肾脏内一科-入科教育（工作要求）

肾脏内一科——入科教育（工作要求）一、入科教育2.工作要求①科室工作流程（查房、值班、交接班、门急诊、会诊工作制度）（医技科室可更替为早交班、交接班、危急值上报、急诊工作制度）。每个指导老师指导不超过3个住培医师，每位住培医师所管床位不少于6张。住培学员、专硕研究生必须使用本人HIS账号登陆医院的HIS系统，进行病历书写及电子签名，作为住院医师完成科室住培内容的重要工作依据。早交班：每天8点准时到医生办公室参加早交班，听取前一天患者病情变化及处理情况，交接危重症及急诊患者的处置意见，查看管床患者的化验和检查结果。早查房：认真参加早查房，汇报患者异常检验检查结果，追踪患者未回检查结果（追踪是患者未做？还是结果未出？）；熟悉病人病情变化，根据上级医生查房意见及医嘱书写病程记录，特别要写清楚抗生素使用理由、糖皮质激素及抗免疫治疗方案，是否肾脏替代治疗的指针，重点关注异常结果的分析并正确及时调整治疗方案。危重疑难病人要重点、及时关注病情变化并做好病程记录及抢救记录。收治新病患：仔细、耐心询问病史，入院6小时内完成首次病程记录、组内三级医生讨论记录，24小时内完成大病历书写，创建入院各项告知书并完善患者签名，高拍患者的身份证、院外、院内重要检查资料如手术记录单、输血回执单、病理检查报告、动态二合一报告单等。一年级学员协助带教老师完成专科临床技能操作，二、三年级学员在带教老师督导下独立完成专科临床技能操作。如：导尿术、吸氧术、吸痰术、深静脉穿刺临时导管置入、肾活检、腹膜透析、血液透析、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等。办理出院：提前一天预办好出院记录，完善病案首页填写，注意不要漏项、错项，按主要诊断、次要诊断、并发症、其他疾病诊断的顺序填写诊断，带教老师审核出院记录及病案首页后提交；出院当天再次核对患者及家属的身份证是否高拍，未进入LIS系统检查报告（如动态二合一、胃肠镜、病理报告、PET-CT等）有无归档等，检查病程签字，核对所管出院患者危急值是否漏记，输血记录及输血后评价记录、手术或操作记录。晚查房：下午浏览所管患者当日抽血及检查结果，如有无肝功、肾功、电解质异常、血药浓度异常，CT有无肺部感染、胸腔积液等，下班前巡视病房，病情变化及时处理并向主管老师或值班老师汇报。值班制度：入科后根据住院总排班参加值班，不得无故缺班，私自调班、替班，负责处理周一至周五中午，晚18点至次日8:00，周六、周日全天科室所有患者病情变化，危急值处理、记录，书写交班记录。②医嘱开立及医疗文书书写规范（医技科室更改为日常报告书写规范）医疗文书书写规范入院记录、首次病程记录：一般项目：记录完整准确、客观、全面。不要遗漏项目。主诉：简明、扼要，反映本次就诊目的，归纳主要症状、体征。主诉不超过20个字。现病史：主要症状的起病时间、诱因、症状、具有鉴别诊断意义的阴性症状描述清晰，重要检查及诊治经过，注意询问是否有肾脏替代治疗（腹透、血透）、肾移植史、自体动静脉内瘘手术、深静脉穿刺置管、肾穿刺活检等病史，抗免疫治疗方案及疗程、治疗效果如何。院外或既往使用激素及免疫抑制剂使用情况及疗程。有无定期门诊复诊情况及服药情况，病程中一般情况。既往史、婚育史、个人史：各项目规范完成，要求完整无遗漏。体格检查：专科检查详细阳性体征完整、准确，重点心肺腹及四肢体格检查，注意观察有无慢性病病容，皮疹，贫血貌，关节畸形，双肾区叩击痛、眼睑及下肢水肿等重要体征。辅助检查：外院或本院重要的检验和检查结果，要求清晰有条理，列出医院和完成时间。诊断依据并进行疾病诊断：主要诊断、次要诊断完整规范，异常实验室及检查结果要作出判读及主要鉴别诊断。诊疗计划：制定具体、简明、合理、个性化的治疗方案，重点突出，能解决患者就医的主要问题和突出问题。日常病程记录：及时准确反映病情变化：包括病人主诉情况，生命征及体征变化（例如血压、血糖、贫血貌情况是否改善或加重，四肢浮肿否消退，24小时尿量、血尿、泡沫尿、尿路刺激征，自体动静脉内瘘的血管杂音及震颤，深静脉置管有无在位、出血等）。切记不要每天复制粘贴病程。诊治过程：有病情分析，重要辅助检查结果有记录及分析，重要医嘱更改记录要及时，理由充分（特别记录透析方案、抗免疫治疗方案及重要抗生素更改理由），上级医师查房应有病情分析，做到条理清楚、重点突出，主要治疗方案调整的依据，下一步诊疗计划实施。