健康体检表模板

健康体检表模板姓名：__________________性别：________年龄：______身份证号：__________________

一、基本信息

1.联系方式

-手机号码：__________________电子邮箱：__________________

2.居住情况

-居住地址：__________________居住类型（□独居□与家人同住□租房□自有）

3.健康史

-是否有慢性病史（□是□否，如有请填写疾病名称：____________）

-是否有过敏史（□是□否，如有请填写过敏原：____________）

-是否有手术史（□是□否，如有请填写手术时间及名称：____________）

-是否有家族遗传病史（□是□否，如有请填写遗传疾病名称：____________）

4.既往病史

-既往疾病治疗情况（请简要描述：__________________）

5.用药史

-目前正在服用的药物（请列出药物名称及剂量：__________________）

-过去一年内服用的药物（请列出药物名称及原因：__________________）

二、体格检查

1.一般检查

-体温：______________脉搏：______________呼吸：______________血压：______________

2.皮肤检查

-皮肤颜色、弹性、有无皮疹、出血点、肿块等：__________________

3.眼部检查

-双眼视力（裸眼/矫正）：左眼______________右眼______________

-眼底情况：______________

4.耳鼻喉检查

-外耳道：有无分泌物、红肿等

-鼻腔：有无鼻塞、流涕、出血等

-咽部：扁桃体有无肿大、充血

-喉部：声音嘶哑情况：______________

5.口腔检查

-牙齿：龋齿、缺失、牙周情况

-口腔黏膜：有无溃疡、白斑等

-舌部：舌苔、舌质情况

6.胸部检查

-胸廓形态：是否对称，有无畸形

-肺部听诊：双肺呼吸音是否清晰，有无干湿啰音

-心脏听诊：心率______________心律是否规整，有无杂音

7.腹部检查

-腹部外形：是否平坦，有无膨隆或凹陷

-腹壁：有无压痛、反跳痛、肿块

-肝脏：大小及边缘是否正常

-脾脏：有无触及

-肾脏：有无叩击痛

8.神经系统检查

-生理反射：是否正常

-病理反射：______________

-脑膜刺激征：______________

9.其他检查

-男性/女性生殖器检查：______________

-四肢关节检查：有无肿胀、畸形、活动受限

-肢体感觉、运动功能检查：______________

三、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：______________

-尿常规：______________

-粪常规+潜血：______________

-肝功能：______________

-肾功能：______________

-血糖：______________

-血脂：______________

-乙肝两对半：______________

-肿瘤标志物（如需）：______________

2.影像学检查

-心电图：______________

-胸片：______________

-腹部超声（包括肝、胆、胰、脾、肾）：______________

-盆腔超声（女性/男性）：______________

-CT/磁共振（如需）：______________

3.其他检查（如需）

-内窥镜检查（如胃镜、肠镜）：______________

-心脏超声：______________

-骨密度：______________

四、体检结论与建议

1.体检结论：______________

2.