重症急性胰腺炎的临床管理研究进展2026

重症急性胰腺炎的临床实用管理研究进展2026急性胰腺炎（AP）是内科住院及重症监护治疗的常见病因之一，其发病率呈上升趋势，给医疗系统带来沉重经济负担。重症急性胰腺炎（SAP）作为一种潜在致命性疾病，发病率和死亡率居高不下，需多学科团队协作进行长期住院治疗。本文综合近年相关证据，聚焦急诊与重症监护场景下SAP的实用管理策略，涵盖诊断、初始治疗、风险分层、重症监护、并发症处理等核心内容，整合最新临床证据与实践指南，为SAP的多学科规范化管理提供参考，以改善患者预后。一、初始管理（一）诊断标准急性胰腺炎的诊断依据修订版亚特兰大分类标准，需满足以下三项中的至少两项：典型的上腹部疼痛并向背部放射；血清脂肪酶（或特异性较低的淀粉酶）水平升高至正常上限的三倍及以上；特征性影像学表现。对于诊断不明确的病例，需排除其他可能导致脂肪酶升高的疾病。急诊场景下，仅在临床表现不典型、存在诊断疑问或需排除其他致命性疾病时，才需进行影像学检查，腹部超声即可满足初步诊断需求。而用于评估病情严重程度或并发症的计算机断层扫描（CT）检查，应至少推迟48-96小时进行，过早检查可能低估病情。初始实验室检查包括血常规、电解质、肌酐、血尿素氮（BUN）、胆汁淤积相关指标及C反应蛋白（CRP）。血清脂肪酶对急性胰腺炎的诊断特异性高于淀粉酶，临床检测其中一项即可满足诊断需求。（二）治疗措施早期虽无特异性治疗方案，但液体复苏、疼痛管理和营养支持是需尽早启动的关键措施。液体复苏方面，最新指南推荐乳酸林格氏液作为首选复苏液体，相比生理盐水，其在减轻全身炎症反应、减少重症监护病房（ICU）入住率及局部并发症等方面具有一定优势。液体输注速率比液体类型更为重要，一项随机对照试验（RCT）显示，中度液体复苏相较于积极液体复苏，能减少液体超负荷风险且临床结局相当。对于无低血容量的患者，推荐1.5ml/kg/小时的液体输注速率；存在低血容量时，应先在2小时内给予10ml/kg的液体冲击。需定期评估患者容量状态并调整输液速率，当患者可耐受口服进食且血容量正常时，可停止静脉输液。疼痛管理需尽早实施，但目前尚无明确最优策略。阿片类药物和非甾体抗炎药是临床常用药物，荟萃分析显示两者在入院初期的止痛效果及救援镇痛需求方面无显著差异。美他唑仑可作为替代选择，但需更多研究证实其有效性；环氧合酶-2抑制剂在缓解疼痛和减轻病情严重程度方面显示出潜力，同样需进一步验证。硬膜外镇痛曾被认为是理想选择且与降低死亡率相关，但近期一项RCT未能证实该结论。营养支持方面，多项RCT证实早期口服喂养安全可行，可缩短住院时间、降低医疗费用且不增加并发症风险。若患者耐受，应尽早启动低脂固体饮食；若无法耐受口服喂养，可考虑肠内营养（EN）。（三）病因筛查：病因筛查是初始管理的重要组成部分，部分病因需针对性治疗以避免胰腺炎复发。胆结石是急性胰腺炎的首要病因，需在48小时内进行腹部超声检查，肝功能酶学升高对该诊断具有较高阳性预测价值。若超声检查正常但肝功能酶学升高，可再次进行超声检查，其诊断准确性可提升约20%；若仍高度怀疑胆道病因，可进一步行磁共振胰胆管造影（MRCP）或内镜超声（EUS），其中EUS诊断效能更优但普及性较低，且在患者康复后检查效果更佳。酒精是第二大常见病因，需评估患者是否需要戒酒治疗。高甘油三酯血症是另一种可治疗的病因，需早期检测血清甘油三酯水平。