抗流行性感冒病毒药物合理使用专家共识

抗流行性感冒病毒药物合理使用专家共识一、前言流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒（包括甲型、乙型、丙型）引起的高度传染性急性呼吸道疾病，其病毒变异快、传播范围广，易引发季节性流行甚至大流行，对人类健康构成重大威胁。全球每年约有10亿人感染流感病毒，数百万人住院，其中300万～500万为重症病例，29万～65万患者因流感死亡；2023年我国流感发病人数高达1252.82万例，发病率为888.7328/10万，病死率为0.0072/10万，65岁及以上老年人每年平均流感相关的全因病死率更是高达151.6（95％CI127.6～179.3）/10万，防控形势严峻。抗病毒药物是降低流感重症率和病死率的重要手段之一，可有效缓解患者症状、缩短病程、减少病毒传播机会，并降低流感重型/危重型高危人群的并发症风险及病死率。近年来，抗流感病毒药物研发进展较快，药品种类不断增多，但临床实践中仍存在用药时机把握不准、药物选择不合理、剂量疗程不规范等问题，影响治疗效果并可能增加不良反应及病毒耐药风险。为推动临床抗流感病毒药物的合理使用，提高用药的安全性和有效性，组织国内感染病学、呼吸病学、药理学、急诊医学等相关领域专家，整合多学科证据，采用苏格兰校际指南协作网方法（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）确定证据等级，围绕流感诊断、抗流感病毒药物适用人群、药物分类与合理选用、特殊人群用药、耐药性管理等核心内容，制订本专家共识，为临床医师、药师及相关医务人员提供科学、规范的用药指导。二、流感的诊断与抗流感病毒治疗指征（一）流感的临床与实验室诊断推荐意见（证据等级4，推荐等级A）：在流感流行季节，若患者出现发热（体温可达39～40℃）、肌肉疼痛、头痛、乏力等全身症状，应考虑流感的可能性，可结合流行病学史和病原学检查确诊。典型临床表现包括：①发热，体温常在数小时至24h内升高，可达39～40℃，甚至更高或伴有畏寒、寒颤；②新发呼吸系统症状或加重，包括咳嗽、咽痛、鼻塞或流鼻涕等；③新发全身感染症状或加重，包括肌痛、头痛、疲乏和嗜睡等；④其他新发症状，如眼结膜充血、复发性眼眶疼痛、胸骨后不适、胃肠道症状（呕吐、腹痛、腹泻或便秘等）、哮喘发作等；重症病例病情可迅速进展，可发生肺炎、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤和淋巴细胞减少，继发细菌感染时可有脓毒症休克和多脏器功能不全。流行病学史指发病前7d内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据；临床诊断需排除其他引起流感样症状的疾病，如普通感冒、新冠病毒感染及其他下呼吸道感染等，其中普通感冒以上呼吸道卡他症状为主要表现，全身症状较轻，新冠病毒感染与流感临床表现类似，均需通过病原学检查鉴别。推荐意见（证据等级2+，推荐等级A）：首选流感病毒核酸检测。若无法进行核酸检测，可采用流感抗原检测作为替代。在条件允许的情况下，建议组合使用不同的检测方法以提高准确性。常用实验室检测方法包括：①病毒核酸检测：能快速区分病毒类型及亚型，一般4～6h获得结果，反转录聚合酶链反应（RT-PCR）或实时荧光定量聚合酶链反应（qPCR）具有高特异性和灵敏性，是流行病学研究和临床确诊的主要方法；快速核酸分子检测（即时检测）报告时间为15～30min，可区分甲型与乙型流感，但不能区分亚型；②流感抗原检测（快速诊断试验，RIDT）：特异度为90％～95％，灵敏度为50％～70％，低于核酸检测，操作简便、快捷，适合社区、医院门诊和家庭使用，但流行季抗原检测阴性不能排除流感感染，可疑患者可复检；③病毒培养：可分离出流感病毒，但操作复杂、耗时较长，多用于科研或流行病学调查；④血清学检测：检测流感抗体，灵敏性低、假阴性率高，不常规用于急诊患者，动态检测急性期和恢复期双份血清中流感病毒特异性IgM和IgG抗体效价，若恢复期IgG抗体效价较急性期升高4倍及以上，具有回顾性诊断意义，但对早期诊断帮助有限。临床应用中，门诊患者首选快速核酸分子检测，住院患者建议使用RT-PCR或多重RT-PCR检测，无法进行核酸检测时，社区、门诊及家庭可使用RIDT。（二）抗流感病毒治疗指征推荐意见（证据等级1++，推荐等级A）：对于以下患者建议进行抗病毒治疗：确诊流感且症状典型的患者、可能会照护重型/危重型高危人群的流感患者；在流感流行季节，发生流感样症状且存在流感重型/危重型高危因素的患者；感染禽流感或猪流感患者。流感治疗的基本原则为早发现、早诊断、早报告、早治疗，重视对重型及危重型患者的积极救治，其中发病48小时内进行抗病毒治疗获益最大；发病时间超过48小时但有重型/危重型高危因素的患者和重型/危重型患者，若流感病毒病原学阳性，仍应进行抗病毒治疗；重型/危重型患者根据病原学结果，疗程可适当延长；不建议联合应用相同作用机制的抗病毒药物和增加药物剂量。