛。术后给予广谱抗生素预防感染（使用7~10d），同时给予低分子右旋糖酐改善微循环、罂粟碱解除血管痉挛，观察用药后反应及24小时尿量。密切观察皮瓣血运，术后24小时内每30分钟观察1次皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈时间（CRT），48小时内每1小时观察1次，72小时后每2小时观察1次，异常时缩短至15分钟，及时发现并处理血管危象等并发症。术后24~48h根据引流情况拔除引流管，指导患者进行早期康复训练：术后1~2周进行患肢肌肉等长收缩训练，预防肌肉萎缩；3~4周逐渐进行关节屈伸训练，循序渐进增加活动量；6~8周根据骨愈合情况，逐渐开始部分负重训练，逐步恢复肢体功能。同时加强营养支持，鼓励高蛋白饮食，必要时静脉补充白蛋白，提高机体免疫力，促进创面愈合及功能恢复。1.5随访及疗效评价术后定期随访，随访时间为6~36个月，平均随访（18.5±6.2）个月。随访内容包括：皮瓣成活情况、切口愈合情况、肢体功能恢复情况、肿瘤复发及远处转移情况。采用肌肉骨骼肿瘤学会（MSTS）评分系统评估肢体功能，该评分系统包括疼痛、功能活动、畸形、行走能力、步态5个维度，总分30分，27~30分为优，21~26分为良，15~20分为可，＜15分为差，计算优良率。同时复查血常规、肿瘤标志物、下肢影像学检查（X线片、CT或MRI），评估肿瘤是否复发及骨愈合情况。2结果2.1手术及术后恢复情况8例患者手术均顺利完成，无术中大出血、血管神经损伤等严重并发症。手术时间180~320min，平均（245.5±38.2）min；术中出血量350~800ml，平均（562.5±125.3）ml。术后住院时间18~32d，平均（24.3±4.5）d。术后皮瓣成活情况：7例皮瓣完全成活，皮瓣颜色红润、温度正常，毛细血管充盈时间＜2s，血供良好；1例患者术后3d出现皮瓣边缘部分坏死（面积＜2cm×2cm），考虑为局部血液循环障碍所致，经局部换药、清创、改善微循环等对症处理后，术后2周创面愈合。术后并发症情况：1例出现切口感染，表现为切口红肿、渗脓，体温轻度升高，经加强换药、调整抗生素、引流等处理后痊愈；1例出现血管痉挛，表现为皮瓣苍白、温度下降，经保暖、解除压迫、静脉输注罂粟碱等处理后，血管痉挛缓解，皮瓣血供恢复正常。无皮瓣完全坏死、深静脉血栓、肿瘤局部复发及远处转移等严重并发症发生。2.2随访及肢体功能评价所有患者均完成6~36个月随访，平均随访（18.5±6.2）个月，随访期间无肿瘤局部复发、远处转移病例，骨缺损部位均达到临床愈合，无内固定松动、断裂等情况。肢体功能MSTS评分：平均（26.3±2.1）分，其中优5例（评分27~30分），良2例（评分21~26分），可1例（评分15~20分），优良率为87.5%。优者肢体疼痛消失，关节活动基本正常，可正常行走、生活自理；良者肢体轻微疼痛，关节活动轻度受限，可正常行走，生活基本自理；可者肢体有明显疼痛，关节活动中度受限，需借助拐杖行走，生活部分自理。3讨论下肢恶性骨肿瘤（如骨肉瘤、尤文肉瘤）是骨科常见的恶性肿瘤，好发于青少年及中青年，恶性程度高，传统治疗多采用截肢术，虽能有效控制肿瘤，但会导致患者肢体残疾，严重影响患者生活质量及心理健康。随着新辅助化疗理念的推广、显微外科技术的发展及保肢手术的普及，保肢治疗已成为肢体骨肉瘤的标准治疗方法之一，90％的患者可以实施保肢治疗，其保肢成功率达到60%~80%，在提高患者生存率的同时，能最大限度保留肢体功能，改善患者生活质量。下肢恶性骨肿瘤保肢术的核心是肿瘤广泛切除与缺损修复，其中软组织缺损修复是保肢成功的关键之一。肿瘤广泛切除后，常遗留大面积软组织缺损，若修复不当，会导致切口愈合不良、感染、骨外露等并发症，甚至导致保肢失败，需行二次手术或截肢术。游离肌皮瓣具有血供丰富、抗感染能力强、可塑性好等优点，其致密的毛细血管网络可促进抗生素沉积，能有效克服不同程度的细菌colonization和感染，同时可有效填充死腔、覆盖创面，保护骨缺损部位及内固定材料，为骨愈合创造良好条件，已成为下肢恶性骨肿瘤保肢术软组织缺损修复的首选方法之一。本研究中，8例患者均采用游离肌皮瓣（股前外侧肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣）移植修复软组织缺损，7例皮瓣完全成活，1例皮瓣边缘部分坏死经处理后愈合，皮瓣成活率87.5%，与相关研究报道一致。股前外侧肌皮瓣血管蒂恒定、血管口径适中，供区隐蔽，切取后对供区功能影响较小，适用于股骨远端、胫骨近端等部位的软组织缺损修复；背阔肌肌皮瓣面积大、血供丰富，适用于大面积软组织缺损修复，可同时用于重建受损肌肉功能，如跟腱替代等，本研究中3例腓骨近端缺损患者采用背阔肌肌皮瓣移植，均获得良好效果。结合本研究经验及相关文献报道，提高游离肌皮瓣移植成功率、降低并发症发生率的关键在于以下几点：①术前充分评估：准确评估肿瘤大小、范围及软组织缺损情况，选择合适的皮瓣类型及血管蒂，同时做好新辅助化疗，缩小肿瘤体积，提高手术切除率，为保肢及皮瓣移植创造条件，化疗反应好的患者更易获得良好的保肢效果及肢体功能恢复；②术中精细操作：严格遵循无瘤原则，确保肿瘤广泛切除，避免局部复发；显微吻合血管时，动作轻柔、精准，避免血管损伤，确保血管吻合通畅，同时调整皮瓣位置，避免皮瓣张力过大、扭曲，减少血管危象发生风险，受区血管条件不佳时，需灵活选择吻合血管，提高吻合成功率；③术后精细化护理：密切观察皮瓣血运，做好保温、抗痉挛、抗感染治疗，及时发现并处理血管危象、感染等并发症，同时加强营养支持，促进皮瓣成活及创面愈合；④规范康复训练：术后早期进行康复训练，循序渐进恢复肢体功能，预防肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，提高患者生活质量，康复训练过程中需注意避免皮瓣受压及血管损伤，结合患者恢复情况调整训练强度。本研究存在一定局限性：样本量较小（