此外，还需回顾患者用药史，避免使用可能诱发胰腺炎的药物，其他常见病因还包括ERCP术后、创伤、自身免疫性疾病、感染、高钙血症等。图1急诊科（ER）急性胰腺炎（AP）的初始处理流程本流程图展示了急诊科需采取的关键诊断与治疗措施建议。低血容量判断标准⁸基础状态下满足以下任一条件：血肌酐＞1.1mg/dL，或血尿素氮（BUN）＞20mg/dL（相当于尿素＞42.8mg/dL）；血细胞比容＞44%；血肌酐、血尿素氮、尿素水平较基线值升高；尿量＜0.75mL/kg/h；排除其他诱因后的收缩压＜90mmHg；存在脱水相关体征和/或症状。**液体超负荷判断标准⁸液体超负荷的可疑诊断需满足以下3类指标中的至少1项；确诊需满足至少2项：i)血流动力学-影像学证据（至少1项）：A.心力衰竭的无创诊断证据（如超声心动图提示）；B.影像学提示肺淤血；C.有创血流动力学监测提示心力衰竭[即肺毛细血管楔压（或左心室舒张末期压）＞18mmHg、右房压（或中心静脉压）＞12mmHg，或心脏指数＜2.2L/（min・m²）]ii)症状：呼吸困难iii)体征（至少1项）：A.外周水肿；B.肺部啰音；C.颈静脉压升高和/或肝颈静脉回流征阳性若合并胃出口梗阻，可考虑留置鼻空肠管（NJ管）二、风险分层约20%-40%的急性胰腺炎患者会发展为重症急性胰腺炎，可能伴随单器官或多器官功能障碍，需要重症监护，其死亡率高达30%，因此早期识别易发生器官衰竭的患者至关重要。与SAP相关的风险参数包括全身性炎症反应综合征（SIRS）、特定实验室指标（如红细胞压积、血钙、BUN、肌酐、乳酸脱氢酶等）、评分系统及患者特征（年龄、体重指数、合并症）、影像学表现等。临床常用的风险分层评分系统包括Ranson评分、急性生理与慢性健康状况评估Ⅱ（APACHEⅡ）、简化急性生理评分（SAPSⅡ）、序贯器官衰竭评估（SOFA）、CT严重程度指数（CTSI）及急性胰腺炎床边严重程度指数（BISAP）等。其中，BISAP评分被认为是日常临床实践中预测病情严重程度、死亡率及器官衰竭最准确且适用的评分系统。但需注意，评分系统不能替代临床评估，其主要价值在于排除严重病程（具有较好的阴性预测价值），目前尚无适用于所有类型AP的通用评分系统。SAP的ICU入院无特定标准，需结合多学科评估，综合判断患者应入住普通病房、过渡监护病房还是ICU。（二）营养支持传统的“胰腺休息”理念（仅在腹痛缓解和胰腺酶正常后才启动口服喂养）已被“早期营养”理念取代。入院后24-72小时内启动营养支持可减少细菌移位，降低全身炎症反应，维持肠道完整性和肠道菌群组成。荟萃分析显示，与延迟（48小时后）肠内营养相比，早期肠内营养可降低感染发生率、器官衰竭风险和ICU住院时间，但早期管饲肠内营养相较于早期口服喂养的临床获益证据不足。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南推荐入院后24-72小时内启动肠内营养。对于非机械通气、意识清醒、无恶心呕吐且无严重肠梗阻或胃肠道腔梗阻迹象的患者，应立即尝试口服营养。若无法耐受或不适合口服喂养，可通过鼻胃管、鼻十二指肠管或鼻空肠管进行肠内营养，这些途径均安全且耐受性良好，常规首选鼻胃管；鼻空肠管特别适用于胃排空延迟或大量反流（如胃出口梗阻）的患者。应常规使用标准聚合物喂养制剂，高价的（半）要素制剂在喂养耐受性和感染预防方面无已证实的优势，其较高成本并不合理。