其他医疗记录：会诊单填写项目完整，明确写出会诊目的，需要他科协助解决的问题，会诊结果及时记录在病程中，有对应医嘱修改记录。及时完成班内危急值记录、输血记录、输血后评价记录。各种临床技能操作记录、肾穿刺活检记录、自体动脉内瘘手术记录、血液透析记录等及时完成，提醒上级医师及时签名修改。各项知情同意书、告知书签字填写准确，医患双方签字完整，时间正确。传染病、院内感染情况要准确及时上报医院院感系统，无漏报。出院记录：入院情况简洁明了，重点突出；诊疗经过有归纳，思路条理清晰，重要检查治疗结果；主要症状、体征、辅助检查、存在问题等记录清晰完整；出院诊断完整规范；出院医嘱要具体全面（包含生活指导，药物及非药物治疗，复诊时间等）；其他包括手术、操作、抢救记录及时、完整；交接班、转科等记录及时、符合病历文书书写规范及要求。③常见疾病诊疗规范（医技科室更改为常见疾病影像诊断）1、慢性肾小球肾炎一、概述及临床表现慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）简称慢性肾炎，以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为基本临床表现，其病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症，起病方式也各有不同，绝大多数慢性肾炎由不同病因的原发性肾小球疾病发展而来，仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致（直接迁延或临床痊愈若干年后再现）。慢性肾炎的病情迁延并呈缓慢进展，可有不同程度的肾功能损害，病变进展至晚期，肾脏体积缩小、肾皮质变薄，所有病理类型均可进展为程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化，部分病人最终将发展至终末期肾衰竭。慢性肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐匿。早期病人可无特殊症状，病人可有乏力、疲倦、腰部疼痛和食欲缺乏；水肿可有可无，一般不严重。血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损（肌酐清除率下降），这种情况可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现（如贫血、血压增高等），最后进入终末期肾衰竭。有的病人除上述慢性肾炎的一般表现外，血压（特别是舒张压）持续性中等以上程度升高，甚至出现恶性高血压，严重者可有眼底出血、渗出，甚至视盘水肿；另外，部分病人可因感染、劳累呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化；多数慢性肾炎病人肾功能呈慢性渐进性损害。二、诊断（一）诊断依据1.病史采集：病人出现蛋白尿、血尿、伴或不伴水肿及高血压病史达3个月以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病,在排除继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。2、体格检查：早期病人可有腰部疼痛，水肿可有可无，一般不严重，血压可正常或轻度升高，但有的病人其血压（尤其是舒张压）可有持续性中等以上程度升高，甚至出现恶性高血压，严重者可有眼底出血、渗出，甚至视盘水肿。1、辅助检查实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在1-3g/d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。尿相差显微镜尿红细胞形态检查和（或）尿红细胞容积分布曲线测定可判定血尿性质为肾小球源性血尿。B型超声波检查早期肾脏大小正常，晚期可出现双肾对称性缩小、皮质变薄。肾脏活体组织检查可表现为原发病的病理改变，对于指导治疗和评估预后具有重要价值。（二）鉴别诊断1．继发性肾小球疾病：如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等，依据相应的病史、临床表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。