流感重型/危重型高危人群包括：①年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；②年龄≥65岁的老年人；③伴有慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等疾病或状况者；④肥胖者；⑤妊娠及围产期妇女。需注意，轻症流感多具有自限性，但上述高危人群感染后进展为重症的风险较高，应优先给予抗病毒治疗；无高危因素的轻症患者，可根据病情轻重、症状持续时间及患者意愿，综合判断是否给予抗病毒治疗，避免盲目用药。三、常用抗流行性感冒病毒药物分类与合理选用目前临床使用的抗流感病毒药物主要分为四类：病毒M2蛋白离子通道抑制剂（M2I）、血细胞凝聚素抑制剂（HAI）、神经氨酸酶抑制剂（NAI）和RNA聚合酶抑制剂（RNAPI），其中M2I因安全性问题及广泛的病毒耐药性，已不再作为抗流感病毒药物推荐使用，临床常用后三类药物。各类药物的作用机制、代表药物、用法用量及注意事项如下：（一）神经氨酸酶抑制剂（NAI）作用机制：通过抑制流感病毒神经氨酸酶（NA）的活性，阻止子代病毒从感染细胞中释放，从而抑制病毒在体内的传播，降低病毒载量，缓解临床症状，缩短病程，适用于甲型和乙型流感的治疗与预防（部分药物），是目前临床应用最广泛的抗流感病毒药物类别之一。常用代表药物及合理选用：1.奥司他韦：口服给药（胶囊、颗粒剂、干混悬剂），生物利用度高，吸收迅速，适用于2周龄以上儿童及成人，是目前唯一兼具暴露前与暴露后预防适应证的抗流感病毒药物。用法用量：成人每次75mg，每日2次，疗程5天；1岁以下儿童：2周~8月龄，每次3.0mg/kg；9~11月龄，每次3.5mg/kg，每日2次，疗程5天；1岁及以上儿童：体重≤15kg，每次30mg；15kg<体重≤23kg，每次45mg；23kg<体重≤40kg，每次60mg；>40kg，每次75mg，每日2次，疗程5天；肾功能不全者需根据肾功能调整剂量。注意事项：极少数患者（尤其是儿童）可能出现精神行为异常，用药期间应密切观察；对奥司他韦过敏者禁用，过敏体质者慎用；与其他药物相互作用较少，安全性良好，可作为流感治疗的一线首选药物，尤其适合无法静脉给药、需居家治疗的患者及预防用药。2.帕拉米韦：静脉给药，适用于不能口服或病情较重的患者（如重症流感、合并并发症者），对甲型和乙型流感均有效。用法用量：成人一般用量为300mg，单次静脉滴注，滴注时间不少于30分钟；有严重并发症者，可用600mg，单次静脉滴注，滴注时间不少于40分钟；症状严重者，可每日1次，1~5天连续重复给药；儿童每次10mg/kg体重，静脉滴注，滴注时间不少于30分钟，每日1次，可根据病情连日重复给药，不超过5天，单次给药量上限为600mg；肾功能不全患者须根据肾功能损伤情况调整给药量。注意事项：使用时需警惕过敏反应与精神系统不良反应，哺乳期妇女应谨慎使用；静脉滴注时需控制滴速，避免过快给药引发不良反应，适合重症流感患者或无法口服药物的患者。3.扎那米韦（吸入喷雾剂）：吸入给药，适用于成人及7岁以上儿童，对甲型和乙型流感均有效，通过直接作用于呼吸道黏膜发挥抗病毒作用，局部药物浓度高，全身不良反应少。用法用量：每次10mg，12小时1次，疗程5天。注意事项：不推荐哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者使用，以免诱发气道痉挛；不推荐用雾化器或机械通气装置给药；吸入后可能出现咽喉刺激、咳嗽等局部不良反应，一般可自行缓解，对扎那米韦过敏者禁用，适合轻症流感患者，尤其适合无法口服药物的患者（无呼吸道基础疾病者）。（二）RNA聚合酶抑制剂（RNAPI）作用机制：流感病毒的复制依赖其RNA聚合酶（由PA、PB1、PB2三个亚基组成），此类药物通过抑制RNA聚合酶的活性，直接阻断病毒复制，作用于病毒生命周期的早期，抗病毒效果确切，且不易产生耐药性，是近年来新型抗流感病毒药物的主要类别，为流感患者提供了更多治疗选择。常用代表药物及合理选用：1.玛巴洛沙韦：口服给药（片剂、干混悬剂），适用于≥5岁儿童及成人，干混悬剂适用于5~12岁儿童，具有单次给药即可完成治疗的特点，患者依从性高，对甲型和乙型流感均有效，可用于流感治疗及暴露后预防。用法用量：单剂次口服，体重≥80kg者80mg，20kg≤体重<80kg者40mg，体重<20kg者按2mg/kg给药。注意事项：服药时应避免与含钙、铁、镁、铝的制剂（如抗酸药）同服，以免影响药物吸收；对玛巴洛沙韦过敏者禁用，过敏体质者慎用；不良反应轻微，主要为胃肠道反应（如腹泻、恶心），适合轻症流感患者，尤其适合服药依从性差的患者及儿童（符合年龄要求者）。2.玛舒拉沙韦：口服给药，靶向PA亚基，抑制病毒mRNA的合成，对甲型和乙型流感均有效，作用机制与玛巴洛沙韦类似，抗菌谱广，耐药性低。用法用量：需根据患者年龄、体重调整剂量，具体遵医嘱。注意事项：避免与多价阳离子药物或食物同服，以免影