推荐初始能量需求为15-20kcal/kg/d，蛋白质需求为1.2-1.5g/kg/d。仅在口服或肠内喂养不可行或不充分时，才考虑全肠外营养（TPN）。对于IAP为15-20mmHg的SAP患者，应通过鼻空肠管进行肠内营养，初始输注速率为20ml/h，并持续监测腹部情况；若发生ACS，应停止肠内营养并启动全肠外营养。（三）抗感染策略SAP患者可能因医院获得性感染（如胆管炎、肺炎、导管相关感染、菌血症）或后期胰腺坏死感染而导致病情急剧恶化。约10%-20%的AP患者会发生胰腺及胰周组织坏死，其中约三分之一的病例中坏死组织会被细菌或真菌侵袭，感染性胰腺坏死的死亡率高达20%-30%，是无菌性胰腺坏死的两倍。坏死组织感染通常发生在病程第2-4周，一般不是疾病早期病情恶化的原因。细菌感染中，60%-87%为单菌感染，10%-40%为多菌感染，且主要由革兰氏阴性厌氧菌引起。若在断层扫描中发现胰腺或胰周积液区域有气体影、患者临床状况恶化（如发热、菌血症、白细胞增多、降钙素升高、器官功能障碍）或血培养阳性，应怀疑感染性坏死。CT或EUS引导下的细针穿刺进行革兰氏染色和培养通常不必要，且可能因穿刺导致继发性感染。当怀疑感染性坏死时，推荐启动能充分渗透到胰腺坏死组织的广谱静脉抗生素治疗，符合该标准的抗生素包括碳青霉烯类、喹诺酮类、甲硝唑以及第三代或更高代头孢菌素。抗真菌治疗仅适用于确诊的真菌感染，这类感染通常发生在ICU住院时间长、接受抗生素治疗、有留置导管及使用全肠外营养的患者中。除日本指南外，目前多数指南不推荐对预测为SAP或无菌性坏死的患者常规使用预防性抗生素治疗。预防性抗生素治疗不能降低坏死组织感染风险，反而会增加抗生素多重耐药性和真菌二重感染的风险，最终恶化预后。但需注意，临床实践中对这些建议的依从性仍然较低，一项荷兰研究显示，大多数患者接受了抗生素治疗，且通常在疾病早期无明确感染证据时使用，此外，半数病例中根据胰腺培养结果显示经验性抗生素使用不当。选择性肠道去污在SAP中的应用数据较为缺乏，尽管早期研究提示可能存在一定获益，但部分研究表明其可能增加真菌感染风险，且在其他多种危重症中，肠道去污的获益也存在较大争议，从抗生素管理的角度来看，对所有SAP患者进行常规肠道去污是不合理的。为避免抗感染药物的滥用，降钙素检测被证实是一项有用的工具。一项RCT研究中，在入院时、第4天、第7天及之后每周检测降钙素，以1.0ng/ml为阈值指导抗生素治疗的启动、继续和停用，该方法减少了抗生素的使用概率和持续时间，且未增加感染率。四、急性胆源性胰腺炎（ABP）的管理（一）诊断与治疗大多数胆结石会自行排入十二指肠，需通过影像学检查确认是否存在肝内或肝外胆汁淤积。无创影像学检查（主要为超声，也可选择CT或MRI）通常为首选，以确定进一步的治疗方案；EUS也可作为首选检查，因其敏感性较高。对于诊断不明确的病例，MRCP或EUS可明确是否存在Vater壶腹或胆总管（CBD）结石梗阻，其中EUS在诊断胆总管结石或胆泥方面准确性更高。对于危重症患者，可能更倾向于选择有创EUS，因其无需转运患者，且对于气管插管患者无需MRI兼容设备。关于内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的适应症（单纯胆汁淤积vs胆管炎）和时机（紧急vs择期）存在争议。以往研究建议对胆总管结石患者在24小时内进行ERCP，但近期证据表明，ERCP仅适用于存在胆管炎或持续性胆总管结石的患者，且72小时的时间窗口可能已足够。