2.Alport综合征：常起病于青少年，常有家族史（多为X连锁显性遗传），病人可有眼（球形晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻至中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常。3．其他原发性肾小球疾病：①无症状性血尿和（或）蛋白尿：临床上轻型慢性肾炎应与无症状性血尿和（或）蛋白尿相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退；②感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。两者的潜伏期不同，血清C3的动态变化有助鉴别；此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资鉴别。4．原发性高血压：肾损害呈血压明显增高的慢性肾炎需与原发性高血压引起的继发性肾损害（即良性小动脉性肾硬化症）鉴别，后者先有较长期高血压病史，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微（微量至轻度蛋白尿<2.0g/24h，以中、小分子蛋白为主，可有轻度镜下血尿），常有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症和眼底改变。5．慢性肾盂肾炎和梗阻性肾病：慢性肾盂肾炎多有反复发作的泌尿系统感染史，并有影像学及肾功能异常，尿沉渣中常有白细胞，尿细菌学检查阳性可资鉴别。梗阻性肾病多有泌尿系统梗阻的病史，慢性者影像学常有多发性肾结石、肾盂扩张并积水、肾脏萎缩等征象。四、治疗方案及原则（一）药物治疗1.积极控制高血压和减少蛋白尿：力争把血压控制在理想水平（<130/80mmHg)；争取将蛋白尿减少至＜1g/d。可选用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪12.5-25mg/d。Ccr<30ml/min时，噻嗪类无效应改用祥利尿剂，一般不宜过多和长久使用。其他降压药如ACEI或ARB类药物、β受体阻断剂、α受体阻断剂及血管扩张药等亦可应用。如无禁忌证，应尽量首选具有减少蛋白尿及肾脏保护作用的降压药如ACEI和ARB类药物，通常要达到减少蛋白尿的目的，其应用剂量需高于常规的降压剂量。肾功能损害的病人应用ACEI或ARB要防止高血钾，血肌酐＞264μmol/L(3mg/dl）时务必在严密观察下谨慎使用，少数病人应用ACEI有持续性干咳的副作用，需严格监测血肌酐、血钾，防止严重副作用。血压控制欠佳时，可联合使用多种抗高血压药物将血压控制到靶目标值。肾病病人的血压应较一般病人控制更严格：蛋白尿≥1.0g/24h，血压应控制在125/75mmHg；如果蛋白尿≤1.0g/24h，血压应控制在130/80mmHg。2.糖皮质激素和细胞毒药物：一般不主张积极应用，但是如果病人肾功能正常或仅轻度受损，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），而且尿蛋白较多，无禁忌证者可试用，但无效者则应及时逐步撤去。（二）其它治疗1.饮食限制：①限制食物中盐的入量：慢性肾炎常有水、钠潴留引起的容量依赖性高血压，故高血压病人应限盐（<6g/d)；②限制食物中蛋白及磷的入量：肾功能不全病人应限制蛋白及磷的入量，根据肾功能的状况给予优质低蛋白饮食［0.6-1.0g/(kg·d)]，同时控制饮食中磷的摄入。在进食低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物的摄入以满足机体生理代谢所需要的热量，防止负氮平衡。在低蛋白饮食2周后可使用必需氨基酸或α﹣酮酸［0.1-0.2g/(kg·d)]。2.避免加重肾脏损害的因素：感染、劳累、妊娠及肾毒性药物（如氨基苷类抗生素、含马兜铃酸的中药如关木通、广防己等）均可能损伤肾脏，导致肾功能恶化，应予以避免。五、疗效或出院标准慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，最终进展至慢性肾衰竭。病变进展速度个体差异很大，主要取决于肾脏病理类型和严重程度、是否采取有效的延缓肾功能进展的措施、治疗是否恰当及是否避免各种危险因素等。慢性肾炎的治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的。在无明显水肿，无明显肉眼血尿，病人尿检显示蛋白尿已明显减少（＜1.0g/d），血压已达理想水平（<130/80mmHg)，且肾功能稳定的情况下可酌情办理出院。2、肾病综合征1、概述：临床上以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症为主要临床表现的一组综合征，好发于于各个年龄段，性别差异不明显，按照病因可分为原发和继发性，其中诊断必备的条件是大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量>3.5g/24h）和低白蛋白血症（血清白蛋白Alb<30g/L）。2、病因：1）继发性肾病综合征：狼疮肾、紫癜肾、乙型肝炎病毒相关性肾炎、糖尿病肾病、淀粉样变性、肿瘤相关性肾病（多发性骨髓瘤、肺癌、淋巴瘤、胃肠道肿瘤）、药物性（如非甾体类消炎药、中药引起的间质性肾炎）、遗传性疾病（如：Alport综合症）2）原发性肾病综合征：排外性诊断。建议诊断原发性肾病综合征前需要排除各类继发性因素。3、主要的临床表现：主要表现为蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症，可伴或不伴有肉眼血尿或镜下血尿、不同程度高血压、贫血、肾功能损害等。1）蛋白尿：主要表现为不同程度的肾病性蛋白尿，常常24小时尿蛋白定量＞3.5g，甚至每天高达数十克蛋白尿。部分病人可伴有镜下血尿或肉眼血尿。2）低蛋白血症：血清白蛋白明显下降，＜30g/L，严重者可＜10g/L。3）水肿：常表现为身体低垂部位的对称性、凹陷性水肿，多见于腰骶部和双下肢，严重者可出现浆膜腔积液，如胸腔积液及腹水等。水肿程度一般与低蛋白血症的程度相一致。4）高脂血症：临床上可见严重的血脂代谢紊乱，血浆总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇均有明显升高。4、按照微小病变型、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病等五个不同的病理类型，其临床表现各自如下：1）微小病变型（MCD）：流行病学特征是男性多于女性，常见于儿童和青少年，成人发病率随年龄增长有所下降，但老年人发病率有所升高。临床表现多数为典型的肾病综合征，罕见肉眼血尿，15%镜下血尿；无持续高血压及肾功能减退。治疗上90%对糖皮质激素敏感，可达临床完全缓解，但复发率高（60%），随病程迁移可转变为局灶节段肾小球硬化。激素依赖或激素抵抗者需要联合免疫抑制剂。2）系膜增生性肾小球肾炎：男性多于女性，好发于青少年，占原发性NS的30%。50%可有前驱感染，急性上呼吸道感染后1-3天急性起病，表现为肾炎综合征。非IgA肾病者50%表现为NS，70%伴有血尿。IgA者15%表现为NS，几乎均有血尿。对糖皮质激素及细胞毒药物治疗反应与病理改变轻重有关。随肾脏病变由轻到重，肾功不全、高血压发病逐渐增加。3）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：占原发性NS的20%-25%。好发于青少年男性，起病隐匿，部分由微小病变转变而来。主要表现为大量蛋白尿、肾病综合征，3/4的患者有肉眼血尿，确诊时常有高血压，易发生肾功能障碍。对糖皮质激素及细胞毒药物治疗疗效较差，平均缓解期为4个月。6-10年进入终末期肾脏病。4）膜性肾病（MN）：占20%，男性多于女性，好发于中老年。80%表现为NS，30%可伴镜下血尿，一般无肉眼血尿，常伴高凝状态，易发生血栓、栓塞。20%-30%患者可自发缓解，早期疗效相对较好，后期疗效较差，病程缓慢，5-10年后逐渐出现肾功能损害。5）系膜毛细血管型肾小球肾炎（膜增）：占10%-20%，男性多于女性，好发于青壮年。50-60%表现为NS，几乎都伴有血尿；高血压、肾损害、贫血出现早，病情多持续进展。50%-70%的患者补体C3持续低，是本病的重要提示。糖皮质激素及细胞毒药物治疗仅对部分儿童有效，成人疗效差。发病10年后50%进入慢性肾衰竭。