因此，多项指南不建议常规紧急行ERCP，但部分国家指南仍推荐胆管炎患者在入院后24小时内、胆总管结石患者在症状出现后72小时内进行ERCP。目前尚无确凿证据支持括约肌切开术能降低胆道事件复发风险，且胆囊切除术（CCY）前使用胆道塑料支架（PS）的效果仍不明确，一项近期RCT显示，塑料支架组在胆道事件复发方面并无优势，且该研究未纳入SAP患者。综上，对于重症急性胆源性胰腺炎，越来越多的证据支持采用更个体化的方法来检测和清除嵌顿胆结石。图2重症急性胰腺炎治疗措施的时间规划本图展示了重症急性胰腺炎核心治疗措施的典型时间安排。最下方一行的措施仅适用于急性胆源性胰腺炎（ABP），其余所有治疗措施均适用于各病因的重症急性胰腺炎。对于急性胆源性胰腺炎，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的适应证主要限定于胆管炎及持续性胆总管结石（手术时机倾向于选择更长的时间间隔）。患者出院后的随访阶段，需评估是否出现慢性胰腺炎相关表现（如糖尿病、胰腺外分泌功能不全），以及胰周液体积聚（PFC）可能引发的梗阻性症状。年龄＞40岁的特发性急性胰腺炎患者，应在发病后最迟3个月内完成断层影像学检查，以排除胰腺癌可能。若需对胰周液体积聚进行引流治疗，应完善磁共振胰胆管成像（或增强计算机断层扫描）检查，明确是否存在胰腺导管离断综合征，并量化胰周液体积聚的消退情况，从而指导后续引流方案的制定（二）胆囊切除术时机胆囊切除术的适应症明确，但关于其手术时机仍存在争议。一方面，推迟胆囊切除术可能导致急性胆源性胰腺炎复发、胆囊炎或胆管炎，即使在患者接受括约肌切开术后也是如此；另一方面，人们担心围手术期并发症风险。对于轻度ABP，入院后24小时内或至少在同一次住院期间进行早期胆囊切除术被证实有益，但需注意，病情严重程度分级需在症状出现后48小时才能确定，而此时轻度ABP患者的胆囊切除术应已完成。对于中度ABP，一项RCT显示48小时内早期胆囊切除术更具优势，但一项针对中重度ABP的大型队列研究发现，早期胆囊切除术会增加发病率和死亡率，死亡预测因素包括ABP并发症、美国麻醉医师协会（ASA）分级较高及年龄较大。对于重症ABP，目前无证据支持早期手术，一项回顾性分析显示，在ABP发作6周后接受胆囊切除术的患者预后优于早期手术患者；另一项针对无胰周积液（PFC）的坏死性ABP的回顾性分析显示，胆囊切除术最佳时机为出院后8周内。由于缺乏针对重症ABP的设计良好的研究，将手术推迟至胰腺炎缓解（即无明显胰周积液证据）似乎是一种可行的方案。五、SAP并发症的管理SAP期间或发作后可能出现局部和血管并发症，通常需要内镜、经皮和/或血管造影介入治疗，极少数情况下需手术治疗，并发症主要通过增强CT确诊。（一）局部并发症急性胰周积液（APFC）和急性坏死性积液（ANC）通常在症状出现后早期（典型为7-10天）发生，而胰腺假性囊肿（PP）和包裹性坏死（WON）则多在后期（>3-4周）出现。局部并发症的介入治疗普遍采用“阶梯式方法”，基本原则是“延迟、引流、清创”，即尽可能避免早期干预，且干预方式应选择创伤最小的。急性胰周积液通常为自限性，无需引流；胰腺假性囊肿也常可自行消退（尤其是直径<60mm的囊肿），但成熟的胰腺假性囊肿若出现症状（如梗阻症状）或引发并发症（如胆汁淤积、感染、出血），则需要引流。