5、并发症：临床主要有以下四个并发症，常常影响治疗效果或导致疾病复发。1）感染：由于大量蛋白质及补体丢失，易出现蛋白质代谢紊乱、营养不良、免疫功能紊乱，加上长期使用糖皮质激素治疗等导致机体抵抗力下降，可出现细菌、真菌、病毒性感染等。常见感染部位为呼吸道、泌尿道、消化道和皮肤等。是肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因。2）急性肾损伤：我国的发病率为2.1%－8.8%。主要人群为年轻人与老年人。由于肾病综合征造成肾间质水肿，静脉血栓形成，大量蛋白管型阻塞肾小管，以及有效血容量不足等共同因素作用下，肾血流量下降导致肾前性氮质血症，扩容和利尿后肾功能可得到恢复，少数可出现AKI。①肾脏病理：肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可正常，或部分细胞变性、坏死、肾小管腔内大量蛋白管型。②临床病理特点：微小病变型为主，膜性肾病次之。③多无诱因，少尿或无尿，扩容利尿无效。④诊断指标：临床以血肌酐、尿量等指标是诊断AKI各期的诊断依据。近年对于早期诊断标志物如血小板活化因子水解酶、尿IL-18，肾小管标志物等。3）血栓及栓塞：抗凝物质及纤溶酶原的丢失，血小板活化、血液浓缩、糖皮质激素长期使用等因素，均可导致机体高凝状态而诱发血栓形成，当血浆白蛋白＜20g/L时发生静脉血栓的风险明显增加，以肢体深静脉血栓（DVT）、肾静脉血栓（RVT）多见，以肾静脉血栓最常见，发生率10~40%，易发生在膜性肾病和狼疮性肾炎，常常影响是肾病综合征的疗效和预后。4）蛋白质代谢紊乱：低蛋白血症导致营养不良，小儿生长发育迟缓；大量非选择性蛋白尿丢失导致免疫球蛋白减少，引起集体免疫力低下，易感染；金属结合蛋白丢失引起微量元素（铁、铜、锌）缺乏；内分泌结合蛋白不足引起内分泌紊乱，如低T3综合征、继发性甲减等，疾病缓解后多可自行好转。药物结合蛋白减少导致药代动力学异常；高脂血症和血液粘稠状态可导致血栓、栓塞，心血管并发症，肾小球硬化，肾小管-间质病变的慢性进展。三、诊断（一）诊断依据：建立规范的临床逻辑思维，分4步：1）是否是肾病综合征？根据尿蛋白量和血浆白蛋白浓度，参考有无水肿及高脂血症。2）是否是原发肾病综合征？排除法，需排外继发性因素。3）是哪类肾小球疾病引起？有条件根据肾活检进行病理分型。4）判定有无并发症。1.病史采集：临床表现为肾病综合征，需具备大量蛋白尿、低蛋白血症，伴水肿、高脂血症。排外药物、感染、过敏性紫癜、肝炎、实体肿瘤、糖尿病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤等继发性因素后方可诊断。2.体格检查：一般情况，生命体征，有无贫血面容，有无满月脸、水牛背、皮肤紫纹等库欣综合征表现，心肺腹查体，关注有无浆膜腔积液及腹水征，眼睑及双下肢水肿，高血压等。3.辅助检查：①血生化、血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、ANCA、抗核抗体谱、肿瘤标志物、甲功、免疫球蛋白及补体，感染相关指标，凝血及纤溶系统等检查；②影像学检查③肾活检：明确肾脏组织病理分型、判断预后、指导治疗。（二）鉴别诊断1、过敏性紫癜肾炎：青少年多发，典型皮肤紫癜，关节痛、腹痛、黑便等。皮疹后1-4周出现血尿和或蛋白尿。2、系统性红斑狼疮：青少年和育龄期女性多见，多系统受累：发热、皮疹（面颊部蝶形红斑）、浆膜炎（心包积液、胸腔积液）、关节疼痛、血液系统（三系下降）、狼疮性肺炎、狼疮性脑病等。血液中检出多种自身免疫抗体。3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：主要表现为蛋白尿或肾病综合征、水肿、血尿，可伴血压升高、肾功能不全。以膜性肾病常见，其次系膜毛细血管性肾小球肾炎。诊断依据：①血清HBV抗原阳性；②肾小球肾炎，排外其他继发性肾炎；③肾活检病理切片中找到HBV抗原。4、糖尿病肾病：有长期糖尿病病史，糖尿病肾病的临床表现，多数病人合并有特征性眼底改变，当和糖尿病合并肾脏疾病鉴别困难时可行肾穿刺活检明确。5、骨髓瘤肾病：好发于中老年，有骨痛、血清免疫球蛋白增高、尿本周氏蛋白阳性，骨髓象提示：浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），伴有质的改变。6、淀粉样变型：好发于中老年人，是全身器官受累的一部分。①原发性淀粉样变性：主要累及心、肾、消化道（舌）、皮肤、神经。②继发性淀粉样变性：常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时提及常增大，呈肾病综合征表现。③肾淀粉样变性需肾活检确诊：刚果红染色淀粉样物质呈砖红色，偏光显微镜下呈绿色双折射光表现。四、治疗方案及原则。分一般治疗、对症治疗、抑制免疫与炎症反应、中医中药治疗及并发症防治。（一）、一般治疗：低盐饮食，钠盐摄入量<3g/d；建议优质蛋白饮食为主，正常量0.8-1.0g/（kg.d），富含必需氨基酸，避免植物蛋白摄入过多；以不饱和脂肪酸（植物油、鱼油）低脂饮食为主，同时保证热量充分：30~35kcal/kg.d。有严重水肿、低蛋白血症者需要卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，应及时起床活动以避免血栓形成。

（二）、对症治疗：1、利尿消肿：原则上不易过快过猛。临床上常用噻嗪类、保钾类利尿剂、袢利尿剂。其他包括渗透性利尿剂，可一过性提高血浆胶体渗透压，如：低右、706代血浆等，但需要注意小便量少于500ml/d时避免使用。另外可间断输注血浆、人体白蛋白以提高血浆胶体渗透压，输注后立即静脉使用呋塞米利尿效果好。2、减少蛋白尿：可有效延缓肾功能恶化。常用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），不依赖于降全身血压的降尿蛋白作用，可降低肾小球囊内压。3、高脂血症：加强饮食管理，避免高脂饮食。胆固醇升高为主时，可HMG-CoA还原酶抑制剂降脂治疗，如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、PSCK9抑制剂等，评估ASCVD风险。甘油三酯升高为主时，选用非诺贝特、氯贝丁脂、吉非贝齐。4、低蛋白血症和营养不良：摄入适量的优质蛋白质，以动物蛋白为主；保证足够的热量，35kal/kg/d。保持钠离子和水的平衡：水肿或高血压时须限制钠、水的摄入，一般摄入钠为1.2g/d。低胆固醇饮食，50~70g/d，＜总热能20%，摄入丰富的维生素和矿物质，适当补充白蛋白。（三）、主要治疗：糖皮质激素抗炎、抗免疫治疗。1、糖皮质激素治疗原则和方案：起始足量：泼尼松0.8~1mg/kg/d，口服8-12周；缓慢减药：每2~3周减原量的10%，20mg以下减量更慢；长期维持：泼尼松10~15mg/d，或以最小维持量维持半年至一年。2、激素敏感性判断：激素敏感型、激素依赖型、激素抵抗型。激素敏感型：用药8周内缓解；激素依赖型：激素减到一定程度即复发；激素抵抗型：激素治疗无效。3、细胞毒药物：用于激素依赖型和激素抵抗型，协同激素作用，一般不作首选或单独用药。常用种类：CTX、氧芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤等。以环磷酰胺为例：用法：①片剂2mg/kg.d，6-8克；②静推，200mg/次，QOD（orivgtt），总量6~8克，口服与静脉疗效相似。③CTX冲击疗法：静脉滴注>0.4g/次/月。4、环孢素：临床上常用于激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。用法及用量：3-5mg/kg/d×3月，以后缓慢减量，总疗程1年，并常与激素（pred30mg）同时使用。但要注意临测血药浓度。副作用：肝肾毒性、多毛等。5、吗替麦考酚酸脂（MMF)：抑制鸟嘌呤核苷酸经典合成途径。用量：1.5~2g/d，分1~2次口服，共3~6月，减量维持半年。副作用包括：①肾毒性：a.急性—ARF；b.慢性（肾间质纤维化）—CRF；②肝毒性；③高尿酸血症；④高血压；⑤其他：多毛症、齿龈增生、高血钾、低血镁等。（四）、中医中药治疗：雷公藤总苷：10-20mgtid口服，不超过3个月，注意药物不良反应。强调辨证施治；拮抗激素及细胞毒性药物副作用。（五）、并发症治疗1、感染：选用敏感、无肾毒性药物。有条件者应送检标本明确病原学，根据药敏结果选用抗生素。