增强CT或MRI有助于确认胰腺假性囊肿壁的成熟度、介入路径、周围血管结构及是否存在胰管离断综合征（DPDS），MRI的诊断效能优于CT，但成本更高，且SAP患者转运时间更长。EUS可作为一种有创替代方案，可在ICU床边进行。胰腺假性囊肿的引流首选内镜治疗，通常通过EUS引导经壁引流；若胰腺假性囊肿与主胰管（MPD）相通或存在明显主胰管狭窄，可考虑ERCP引导下主胰管经乳头支架置入，但一项回顾性研究显示，EUS引导引流后额外进行经乳头支架置入并无获益；若胰腺假性囊肿导致胆汁淤积，应将ERCP引导下胆道支架置入与EUS引导下胰腺假性囊肿引流相结合。若EUS引导引流不可行或不充分（如胰腺假性囊肿延伸至盆腔），可选择经皮途径（超声或CT引导）引流，手术治疗通常作为最后手段。近期研究表明，与经皮引流相比，EUS引导下胰周积液引流的临床成功率更高、发病率和死亡率更低（如再干预率更低、住院时间更短）、患者舒适度更高（无需体外引流管）且胰皮肤瘘形成风险更低。胰腺假性囊肿在内镜支架置入后通常4-6周可消退，若完全消退且无胰管离断综合征迹象，可内镜下取出支架，否则将lumen-apposing金属支架（LAMS）更换为塑料支架。对于急性坏死性积液，若患者临床稳定，可考虑不干预或延迟干预；若怀疑感染，需启动能渗透至胰腺的经验性抗感染治疗，并讨论干预方式（优先选择EUS引导，其次为经皮和手术）。包裹性坏死的引流适应症通常为感染性坏死，干预方式同样首选EUS引导，其次为经皮和手术，可根据情况选择分期按需清创或直接清创；对于大面积坏死，可考虑结合腔内和经皮（视频辅助腹膜后引流，VARD）的联合清创方式。图3急性坏死性胰腺炎的介入治疗流程。本图以临床决策流程图的形式，展示了急性坏死性胰腺炎的典型介入治疗措施。理想情况下，相关治疗决策应在多学科协作模式下制定。（二）血管并发症高达24%的SAP患者可能发生门静脉、脾静脉和/或肠系膜静脉血栓形成，尽管急性胰腺炎的有效治疗可能使血栓自行消退，但抗凝治疗的效果仍不明确，对于更广泛的血栓形成，可讨论抗凝治疗的可行性。慢性血栓可能导致侧支循环形成和（左侧）门静脉高压后遗症，若血栓引发严重并发症，需多学科讨论是否进行血管造影介入治疗。胰周血管假性动脉瘤发生率较低（但在坏死性AP中可达6.4%），可能导致危及生命的出血，主要治疗方法为血管造影弹簧圈栓塞。六、急性坏死性胰腺炎（ANP）的管理（一）治疗方案2009年内镜经胃坏死清创术的可行性得到证实后，胰腺及胰周坏死的介入治疗发生了显著变革。PANTER试验显示，与传统开放手术相比，先经皮引流再按需进行视频辅助腹膜后引流（VARD）和清创的外科阶梯式方法，可降低主要并发症发生率和死亡率（69%vs.40%）。受此结果启发，TENSION试验将这种微创外科方法与内镜阶梯式方法（包括EUS引导下腔内引流再按需进行内镜清创）进行了比较，结果显示两组主要并发症发生率和死亡率无显著差异，但内镜组的胰瘘发生率更低（5%vs.32%），住院时间更短（53天vs.69天）。该试验7年的长期随访结果（ExTENSION）进一步证实了这些结论，使得内镜阶梯式方法被多项指南列为感染性坏死性胰腺炎的标准介入治疗方案。后续研究进一步凸显了内镜方法在减少主要并发症、降低成本和改善生活质量方面的优势。尽管证据确凿，但在某些情况下仍需考虑手术治疗，如内镜或经皮介入治疗失败，以及ACS等紧急情况。