2、血栓、栓塞：对于膜性肾病合并血浆白蛋白<20g/L，或存在其他高凝风险时，应开始使用低分子肝素抗凝治疗，血浆白蛋白＜25g/L建议使用氯吡格雷或华法林预防性抗凝治疗。如已发生血栓、栓塞者，尽快给予溶栓治疗。3、急性肾衰竭：利尿；碱化尿液；必要时可血液透析；积极治疗原发疾病，如微小病变或膜性肾病。4、蛋白质及脂肪代谢紊乱：优先使用ACEI/ARB类药物减少尿蛋白；可选用中药黄芪制剂；降脂药（他汀类、贝特类）；选用他汀类降脂药物。五、疗效根据不同的病理类型治疗效果和预后不同；临床上存在大量蛋白尿、高血压、高血脂、严重高血压、肾功能损害者时预后较差，应积极治疗。反复感染、血栓、栓塞、血脂异常会影响治疗效果，同时也是疾病复发的诱因。3、慢性肾衰竭概述及临床表现1、概述：慢性肾衰竭发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。2、美国肾脏病基金会(NKF)将慢性肾脏病分为五期：CKD1期：肾损害，GFR正常或升高，GFR≥90ml/min/1.73m2CKD2期：肾损害，GFR轻度下降，GFR60～80ml/min/1.73m2CKD3期：GFR中度下降，GFR位于30～59ml/min/1.73m2；CKD4期：GFR中度下降，GFR位于15～29ml/min/1.73m2；CKD5期：肾衰竭，GFR＜15ml/min/1.73m2或透析3、临床表现：1）各系统症状①心血管疾病：心血管病变是肾衰患者最主要的死因，常见的心血管系统表现有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包病变、血管钙化和动脉粥样硬化等。当患者发生急性左心衰竭时可出现呼吸困难、不能平卧、咳粉红色泡沫样痰等症状。②呼吸系统症状：患者可出现气短、气促、呼吸深长、胸腔积液等。③神经、肌肉系统症状：早期可有乏力、失眠、头痛、注意力不集中、记忆力减退、抑郁等表现，晚期可出现手足抽搐、幻觉、谵妄、惊厥、昏迷等表现。④血液系统表现：肾性贫血、出血倾向等，轻者可见皮下或黏膜瘀点、瘀斑，严重者可发生胃肠道出血、脑出血等。⑤胃肠道症状：消化系统症状通常最早出现，主要表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、口腔有尿味等。⑥皮肤症状：出现皮肤瘙痒等。⑦内分泌功能紊乱：出现促红素生成不足、肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多等相关表现。⑧骨骼病变：出现肾性骨病，可表现为骨痛、肌无力，严重者可出现骨折、脊柱和骨盆变形等。2）代谢紊乱：蛋白质、糖类、脂肪、维生素的代谢紊乱。3）水、电解质和酸碱平衡失调①钠、水平衡失调：水钠潴留②钾的平衡失调：高钾或低钾血症③代谢性酸中毒：较常见④磷和钙的平衡：多为低钙高磷⑤镁代谢异常：高镁或低镁血症4）肾功能监测三、诊断（一）诊断依据1.病史采集：病程3个月以上+既往的原发或者继发慢性肾脏疾病史。2.体格检查：1）一般情况：观察生命体征及意识等情况。2）胸部检查：左心室肥大者可出现心浊音界增大；心力衰竭患者可出现心率增快，闻及心脏杂音和肺底湿啰音。肺部病变者可见胸膜炎、胸腔积液、肺间质纤维化、肺炎等相应体征。

3）腹部检查：腹部压痛、叩痛等消化系统异常。4）皮肤黏膜：观察患者有无面色灰暗、巩膜苍白、眼睑水肿等。还应注意观察患者无皮疹、出血点、口腔溃疡等。5）神经系统：注意力不集中、肢端感觉异常、深反射迟钝或消失等神经系统异常。6）四肢检查：有无骨痛、行走不便、自发性骨折等骨骼病变。3.辅助检查：1）实验室检查：①血常规：血红蛋白水平低于正常，提示贫血。白细胞及中性粒细胞高于正常值，提示存在感染。②血生化检查：可见血浆蛋白降低、血钙降低、血磷升高、高钾、低钠等异常表现。③尿常规检查：常有血尿、蛋白尿、管型尿、尿比重下降等。④肾功能检查：肾小球滤过率和内生肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐水平升高。2）影像学检查：①肾脏B超检查：能够了解肾脏体积大小及肾皮质厚度、肾实质厚度，对慢性肾衰竭有较高的诊断价值。慢性肾衰竭终末期患者，B超一般显示双肾萎缩，皮质变薄。②CT检查：发生出血的风险增加，可加做头部或腹部CT扫描；若患者出现明显的神经或精神状态改变，如神昏、抽搐等，需做头颅CT扫描。③MR