对于无腔内介入路径的胰外坏死，可能需要大直径导管的（多部位）经腹引流，随后进行扩张和经腹坏死清创，内镜视野可辅助坏死清创操作。（二）干预时机通常建议等待感染性胰腺或胰周坏死形成包裹（即发展为包裹性坏死）后再进行干预，但如果患者出现多器官功能障碍且保守治疗失败，即使坏死组织未完全包裹，也可能需要干预。是否进行介入治疗的决策（尤其是在坏死组织未完全包裹时）需由包括消化内科医生、内镜医生、重症监护医生、外科医生和放射科医生在内的多学科团队共同制定。一般而言，介入治疗的适应症为感染性坏死或有症状的积液。POINTER试验比较了立即内镜引流（随后按需清创）与延迟引流（在坏死组织基本或完全包裹、患者临床恶化或无改善时进行），结果显示两组并发症发生率和死亡率无显著差异，但立即干预组的干预次数更多（4.4次vs.2.6次）。值得注意的是，延迟干预组中39%的患者尽管在随机分组时存在干预指征，但仅通过抗生素保守治疗即可痊愈，无需内镜干预。因此，对于临床稳定的患者，不推荐立即干预。DESTIN试验比较了内镜直接清创（EUS引导下LAMS引流联合同期清创）与内镜阶梯式方法（先置入LAMS，若72小时内无临床改善则进一步引流或清创），结果显示两组死亡率或疾病及手术相关不良事件发生率相当，但直接清创组的干预次数更少（四分位距0-1次vs.1-4次），因此对于病情稳定的ANP患者，直接清创是阶梯式方法的可行替代方案。（三）内镜引流技术内镜治疗技术已取得多项改进。传统的腔内引流方法为：在荧光镜引导下，通过EUS引导细针穿刺、导丝置入、扩张和/或电灼切开，置入至少两个双猪尾塑料支架。带有电灼装置的LAMS可直接进行EUS引导下穿刺和支架置入，简化并加速了引流过程。引流（可能还需扩张通往包裹性坏死的经壁通道）后，将内镜插入坏死组织内，使用多种工具进行坏死清创。图4胰周液体积聚的内镜透壁引流术。胰周液体积聚（PFC）可通过内镜引流，引流方式为采用双猪尾塑料支架或腔道贴合型金属支架（LAMS），建立胃腔与胰周液体积聚腔的通路。本示例展示的是双猪尾塑料支架经胃引流术的操作流程。A)采用纵向超声内镜（EUS）探头探查包裹性坏死灶（WON）。B)在超声内镜引导下，使用19G穿刺针穿刺包裹性坏死灶。C-D)穿刺操作的透视影像：首先经穿刺针向坏死灶内注入造影剂，确认透壁穿刺成功进入病灶（C）；随后将导丝经穿刺针置入坏死灶内（C）；再沿导丝将扩张球囊送入坏死灶，对透壁穿刺通道进行扩张（D）。本操作采用分级扩张法，先以小号球囊扩张至4mm，再换用大号球囊扩张至18mm。E-F)沿导丝将两枚双猪尾塑料支架通过扩张后的通道置入坏死灶内。G)新建立的透壁引流通道旁可见一枚腔道贴合型金属支架（标注为“*”），该支架用于引流另一处包裹性坏死灶，此病灶与上述塑料支架引流的坏死灶互不相通。该案例表明，对于广泛坏死型胰腺炎，有时需采用多部位内镜引流才能达到治疗目的。图5胰腺包裹性坏死灶的内镜透壁坏死组织清除术。坏死性胰腺炎继发的包裹性坏死灶（WON）可经胃或十二指肠途径实施内镜引流。在透壁引流通道建立稳妥后，可将内镜置入包裹性坏死灶内，并通过内镜工作通道向病灶内导入多种器械，以完成坏死组织清除操作。A)采用3枚双猪尾塑料支架对胰腺包裹性坏死灶实施经胃引流，使用扩张球囊对引流通道进行扩张，确保内镜能够顺利进入病灶内部。B)包裹性坏死灶内的坏死组织。C)采用圈套器（通常用于内镜息肉切除术的器械）清除坏死组织，亦可